o recente aumento do interesse no diagnóstico e gestão da doença pericárdica tem inovações paralelas na ecocardiografia, tomografia computadorizada Cardíaca e imagiologia por ressonância magnética cardíaca (CMR).1,2 no entanto, na era atual em que os cuidados de saúde eficientes e rentáveis são adequadamente enfatizados, uma questão integral é, “que paciente com suspeita ou doença pericárdica conhecida precisa de um CMR após uma avaliação clínica e ecocardiográfica abrangente?”Em geral, mais testes são realizados se um diagnóstico permanece incerto ou se testes adicionais são necessários para dirigir o tratamento do paciente. Com doenças CMR e pericárdicas, estas categorias gerais podem ser destiladas para dois cenários específicos. Primeiro, a fisiologia constritiva ainda é suspeita, mas ainda não confirmada, depois de um ecocardiograma? Em segundo lugar, poderá a inflamação pericárdica estar a contribuir para os sintomas de um doente e, assim, justificar a iniciação ou intensificação da terapêutica anti-inflamatória?como é que a CMR contribui para a avaliação da fisiologia constritiva?
para abordar a primeira questão, um Ecocardiograma com um respirómetro é o teste de diagnóstico inicial. Devido à amarração pericárdica, a pericardite constritiva é caracterizada por câmaras cardíacas não conformes, variação respiratória proeminente no fluxo cardíaco e enchimento diastólico precoce acentuado. Características ecocardiográficas desta patofisiologia incluem um salto septal diastólico, deslocamento ventricular ventricular respirophásico, uma veia cava inferior plethorica( IVC), variação respiratória significativa em mitral (25%) e influxo tricúspido (40%), uma velocidade septal preservada ou aumentada( ≥ 0.8 cm/ s), e velocidade de reversão end-diastólica da veia hepática expiratória / fluxo diastólico para a frente ≥ 0, 8. A combinação de mudança septal ventricular respirophásica com qualquer uma das duas últimas características parece sensível e específica quando “constrição cirurgicamente confirmada” é usado como o padrão-ouro.Além disso,a estirpe longitudinal global global global pode ser preservada em pericardite constritiva,4, 5 mas a estirpe longitudinal pode ser regionalmente diminuída nas paredes livres do ventrículo esquerdo e do ventrículo direito, presumivelmente devido a uma deformação deficiente destes segmentos relacionados com a amarração.6
num doente com sintomas proeminentes de insuficiência cardíaca, mudança septal ventricular respirophásica, aumento da velocidade septal e’, diminuição da estirpe longitudinal global anterolateral e uma CIV dilatada, o diagnóstico de pericardite constritiva é seguro. Após ecocardiografia, no entanto, muitos pacientes terão características tanto a favor como contra o diagnóstico de pericardite constritiva, especialmente em pacientes com doença cardíaca radiação. Para estes pacientes, a CMR pode ser útil. Com CMR, outras evidências de dependência interventricular são possíveis com imagens cine em tempo real do movimento septal durante a respiração.7 CMR também fornece informações anatômicas adicionais que suportam pericardite constritiva, incluindo aumento da espessura pericárdica, deformidade cônica do ventrículo direito e deformidade tubular do ventrículo esquerdo. Em um estudo recente, 8 a relação hierárquica entre várias variáveis CMR foi avaliada (Figura 1), novamente usando “constrição cirurgicamente confirmada” como padrão de referência. A excursão septal interventricular relativa com respiração proporcionou a melhor discriminação. Quando o excursion septal foi combinado com aumento da espessura pericárdica, utilizando doentes com doença pericárdica mas sem constrição e doentes sem doença pericárdica como controlos, a sensibilidade foi de 100% e a especificidade de 90%. Portanto, se o diagnóstico de pericardite constritiva é incerto, a CMR pode fornecer informações corroborantes importantes.
Figura 1: achados CMR em pericardite constritiva
em distinção com a avaliação hemodinâmica, onde a ecocardiografia e a CMR são complementares, a ecocardiografia fornece pouca visão sobre a inflamação pericárdica, exceto para efusão pericárdica e aumento do brilho pericárdico. Inversamente, a CMR pode avaliar a caracterização do tecido e informar tanto a acuidade quanto a intensidade da inflamação pericárdica. As avaliações atuais para a inflamação pericárdica com CMR incluem inversão-recuperação rápida de curto-tau ponderada por edema (T2 STIR) e hiperenhancement retardado pericárdico (DHE) após a administração de gadolínio. O aumento do sinal pericárdico nas sequências de STIR T2 é consistente com o edema9 pericárdico e geralmente indica inflamação aguda. Ao contrário do DHE do miocárdio que indica fibrose, o correlato histológico do DHE pericárdico é a neovascularização e a proliferação de fibroblastos10. Esta pericardite organizadora representa a inflamação em curso, enquanto que um doente com pericardite constritiva e sem sinal de DHE é mais provável ter fibrose e vascularidade diminuída. Portanto, um paciente com aumento pericárdico t2stir e dhe sinal é provavelmente inflamado agudamente, e um paciente sem aumento T2STIR, mas com aumento DHE é provável em um estágio sub-agudo da doença ou resolução em terapia anti-inflamatória. Um doente com pericardite constritiva que não tenha aumentado o T2STIR nem o DHE é provável numa fase crónica ou”queimada” da doença (Figura 2). Finalmente, em um paciente com dor recorrente no peito onde a pericardite está no diferencial, a ausência de DHE pericárdico suporta a busca de outros diagnósticos.
Figura 2: CMR Preparo de Inflamação Pericárdica
em um paciente com pericardite “queimada” (e E F), não há nem aumento de dhe pericárdica nem sinal de agitação T2. Estas imagens (E E F) são do paciente com pericardite constritiva mostrada na Figura 1.como pode a inflamação pericárdica no tratamento-guia CMR?
em contraste com o uso da CMR como adjuvante para avaliar a fisiologia constritiva ou para diagnosticar pericardite, o papel da CMR para orientar a terapêutica anti-inflamatória em doentes com inflamação pericárdica está menos bem estabelecido. Em doentes com pericardite constritiva, o DHE pericárdico identifica doentes susceptíveis de responder a terapêutica anti-inflamatória11, uma entidade referida como pericardite constritiva transitória ou reversível. Mais recentemente, num estudo retrospectivo de doentes com pericardite recorrente, a terapêutica guiada pela CMR reduziu o uso de glucocorticóides e o número de recurrences12. Ainda assim, embora estes resultados sejam encorajadores, são necessárias mais pesquisas, incluindo ensaios clínicos, para definir como os resultados da CMR podem orientar melhor os regimes anti-inflamatórios e a duração do tratamento para doentes com inflamação pericárdica.Klein AL, Abbara S, Agler da, et al. American Society of Ecocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endossed by the society for cardiovascular magnetic resonance and society of cardiovascular computed tomography. J Am Soc Ecocardiogr. 2013;26:965-1012.Cosyns B, Plein S, Nihoyanopoulos P, et al. European Association of Cardiovascular Imaging position paper: Multimodality imaging in pericardial disease. Imagem De Cardiovasc Eur Heart J. 2015;16:12-31. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al. Diagnóstico ecocardiográfico de pericardite constritiva: Critérios clínicos Mayo. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:52634.Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, et al. Padrões díspares da mecânica Ventricular esquerda diferenciam a pericardite constritiva da cardiomiopatia restritiva. J Am Coll Cardiol Img. 2008;1:2938.Amaki m, Savino J, Ain DL, et al. Concordância diagnóstica da ecocardiografia e rastreio cardíaco por ressonância magnética para diferenciar pericardite constritiva de cardiomiopatia restritiva. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:819-827. Kusunose K, Dahiya a, Popovic ZB, et al. Mecânica Biventricular em pericardite constritiva comparação com cardiomiopatia restritiva e impacto de Pericardiectomia. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:399406.Francone m, Dymarkowski S, Kalantzi M, et al. Avaliação do acoplamento ventricular com IRM em tempo real e seu valor para diferenciar a pericardite constritiva da cardiomiopatia restritiva. EUR Radiol. 2005;16:944951.Bolen MA, Rajiah P, Kusunose K, et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2015;31:859-866.Young PM, Glockner JF, Williamson EE, et al. Resultados de tomografia em 76 casos consecutivos de doença pericárdica com TAC e correlação patológica. Int J Cardiovasc Imaging. 2012;28:10991109.Zurick AO, Bolen MA, Kwon DH, Tan CD, et al. Pericardial Delayed Hyperenhancement With CMR Imaging in Patients With ConstrictivePericarditis Underwearing Surgical Pericardiectomy. J Am Coll Cardiol Img. 2011;4:11801191. Feng D, Glockner J, Kim K, et al. Imagiologia por ressonância magnética cardíaca o aumento tardio do gadolínio pericárdico pericárdico e os marcadores inflamatórios elevados podem prever a reversibilidade da pericardite constritiva após a terapêutica médica anti-inflamatória: um estudo piloto. Circulacao. 2011;124:18307.Alraies MC, AlJaroudi W, Yarmohammadi H, et al. 2015. Utilidade do tratamento por Ressonância Magnética cardíaco em doentes com pericardite recorrente. Am J Cardiol; 2015; 115:542-547.
tópicos clínicos: insuficiência cardíaca e cardiomiopatias, Imagiologia não invasiva, doença pericárdica, insuficiência cardíaca aguda, Ecocardiografia / Ecografia, imagiologia por Ressonância Magnética
palavras-chave: A Dor no peito, Citrus sinensis, Constrição, Testes de Diagnóstico, de Rotina, Ecocardiografia, Edema, Fibroblastos, Gadolínio, Insuficiência Cardíaca, o Coração Ventrículos, Hemodinâmica, Veias Hepáticas, Inflamação, Ressonância Magnética, Miocárdio, Derrame Pericárdico, Pericardite, Pericardite, Constritiva, Pericárdio, Recorrência, Estudos Retrospectivos, Tomografia, Veia Cava Inferior
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