a anestesia é sobre a confiança

o cérebro humano é a coisa mais maravilhosa do mundo. O nosso cérebro faz de nós Quem somos; torna os humanos únicos, garantindo a nossa personalidade, consciência e pensamento abstrato. Os pacientes em anestesia geral confiam este milagre a nós anestesistas. Temos de servir esta confiança e devolver esta estrutura única, sem qualquer dano ou avaria, tanto quanto possível.durante a anestesia geral, os anestesistas têm várias ferramentas para monitorizar o estado do cérebro. Uma dessas opções é a oximetria cerebral, que estima a oxigenação regional dos tecidos por medição transcutânea do córtex frontal (1). Embora a oximetria de pulso tenha sido um monitor padrão por décadas e a oximetria cerebral tenha evoluído por mais de três décadas e tenha sido comercialmente disponível por mais de duas décadas, a oximetria cerebral não é um monitor de rotina durante a anestesia geral. Os oxímetros cerebrais, como os oxímetros de pulso, usam o método de transmissão de luz e absorção para medir a razão de hemoglobina oxigenada para desoxigenada no tecido cerebral (2). No entanto, há uma diferença entre a oximetria de pulso e a oximetria cerebral. A tecnologia dos oxímetros de pulso permite a medição simultânea da saturação de oxigênio periférico por fotoabsorção e taxa de pulso por pletismografia. Este último ajuda a diferenciar entre o sangue arterial e venoso, e a oximetria de pulso reflete informações sobre apenas o fornecimento de oxigênio porque ele monitora apenas o sangue arterial. Em contrapartida, os oxímetros cerebrais utilizam apenas espectroscopia de infravermelhos próximos (NIRS) sem pletismografia.; portanto, a oximetria cerebral não indica o fornecimento de oxigénio, mas sim o equilíbrio entre a oferta e a procura de oxigénio regional. A ausência de pletismografia é uma desvantagem e uma vantagem ao mesmo tempo: as medições são independentes do fluxo pulsátil; portanto, os NIRS são úteis durante o bypass cardiopulmonar também (3). Como mencionado acima, NIRS é útil para monitorar a utilização de oxigênio cerebral. Porque é que é importante? O fluxo sanguíneo Cerebral e o volume sanguíneo cerebral são influenciados principalmente pela pressão de perfusão cerebral e pela resistência vascular cerebral. O estímulo regulatório mais potente do tom arteriolar cerebral (ou seja, o determinante da resistência cerebrovascular) é o dióxido de carbono no sangue arterial. Em casos de hipercapnia, uma dilatação das artérias cerebrais ocorre, levando a aumentos tanto no fluxo sanguíneo cerebral quanto no volume sanguíneo. Em contraste, se hipocapnia está presente, uma vasoconstrição das artérias cerebrais ocorre, resultando em diminuição do fluxo sanguíneo e volume sanguíneo. A hipocapnia pode, assim, levar a circunstâncias em que a hipoxia do tecido cerebral pode desenvolver-se devido à vasoconstrição arteriolar cerebral, apesar de uma saturação de oxigénio arterial apropriada medida pela oximetria de pulso (4). Note-se que a hipertensão e a diabetes mellitus influenciam a reactividade arteriolar. Estas reacções alteradas podem desempenhar um papel modificador no diagnóstico preciso da desaturação cerebral. No entanto, além do dióxido de carbono arterial, vários fatores têm uma influência na oxigenação cerebral (5, 6). Os oxímetros cerebrais medem a saturação do oxigénio do tecido, o que reflecte a saturação da hemoglobina no sangue arterial, venoso e capilar. No córtex cerebral, a hemoglobina média dos tecidos é distribuída em uma proporção de 70% no sangue venoso e 30% no sangue arterial. A alteração na distribuição da hemoglobina no sangue arterial e venoso-tal como durante a formação de hematoma, hemodiluição causada por sangramento ou Fluidoterapia, ou a abertura de shunts arterio-venosos-tem uma influência na saturação regional de oxigénio (rSO2). O débito cardíaco, a pressão arterial, o conteúdo de oxigénio arterial, a concentração de hemoglobina, os artefatos de movimento, a excitação neural, a profundidade da anestesia, a administração de fenilefrina, os cromóforos não-hemoglobina (ou seja, a melatonina no cabelo) e a bilirrubina em doentes com icterícia também influenciam a saturação do oxigénio regional cerebral. No entanto, a cor da pele e a melatonina não afectam os valores de rSO2 (7-11). Como anteriormente Pollard et al. (12) e recentemente Saracoglu et al. (13) descreveu o efeito da posição da cabeça na saturação do oxigénio cerebral e no fluxo sanguíneo cerebral durante a anestesia geral. Como mencionado acima, NIRS não é capaz de distinguir entre saturação de hemoglobina arterial e venosa; alterações na relação volume de sangue arterial-venoso cerebral, que pode resultar de alterações no fluxo sanguíneo ou pressão de distensão venosa, pode ter influência nas medições. Saracoglu et al. (13) relatou que a extensão da cabeça e pescoço durante a tiroidectomia afeta negativamente e gradualmente o fluxo sanguíneo da carótida e a oxigenação cerebral, tornando-se pronunciada especialmente no final da cirurgia.este estudo indica um novo campo de uso da oximetria cerebral, que é amplamente utilizado na Neonatologia.; Pediatria; torácica, vascular, cardíaca e neuroanestesia; e neurologia (14, 15). O uso de oximetria cerebral na endarterectomia carótida para diagnosticar hipoperfusão cerebral e determinar quais pacientes receberam manobras seletivas foi comparado com monitoramento eletroencefalográfico e Doppler transcranial. No entanto, permanece incerto se a oximetria cerebral serve como um monitor clínico confiável na endarterectomia carótida (16). A oximetria Cerebral também tem sido usada em pacientes com lesões traumáticas na cabeça. Tem uma boa sensibilidade para detectar hematomas intracranianos correlacionados com a tomografia computadorizada (17). Vários estudos exploraram o uso de NIRS em cirurgia cardíaca. Foi demonstrado que a anestesia cardíaca guiada pela oximetria cerebral, especialmente durante o bypass cardiopulmonar, reduziu significativamente a mortalidade e morbilidade e foi associada a um menor período de permanência na unidade de cuidados intensivos. O tratamento activo da diminuição dos valores rSO2 preveniu a desaturação cerebral prolongada e a diminuição da incidência de disfunção cognitiva pós-operatória. No entanto, outros estudos não encontraram correlação entre resultado e saturação de oxigênio cerebral (18, 19). No domínio da anestesia torácica, vários manuscritos descreveram um aumento da incidência de disfunção cognitiva pós-operatória se a saturação de oxigénio cerebral diminuísse mais de 20% em comparação com o valor basal, medido antes da indução da anestesia durante a ventilação de um pulmão (20, 21). No entanto, se a normocapnia foi mantida durante a ventilação de um pulmão, evitando tanto hiper-e hipoventilação, a saturação de oxigênio cerebral foi mantida acima do valor inicial, que é uma estratégia ventilatória que poderia prevenir disfunção cognitiva pós-operatória (4). A monitorização rotineira da oximetria cerebral durante a anestesia geral pode ser útil em doentes de alto risco, embora a evidência de que a detecção precoce da desaturação cerebral e a intervenção orientada possam melhorar o resultado neurológico tenha-se revelado, até agora, esquiva. Os doentes submetidos a cirurgia na cadeira da praia, que pode resultar em hipotensão, podem beneficiar de monitorização da saturação do sangue cerebral e do oxigénio (22). Adicionalmente, a monitorização do NIRS pode ser útil em doentes idosos submetidos a prostatectomia, onde pode ocorrer hemodilução e hipotensão, agravamento da oxigenação cerebral. No entanto, o uso de fenilefrina para manter a pressão arterial média também reduz o rSO2 e é aumentado pela hipocapnia causada pela hiperventilação (23). Trabalhos anteriores relataram que durante os procedimentos ginecológicos laparoscópicos na posição Trendelenburg, a saturação de oxigênio cerebral diminui. A anestesia espinal também reduz a saturação de oxigénio cerebral devido à hipotensão que pode ocorrer (24). Colecistectomia laparoscópica na posição de cabeça-up também pode levar à desaturação cerebral, apesar da manutenção da pressão arterial média acima de 80 mmHg (25).a tecnologia de espectroscopia de infravermelho próximo e a oximetria cerebral têm limitações. Em primeiro lugar, existe uma grande variabilidade intra e interindividual de base na saturação regional de oxigénio tecidular. O intervalo Normal situa-se entre 60% e 75%, com um coeficiente de variação para valores basais absolutos de aproximadamente 10% (26). Isto indica que a oximetria cerebral é melhor utilizada como um monitor de tendência, e alegações de limiares absolutos para isquemia cerebral hipoxia deve ser tratada com cuidado (27). Em segundo lugar, os dispositivos NIRS atualmente disponíveis comercialmente são geralmente projetados para serem colocados na testa e eles não são capazes de detectar mudanças em áreas localizadas profundamente a partir do local monitorado, embora a suficiência global de oxigênio cerebral possa ser avaliada (28).em resumo, a oximetria cerebral é uma tecnologia promissora porque monitora parâmetros essenciais e importantes do cérebro humano. Para uso responsável, é importante saber como vários processos fisiológicos afetam a medição de NIRS cerebrais. Temos de notar que a taxa de sucesso dos protocolos de intervenção, que foram propostos para corrigir a dessaturação cerebral, é mal relatada. Apenas alguns ensaios aleatorizados e controlados foram realizados para testar se a intervenção intra-operatória guiada por oximetria cerebral melhora os resultados neurológicos ou compostos. Embora os resultados preliminares pareçam promissores, bem projetados, ensaios controlados em larga escala e aleatorizados são necessários para avaliar os efeitos benéficos da oximetria cerebral no resultado a curto e longo prazo (29). Apesar da falta de evidências, os anestesistas têm que cuidar da condição cerebral dos pacientes e, de acordo com seus melhores conhecimentos, atender à confiança dos pacientes. Monitorar a saturação de oxigênio cerebral pode ser uma ferramenta adequada para ele (30).