discussão

CSA hoje é mais comumente visto em pacientes paraplégicos que foram submetidos a cirurgia de fusão da coluna anterior para SCI traumático, com a maioria das articulações Charcot aparecendo dentro das duas primeiras vértebras distal para a extremidade caudal do segmento de fusão inicial. L1-L2 e L2-L3 é a região mais comumente afetada, juntamente com as articulações toracolumba e lombosacral. A CSA também tem sido relatada em segmentos Rostrais para o nível de instrumentação, embora este fenômeno seja raro. Os pacientes apresentam mais comumente sintomas de dor na parte inferior das costas, desequilíbrio sentado, deformidade progressiva da coluna vertebral (geralmente cifose), e um som sonoro clicando em posturas em mudança. Alguns estudos na literatura relatam perda de tolerância sentada / deformidade como o sintoma mais comum da CSA; no entanto, os nossos dados mostram que a dor nas costas tem uma taxa de apresentação ligeiramente mais elevada. Os critérios de diagnóstico para a CSA devem incluir a presença de uma condição pré-existente caracterizada pela deterioração da sensação de dor profunda e propriocepção, reabsorção óssea profusa e osteogénese, e evidência histopatológica de inflamação crónica não específica, para diferenciar a CSA de outra patologia inflamatória e neoplásica. Radiograficamente, todos os casos de CSA apresentam destruição do disco e vertebral.a instrumentação de longo segmento, abrangendo cinco ou mais segmentos vertebrais, cria braços de alavanca que aumentam o risco para a CSA. Pacientes que desenvolvem CSA em nosso estudo apresentam construções de longo segmento com média de 8,0 segmentos vertebrais. Cargas biomecânicas excessivas nas extremidades da construção, especificamente flexão lateral e rotação do tronco, aumentam a probabilidade de desenvolvimento de CSA. Completar esta carga por atividades físicas, como a elevação de peso, pode exacerbar as forças suprafisiológicas já experimentadas pela Junta devido à construção de longo segmento. Instabilidade iatrogênica desencadeada pela laminectomia em cirurgias espinais anteriores também pode aumentar o risco de desenvolvimento de CSA. A maioria da CSA desenvolve-se dentro da região de instrumentação ou laminectomia, ou na extremidade caudal da região que inicialmente foi submetida a operação; a exceção a este são os pacientes que são submetidos a cirurgia para a coluna torácica cervical ou superior. Morita et al. descrever a adição de hiperostose espinal anquilosante (cinzas) ao SIC como um factor de risco adicional para o desenvolvimento de CSA, uma vez que 7 dos seus 9 doentes (77,8%) desenvolveram CSA na junção entre, ou no final da cinza. Acredita-se que as cinzas limitam a mobilidade nos segmentos móveis da coluna vertebral e as expõe a estresse biomecânico.

A maior parte da literatura recomenda uma fusão circunferencial anterior-posterior combinada para reduzir as taxas de falha de hardware, e existem estudos que suportam esta noção. Um caso de um homem de 23 anos com CIPA passou por fusão anterior, uma escolha que os autores acreditavam ser suficiente, a menos que biópsias mostrassem infecção ativa. A construção anterior-apenas coluna falhou, uma complicação que os autores acreditam que poderia ter sido evitada se eles usaram uma fusão circunferencial em vez disso. O paciente sofreu consequências mínimas como resultado de sua CIPA. De notar que este paciente não mostrou níveis elevados de proteína C-reativa (0, 9 mg/dl), um achado que contradiz a maior parte da literatura sobre diagnósticos de CSA. Os níveis de proteína C-reativa foram citados como uma medida específica para o diagnóstico de CSA. No entanto, há casos como o caso Cassidy, bem como o caso Aidinli que não testam positivo para níveis elevados de proteína C-reativa. Em geral, os doentes com insensibilidade congénita à dor recebem diagnósticos de ASC numa idade muito mais precoce (22, 3 vs. 46, 7 anos na revisão de Barrey et al.). Doentes com insensibilidade congénita à dor podem estar em risco de novo desenvolvimento de ASC após fusão, pelo que a monitorização contínua destes doentes é primordial.a artrodese circunferencial pode ser alcançada através de uma abordagem de estágio único ou multi-estágio. A case study by Kim et al. descreve uma artrodese circunferencial através de uma abordagem costotransversectomia posterolateral, que foi feita em uma tentativa de evitar a morbilidade tipicamente associada com uma combinação multi-encenada de cirurgia anterior e posterior. Suda et al. também sugere uma artrodese circunferencial única em doentes sistemicamente saudáveis. No entanto, em doentes com co-morbilidades médicas, recomenda-se uma artrodese circunferencial multi-encenada. Enquanto não houve complicações pós-operatórias ou evidência de hardware de afrouxamento, CT de acompanhamento de imagem mostrou inadequada preparação das placas terminais e incorreto gaiola do engranzamento de posicionamento, um problema que os autores atribuíram à limitação de recursos visuais a partir de sua abordagem cirúrgica e a dificuldade de estabelecer fronteiras entre o osso e o disco devido ao tecido de cicatriz em torno da articulação de Charcot. In another case report presented by David et al., uma mulher paraplégica de 44 anos com história de múltiplas cirurgias anteriores e posteriores para escoliose, desenvolveu CSA em L3 e L4, abaixo de sua fusão prévia de escoliose de T4 para L2. Por causa de suas múltiplas cirurgias anteriores para escoliose, os autores concluíram que uma abordagem anterior iria produzir um risco significativo para os vasos adjacentes ao segmento Charcot, devido à adesão inflamatória. A abordagem de ressecção de 3 colunas, de estágio único, posterior, utilizada pelos autores, proporciona acesso ventral aos corpos vertebrais afetados sem transectar o sacal, através da ligação de raízes não funcionais dentro do segmento Charcot. Ao permitir o contato direto entre o hospedeiro e o hospedeiro, o procedimento elimina a necessidade de estruturas de coluna anterior e posterior, reduzindo o número de pontos de enxerto-hospedeiro para a União óssea. Os autores acreditam que a ressecção de 3 colunas, de estágio único, posterior, com aproximação de encurtamento primário evita as potenciais complicações de uma gaiola ou segmento aloenxerto. A utilização de BMP, neste caso, deve ser reconhecida, uma vez que este agente biológico é conhecido por promover a União e diminuir as taxas de falência do tratamento. Embora estes estudos de caso sugiram altas taxas de fusão e baixas taxas de falha de hardware para abordagens posteriores de estágio único, os resultados requerem mais investigação devido à natureza de seu pequeno tamanho de amostra. Também é importante considerar a duração do acompanhamento nestes estudos, já que a falha de hardware como uma complicação do tratamento cirúrgico da CSA é geralmente relatada no primeiro período pós-operatório de 24 meses. A maioria dos estudos na literatura relatam baixas taxas de insucesso do tratamento cirúrgico com CSA; no entanto, estes estudos são tipicamente limitados pela duração do acompanhamento. Quando seguido por longos períodos, as taxas de falha cirúrgica do CSA aumentam significativamente, sugerindo que o CSA é um transtorno progressivo, mesmo com fusão cirúrgica bem sucedida.

a extensão da instrumentação necessária para manter a estabilidade e reduzir a falha de hardware continua a ser um tema controverso. Os segmentos vertebrais desprovidos de instrumentos adjacentes a segmentos de fusão anteriores apresentam um risco acrescido de desenvolvimento de novas articulações Charcot. Os níveis de fusão anteriores adjacentes devem ser incorporados nos níveis cirúrgicos da CSA para prevenir a pseudartrose. Para prevenir a recidiva do CSA, alguns autores propuseram a extensão da fusão posterior da primeira vértebra sacral para pelo menos o primeiro nível em uma área sensível. Os doentes com a extensão construct ao ílio apresentam um risco reduzido de desenvolvimento de CSA secundária em comparação com os doentes com construções que terminam na coluna lombar. A extensão da instrumentação ao sacro ou ao ílio através de uma construção lombopélvica de quatro hastes pode impedir o desenvolvimento de novas juntas Charcot distal à construção, bem como prevenir a falha de hardware. Recomenda-se a extensão da fusão ao ílio em casos de CSA lombar. No entanto, deve ser considerado o efeito da diminuição da mobilidade da coluna lombar na função do doente, envolvendo tarefas diárias. Quan e Wilde descrevem um estudo de caso de um homem caucasiano de 42 anos apresentando paraplegia T6 completa e sintomas sugestivos de disreflexia autônoma 21 anos após um evento SCI traumático. Após múltiplas cirurgias para conseguir artrodese circunferencial, o paciente experimentou afrouxamento bilateral de parafusos L5 e S1, resultando em cirurgia de revisão e extensão da reconstrução posterior ao ílio. Dez semanas depois, o paciente sofreu uma fratura intertrocantérica no colo do fémur, um resultado provavelmente causado pela transferência biomecânica de estresse da fusão espinopelvica para a articulação da anca. Embora tenha sido demonstrado que a fusão espinopelvica diminui as taxas de falha de hardware na junção lombosacral, também corre o risco de fracturas proximais na insuficiência femoral. É fundamental considerar esses riscos ao avaliar se deve estender a instrumentação ao ílio. Além disso, é também crucial avaliar a gama de movimentos da anca antes da cirurgia, uma vez que a mobilidade limitada da anca pode resultar num aumento do movimento lombar compensatório numa posição sentada ou supina, o que pode prejudicar a qualidade da fusão. A fusão com o ílio em contextos de Limitada gama de movimento do quadril também pode resultar em perda significativa da função de atividade diária.

disreflexia autónoma e infecção concomitante podem estar presentes com CSA. Pacientes que sofrem de rostral SCI para T6 estão em risco de desenvolver disreflexia autônoma, devido a interrupções das conexões entre o cérebro e o leito vascular esplâncnico. É importante notar que enquanto a maioria dos pacientes com CSA apresentam sintomas de instabilidade espinhal, deformidade, dor lombar e sons audíveis clicando no movimento, todos os casos relatados de CSA com disfunção autonômica enfatizam as principais queixas de dores de cabeça induzidas pela hipertensão e sudação na apresentação do paciente. Consistente com a teoria de que SIC rostral a T6 estão em maior risco para o desenvolvimento de disreflexia autônoma, Selmi et al. report two cases of CSA patients developing autonomic disreflexia with initial SIC at C7-T1 and C5-C6. A instabilidade da coluna lombar também pode atuar como um gatilho raro de disreflexia autônoma, como demonstrado por um paciente apresentado por Zyck et al. com instabilidade L5-S1. Enquanto a etiologia da disreflexia autônoma induzida pela CSA permanece incerta, teorias na literatura têm proposto a pressão exercida sobre o plexo do nervo pré-sacral e as vísceras retroperitoneais secundárias à instabilidade espinal da CSA como um possível mecanismo. Os raios-X de rotina do trato urinário em pacientes SCI podem ajudar no diagnóstico inicial.a infecção foi identificada como um factor de risco e uma complicação da CSA. A literatura sugere que os doentes paraplégicos com infecções recorrentes, particularmente infecções do tracto urinário, apresentam um risco aumentado de desenvolvimento de CSA, tal como comprovado por um caso de um homem paraplégico com 57 anos de idade que apresenta CSA e história de múltiplas infecções urogenitais e Staphylococcus aureus resistente à meticilina. A infecção como uma complicação da CSA é rara, com uma taxa de 9,5% (8/84) como apresentado em nosso estudo, e 17,4% (4/23) como relatado por Jacobs et al. Lesões CSA infectadas, embora raramente relatadas na literatura, apresentam um cenário complicado. A formação da fístula do quisto subcutâneo na parte de trás ou disseminação hematógena são as causas propostas para as lesões da CSA infectadas. Em seus dois casos apresentando com CSA infectada, Morita et al. sugerir tratamento antibiótico ou debridamento subcutâneo da fístula pode ser insuficiente uma vez que a lesão infectada CSA tenha quebrado, principalmente porque a degeneração das três colunas vertebrais e grave instabilidade resultaria em infecção generalizada e inflamação. Enquanto a maioria das técnicas de instrumentação da CSA envolve fixação interna, Suda et al. descreveram os benefícios da fixação da coluna vertebral externa percutânea no tratamento de ASC infectadas.embora a maioria dos casos de CSA hoje sejam secundários à SCI traumática, acreditamos que é importante discutir brevemente algumas das causas e sintomas mais raros da CSA. Estudos na literatura relatam casos raros de apresentação de CSA em pacientes com doença de Parkinson, embora não tenha sido estabelecida nenhuma associação definitiva entre as duas patologias. van Eeckhoudt et al. relatou um caso de uma mulher de 65 anos com história de diabetes mellitus tipo 1 e doença de Parkinson, mas foram incapazes de concluir definitivamente se a doença de Parkinson exacerbou seu CSA. Note-se que a proteína C reactiva dos doentes foi elevada a 1, 4 mg/dl (normal<1 mg/dl), consistente com a literatura sobre a proteína C reactiva como marcador de diagnóstico específico para CSA. Foram também notificados casos de ASC no quadro da lesão vascular, tais como malformação arteriovenosa espinhal. Bishop et al. descreva um caso de CSA envolvendo um homem de 38 anos de idade apresentando desconforto abdominal e aumento da cintura abdominal como resultado da destruição maciça dos ossos e formação cística com hiperemia no espaço retroperitoneal. No que diz respeito à apresentação de sintomas raros da CSA, Oni e Dajoyag-Mejia relatam um caso de perda sensorial de cefaladas ascendentes. Embora não específicos ao diagnóstico de CSA, os autores sugerem perda sensorial de cefalad como uma manifestação clínica que suporta o seu diagnóstico. Testes negativos para etiologia infecciosa e neoplásica finalmente levaram ao diagnóstico de CSA. Finalmente, a deformidade progressiva pode ser acelerada por um cateter baclofeno intratecal, aumentando o risco de formação de CSA.pode estar indicada terapêutica conservadora em doentes idosos com co-morbilidades médicas contra-indicadas para cirurgia. Também continua a ser uma opção para pacientes de CSA em estágio inicial; no entanto, como os pacientes com SIC completo podem ser expostos a infecção recorrente do trato urinário ou uma úlcera sacral de decúbito, o risco de infecção CSA deve ser considerado antes de escolher uma modalidade de tratamento. In a study by Aebli et al., 3 de seus 7 pacientes tratados sem cirurgia devido ao aumento do risco de anestesia, morreram em 10 meses, sugerindo gestão conservadora aumenta o risco de mortalidade.a maioria dos estudos na literatura são limitados pela duração do acompanhamento. Sugerimos estudos futuros para analisar os resultados cirúrgicos da CSA após um período de acompanhamento prolongado. Nossa revisão de Literatura também revelou a falta de estudos sobre a relação entre a fusão radiográfica e o resultado funcional. Como é importante considerar o potencial impacto funcional ao considerar a cirurgia de estabilização, sugerimos isso como um tópico futuro de estudo.