após um diagnóstico tardio do pé de Charcot, os médicos podem recorrer à cirurgia para salvar o membro, embora haja debates em torno do momento da cirurgia. Em uma revisão completa da literatura, este autor analisa o impacto da encenação de Eichenholtz sobre intervenções de tratamento e pesa os prós e contras de artrodese e procedimentos de exostectomia.

O objetivo final no tratamento de um pé Charcot é a manutenção de um pé estável, plantígrado, que pode ser facilmente empurrado, minimizando o risco de calo, ulceração, infecção e amputação. O padrão-ouro do tratamento permanece imobilização em um elenco de contato total (TCC).1-4 dado que o diagnóstico de um pé de Carcot é muitas vezes Atrasado, deformidades rígidas do pé se desenvolvem, aumentando o risco de amputação da extremidade inferior maior em 15-40 vezes e fazendo com que cirurgiões podiátricos para considerar a intervenção cirúrgica para salvar membros.5-19

O momento adequado da intervenção cirúrgica, especificamente o estágio eichenholtz ideal em que a intervenção cirúrgica ocorre, permanece controverso. A cirurgia durante a fase aguda da Charcot tem sido historicamente uma contra-indicação relativa. Há uma escassez de Literatura em relação à intervenção cirúrgica para o estágio 0 Charcot.7, 20 é melhor tratar pacientes diagnosticados no estágio 0 com imobilização por gesso, com ou sem restrições de pesagem. A maioria da literatura que envolve o tratamento cirúrgico de Charcot agudo envolve resultados de procedimentos realizados na fase 1, Quando alguma forma de colapso ósseo já ocorreu.3, 14, 21-23

a preocupação com a cirurgia num pé Charcot agudo reside nas potenciais complicações (complicações na cicatrização de feridas e infecção) que podem ocorrer ao operar num membro edematoso.2,4,7,10,14,21,24-26 a principal preocupação, no entanto, é com a qualidade do osso. Uma vez que o osso está a ser submetido a um processo patogénico de reabsorção osteoclástica e fragmentação, existe preocupação quanto à sua capacidade de manter uma fixação óptima. Isso pode levar a complicações como falha de hardware, pseudartrose, União retardada ou não-União.4,7,21,25

O Que estudos dizem sobre os resultados cirúrgicos de Shibata e colegas relataram em quatro pacientes que tiveram artrodese no tornozelo devido à Carcagem aguda do tornozelo secundária à lepra.20 utilizavam pregos intramedulares, fios Kirschner e grampos para fixação devido à má qualidade do osso. A Idade Média dos doentes foi de 48 anos e o tempo médio de seguimento foi de 61 meses. Ocorreu artrodese completa em todos os doentes com uma média de seis meses. Dois doentes desenvolveram uma úlcera transitória. Os autores sentiram que se a lavagem do peso do plantígrado fosse possível nos estágios iniciais, o bracing ou a imobilização era tudo o que era necessário para o tratamento. Os autores sentiram infecção repetida e ulcerações profundas do tornozelo ou pé dianteiro são as únicas indicações para intervenção cirúrgica.20

Myerson e colegas de trabalho notificados em nove doentes com pé Charcot Estágio 1 que tiveram intervenção cirúrgica.A duração média da imobilização pós-operatória foi de cinco meses, com as oito a 10 semanas iniciais de não-amarração de peso seguidas de amarração de peso conforme tolerado. Oito (88, 9 por cento) doentes tinham um pé plantígrado estável aos 28 meses pós-operatórios. Os autores não relataram complicações. Os autores só realizaram cirurgia em pacientes com deformidade grave, instável e redutível. Os autores sentiram que a cirurgia é contra-indicada se as radiografias revelaram reabsorção óssea ou fragmentação devido à preocupação com a falta de estoque ósseo adequado para a compra segura de fixação interna.Armstrong e colegas relataram 14 doentes com Charcot agudo que tiveram intervenção cirúrgica (nove exostectomias, cinco procedimentos de artrodese).A cirurgia só ocorreu após os doentes atingirem a fase 3 e apenas se tiverem uma deformidade que tenha potencial para resultar em ulceração. Os pacientes que tiveram um procedimento de artrodese tiveram períodos significativamente mais longos de imobilização cast pós-operatória e retorno à calça em comparação com os pacientes que tiveram uma exostectomia ou tiveram um diagnóstico precoce e gestão conservadora. A única complicação relatada pelos autores foi um paciente que desenvolveu pseudartrose do tornozelo após uma tentativa de artrodese. Este paciente posteriormente teve um tratamento conservador com uma ortose tornozelo-pé.Simon and colleagues wrote the article most cited for advocating early surgical intervention in the management of acute Charcot.21 quatorze pacientes com diabetes e Estágio 1 Charcot eleito para intervenção cirúrgica precoce por várias razões. Estas razões incluíram uma ou mais das seguintes: preocupação com potenciais complicações se uma deformação do pé se desenvolveu; a necessidade de um transplante renal e o efeito disso na fundição; e as dificuldades funcionais e ocupacionais associadas à imobilização prolongada com tratamento conservador. Os autores do estudo realizaram uma artrodese para todos os doentes e instruíram-nos a permanecerem não Pesantes até que fosse visível evidência radiográfica de consolidação. Em seguida, os pacientes transitaram para assistidos pesares em uma perna curta por uma média de 10 ± 3,3 semanas, que foi seguido por uma engrenagem sem assistência em uma perna curta por uma média de 15 ± 8,8 semanas. O tempo de seguimento foi de 41 meses. O tempo médio para voltar à engrenagem normal do sapato foi de 27 ± 14,4 semanas. Os autores do estudo não relataram complicações.apesar da preocupação com o tempo prolongado de imobilização associado à gestão conservadora do Charcot agudo ser uma das razões para a Eleição da intervenção cirúrgica, o tempo médio de retorno ao trem de sapato após a intervenção cirúrgica no estudo foi de 27 semanas.Isto não é significativamente diferente das 26 semanas que Armstrong e colegas relataram para o tratamento conservador de Charcot aguda.13 só se deve realizar cirurgia no estágio 0 e Estágio 1 Charcot se houver infecção, preocupação com a ruptura da pele, deslocamento grave ou instabilidade, ou se o tratamento conservador não conseguiu obter um pé estável, plantígrado.2-4,7,9,10,14,25uando para realizar artrodese para Charcot eichenholtz Estágio 2 é supostamente o estágio ideal para redução aberta e fixação interna, ou artrodese como qualquer deformidade atual é muitas vezes ainda redutível.16 a tendência atual é o realinhamento da artrodese utilizando o conceito de “superconstruto”, como Sammarco descreveu.27 Os quatro princípios de uma “superconstruct” são: 1) ressecção óssea para correção de deformidade e redução da tensão sobre os tecidos moles do envelope; 2) artrodese estendendo as articulações afetadas; 3) utilização de hardware considerado o mais forte que os tecidos moles permitir; e 4) uso deste hardware em um romance posição que maximiza o funcionamento mecânico.As indicações para artrodese utilizando uma “superconstrução” são um pé grosseiramente instável, ulceração recorrente, tratamento conservador falhado ou falha prévia do tratamento cirúrgico consistindo numa exostectomia. Early e Hansen relataram reconstrução cirúrgica em 10 doentes com Charcot médio e ulceração recorrente.28 o tempo de seguimento foi de 28 meses. As complicações principais incluíram osteomielite necessitando de amputação abaixo do joelho (BKA) (dois doentes) e morte no período pós-operatório imediato secundário ao enfarte do miocárdio.Os restantes sete doentes curaram com complicações menores que ocorreram em quatro doentes (deiscência da ferida em três doentes e falha de hardware sem perda de correcção).1,28

As desvantagens principais associados com o realinhamento artrodese são os mais tempos operatórios; o maior potencial de hardware relacionados com complicações; o maior potencial de atraso sindicatos, organizações não-sindicatos e pseudartrose; infecção; e prolongada restrições weightbearing. As complicações mais frequentemente notificadas são falência ou migração do hardware, não-União, infecção, deiscência da ferida, osteomielite e ulceração recorrente. Os investigadores também relataram complicações graves consistindo em fracturas e deformidades contínuas, osteonecrose, trombose venosa profunda e amputação da extremidade inferior major.27,29-34

O que você deve saber sobre o procedimento de Exostectomia
Uma vez que os pacientes tenham atingido a Fase 3 Charcot, redução aberta e fixação interna ou artrodese pode ser mais difícil devido à quantidade de osso que pode ser necessário ressecar para permitir a correção de deformidade. Os autores recomendaram exostectomia / ostectomia para esta fase, pois estes procedimentos requerem dissecção mínima e resultam na remoção das proeminências ósseas que podem causar ulceração.13,16

pode-se realizar este procedimento utilizando uma abordagem direta ou indireta. Numa abordagem directa, a ressecção óssea ocorre directamente através da ulceração. Uma abordagem indireta envolve fazer uma incisão no aspecto medial ou lateral do pé acima e adjacente ao local da ulceração. Então se usaria um osteótomo ou Serra sagital para ressecar a proeminência óssea. As vantagens de uma abordagem indireta São evitar uma incisão plantar e reduzir o risco de contaminação, já que os cirurgiões não ressecam o osso diretamente através da ulceração.As complicações relatadas após a exostectomia são: cicatrização tardia, uma ferida não cicatrizante, instabilidade e necessidade de conversão para uma artrodese, infecção da pele/tecidos moles, osteomielite e amputação.35-40

a dificuldade com a exostectomia reside em garantir que se resseca uma quantidade adequada de osso para minimizar o potencial de ulceração recorrente, evitando a ressecção excessiva, que poderia potencialmente desestabilizar o pé.36,37 actualmente não existe um protocolo amplamente aceite para quantificar a quantidade de osso a ressecar. Wieman e colegas descrevem um método no qual se realiza a ressecção óssea de forma a “recriar” o arco do pé.34 Eles enfatizam um curvilíneo abordagem ósseo ressecção, estendendo-se do aspecto inferior do primeiro metatarso para o aspecto inferior do calcâneo e cerca de um terço superiormente para o arco do pé.Wieman e colegas relataram os resultados desta técnica em 40 doentes (54 úlceras diabéticas do pé médio).A idade média do doente foi de 60 anos, a duração média das úlceras foi de 212 dias e o tempo médio de seguimento foi de 38 meses. Os cirurgiões usaram uma abordagem indirecta em todos os casos. As complicações menores consistiram em deiscência da ferida (um doente) e ulceração recorrente (dois doentes). Um total de 29 amputações ocorreram secundárias à infecção combinada e à doença vascular periférica. As 25 ulcerações restantes demoraram 129 dias a sarar.Brodsky e Rouse notificaram 12 doentes (oito ulcerações mediais plantar e quatro ulcerações laterais plantar) que fizeram uma exostectomia com uma abordagem indirecta.A Idade Média dos doentes foi de 56 anos e o tempo de seguimento foi de 25 meses. Nove (75 por cento) pacientes foram para a cura bem sucedida de suas ulcerações. As complicações consistiram em drenagem serosa (quatro), atraso na cicatrização (três) e uma ferida recorrente. Dois pacientes morreram de complicações não relacionadas com o pé. Um paciente com uma ferida recorrente necessitou de uma amputação de Sime, que os autores sentiram ser devido à natureza tênue da pele plantar secundária aos quatro procedimentos anteriores realizados, incluindo um enxerto de pele de espessura dividida ao pé plantar.

Myerson e colegas reportaram em 12 doentes que fizeram uma exostectomia.Oito dos doentes permaneceram com um pé estável sem ulceração aos 32 meses pós-operatórios. As complicações relatadas foram três conversões para artrodese (duas secundárias à instabilidade) e uma amputação secundária à infecção aos três meses pós-operatórios.Catanzariti e colegas relataram em 20 doentes (27 ulcerações de pé médio) que fizeram uma ostectomia.38 cirurgiões usaram uma aproximação direta para 21 ulcerações (13 mediais, oito laterais) e uma aproximação indireta para seis ulcerações (cinco mediais, um lateral). Doze (60%) doentes tiveram sucesso na cicatrização das suas úlceras. As complicações consistiram em uma instabilidade no pé Médio, Um Charcot no tornozelo/pé, uma ulceração recorrente requerendo cobertura da artéria plantar medial, uma infecção nos tecidos moles, osteomielite em dois pacientes, uma ferida sem cicatrização e uma BKA. Complicações ocorreram mais frequentemente com ulcerações laterais plantar. A única complicação que ocorreu com uma ulceração medial plantar foi a única BKA.Laurinavicieno e colegas de trabalho também encontraram uma maior incidência de complicações relacionadas com ulcerações laterais planas do meio-pé após uma exostectomia.No seu estudo de 20 doentes com 27 ulcerações (18 mediais e nove laterais) com um tempo médio de seguimento de 22 meses, 17 ulcerações mediais completaram a cicatrização em comparação com três ulcerações laterais.Rosenblum e colegas de trabalho notificaram 31 doentes (32 ulcerações) que fizeram uma exostectomia.A Idade Média dos doentes foi de 51 anos. A duração média da ulceração foi de 13 meses. A profundidade de ulceração variou de superficial a profunda, mas não sondando até o osso e sondando até o osso. Cirurgiões elipsaram ulcerações < 3 cm de diâmetro e realizaram o fecho primário. Cirurgiões elipsaram ulcerações > 3 cm de diâmetro e fecharam-nas com uma aba fasciocutânea local sobre uma aba muscular flexor do digitorum brevis. O tempo de seguimento foi de 21 meses. Vinte e um ulcerações permaneceram curadas. Onze ulcerações tiveram posterior deiscência e recorrência da ferida, que os autores atribuíram a ressecção óssea inadequada.

O Que discutir com o paciente sobre a cirurgia de Charcot quando se trata da consideração da intervenção cirúrgica em um paciente com pé Charcot, deve haver uma discussão franca sobre as potenciais complicações. Deve-se discutir os seguintes pontos com cada paciente.

• o potencial para infecções pós-operatórias e complicações na pele, tecidos moles e cicatrização óssea é elevado.as tentativas de recuperação e reconstrução dos Membros terão um compromisso mínimo do paciente de 12 meses de recuperação pós-operatória, o que incluirá uma parte significativa do Tempo em que as restrições de pesagem estarão no lugar.r• * futura intervenção cirúrgica pode ser necessária e o potencial para amputação da extremidade inferior principal continua a existir.se o paciente não desejar tentativas de recuperação dos membros, amputação parcial do pé para erradicar a área de deformidade é uma opção. Isso exigiria um mínimo de seis a 12 semanas de alguma forma de restrição de peso. Após a intervenção cirúrgica, deve haver uma estrita adesão a uma rotina ao longo da vida dedicada à higiene das extremidades inferiores, cuidados com os pés e o uso de ortóticos adequados, Calçados e bracing. Uma BKA primária também é uma opção.o médico assistente deve envolver a família do paciente e a rede de suporte nestas discussões para que eles estejam cientes do que o tratamento implica. Deve-se também discutir a acessibilidade da casa do paciente para o uso de uma cadeira de rodas, andarilho, muletas, etc. O paciente precisa de usar escadas? Todas as áreas onde o paciente deve ir são acessíveis? Uma consulta para a fisioterapia pode ser benéfica em ter pacientes treinados no uso adequado de dispositivos de assistência ambulação para manter suas restrições de peso com segurança.

também considere a necessidade de um curto período de hospitalização pós-operatória para garantir a segurança do paciente, minimizar as complicações na fase aguda de recuperação pós-operatória e reforçar as maneiras adequadas para os pacientes para manter com segurança suas restrições de peso. Deve-se também educar o paciente e a família sobre como eles devem manter-se após a alta para o lar, e ajudar na discussão do uso de profilaxia antitrombótica quando necessário nestes pacientes.Schade é membro do American College of Foot and Ankle Surgeons e do American College of Foot and Ankle Orthopedia and Medicine.as opiniões expressas são as do autor e não refletem a política oficial do Departamento do exército, do Departamento de defesa ou do governo dos EUA.1. Pinzur MS, Shields N, Trepman E, Dawson P, Evans A. Padrões atuais de prática no tratamento do pé Charcot. Pé No Tornozelo Int. 2000;21(11):916-20.2. Pinzur M. cirúrgico versus tratamento acomodatício da artropatia Charcot do pé médio. Pé No Tornozelo Int. 2004;25(8):545-9.3. Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck M. devemos considerar a reconstrução cirúrgica primária na artropatia charcot dos pés? Clin Orthop Relat Res. 2010;468(4):1002-11.4. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, Boulton AJ, Edmonds M, Van GH, Hartemann Um, Jogo de F, Jeffcoate W, Jirkovska Um, Judas E, Morbach S, Morrison WB, Pinzur M, Pitocco D, Sanders L, Wukich DK, Uccioli L. O pé de Charcot em diabetes. Cuidados Com A Diabetes. 2011;34(9):2123-9.5. Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, Habershaw GM. Doença de Charcot em doentes diabéticos. O diagnóstico correto pode prevenir a deformidade progressiva. Pós-Graduação. 1991;89(4):163-9.6. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. The Charcot foot in diabetes: six key points. Sou Médico Da Família. 1998;57(11):2705-10.7. Sinacore DR, Withrington NC. Reconhecimento e gestão de artropatias neuropáticas agudas (Charcot) do pé e do tornozelo. Orthop Sports Phys Ther. 1999;29(12):736-46.8. Sommer TC, Lee TH. Charcot foot: the diagnostic dilemma. Sou Médico Da Família. 2001; 64(9):1591-8.9. Yu GV, Hudson JR. Evaluation and treatment of stage 0 Charcot’s neuroarthropathy of the foot and ankle. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(4):210-20.10. Lee L, Blume PA, Sumpio B. Charcot joint disease in diabetes mellitus. Ann Vasc Surg. 2003; 17 (5):571-80.11. Chantelau E. Os perigos da procrastinação: efeitos da detecção precoce vs. retardada e tratamento da fractura incipiente de Charcot. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12.12. Schoots IG, Slim FJ, Busch-Westbroek TE, Maas M. Neuro-osteoartropathy of the foot-radiologist: friend or foe? Semin Musculosqueleto Radiol. 2010;14(3):365-76.13. DG Armstrong, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. A história natural da artropatia aguda de Charcot numa clínica especializada em pés diabéticos. Diabet Med. 1997;14(5):357-63.14. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Charcot artropatia do pé diabético. Conceitos actuais e análise de 36 casos. Scand J Surg. 2002; 91 (2):195-201.15. Foltz KD, Fallat LM, Schwartz S. utilidade de uma breve bateria de avaliação para detecção precoce da deformidade do pé Charcot em pacientes com diabetes. J Foot Ankle Surg. 2004; 43(2):87-92.16. Sella EJ, Barrette C. encenação da neuroartropatia Charcot ao longo da coluna medial do pé no paciente diabético. J Foot Ankle Surgal 1999; 38(1):34-40.17. Shah MK, Hugghins SY. Charcot’s joint: um diagnóstico ignorado. J La State Med Soc. 2002; 154(5):246-50; discussão 250.18. WUKICH DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong DG. The consequences of complacency: managing the effects of unrecognized Charcot feet. Diabet Med. 2011;28(2):195-8.19. Jovem MJ, Marshall A, Adams JE, Selby PL, Boulton AJ. Osteopenia, disfunção neurológica e desenvolvimento de neuroartropatia Charcot. Cuidados Com A Diabetes. 1995;18(1):34-8.

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