Discussão
A anatomia da cavidade oral desempenha um papel significativo na propagação da infecção cérvico-facial. Foi relatado que 75% destas infecções são geralmente de origem odontogénica (4).A infecção mandibular dentes cuja raiz apices estão abaixo do mylohyoid muscular tende a causar a celulite, que começa no espaço submandibular; no entanto,a infecção mandibular dentes cuja raiz apices estão acima este músculo faz com que a celulite, que começa a partir do espaço sublingual (5). Este último leva ao edema do chão da boca e ao compromisso rápido das vias aéreas.Geralmente há um aumento nos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez. Estas hormonas são em grande parte responsáveis por alterações fisiológicas marcadas observadas em mulheres grávidas. O efeito combinado destes hormônios é responsável pelo aumento da susceptibilidade à irritação da placa dentária na gravidez, levando à inflamação do tecido gengival e sangramento à menor perturbação (11,12). As mulheres grávidas apresentam também um risco de infecção muito mais elevado do que as mulheres não grávidas (4,5). Esta susceptibilidade à infecção em mulheres grávidas pode estar relacionada com uma resposta imunitária diminuída resultante da diminuição da quimiotaxia dos neutrófilos, da imunidade mediada pelas células e da actividade das células assassinas naturais entre elas (13, 14).
Uma taxa de prevalência de 13,7% observado no presente estudo é maior do que os relatados em estudos anteriores (15,16) Isso pode estar relacionado ao fato de que a maioria dos pacientes no presente estudo foram principalmente de áreas rurais pobres, na Nigéria, onde a desnutrição pode ser um grande problema, potencializando a progressão da infecção dentária no fundo da gravidez. A duração da internação hospitalar no presente estudo foi observada aumentando com o número crescente de espaços sociais envolvidos na apresentação, e esta constatação está de acordo com os resultados anteriores da população em geral, conforme relatado por Fomete et al (17). Isto pode estar relacionado ao fato de que a maioria dos pacientes com o envolvimento de muitos espaços eram mais propensos a ter o envolvimento dos espaços Faciais do pescoço profundo, além de espaços superficiais. É provável que o aumento do envolvimento do espaço social esteja associado ao compromisso das vias aéreas, sintomas constitucionais e desnutrição devido à odinofagia. Todos estes factores podem contribuir para uma recuperação retardada.os cuidados adequados e imediatos para estas doentes são essenciais, uma vez que dois indivíduos (ou seja, a doente grávida e o nascituro) correm o risco de complicações graves. O mecanismo patológico destes resultados adversos pode não estar dissociado das Actividades dos anaeróbios gram-negativos, que se sabe produzirem endotoxinas e lipopolissacáridos. Elaboram mediadores inflamatórios locais e, consequentemente, desempenham um papel importante na progressão de infecções cervicofaciais. Observou-se que as citoquinas pró-inflamatórias resultantes são responsáveis pelas modificações placentárias que provocam complicações relacionadas com a gravidez (5).A idade do paciente mais jovem no presente estudo foi de 20 anos que podem refletir a idade jovem do parto na região de estudo, em comparação com a relatada por Osunde et al (18). A gravidez em uma idade muito jovem é muitas vezes complicada com anemia mais do que os grupos etários mais velhos. Anemia nestes pacientes podem limitar a capacidade dos indivíduos para suportar infecções.apesar de a maioria das doentes no presente estudo estarem no terceiro trimestre de Gravidez e terem sido submetidas a um tratamento no mesmo período, Wong et al. (15) são de opinião que os tratamentos dentários de rotina menores devem ser evitados durante o primeiro e terceiro trimestres. No entanto, devem ser realizados durante o segundo trimestre de gravidez. No entanto, eles observaram que o tratamento de emergência deve ser instituído independentemente do período, e um atraso ou evasão por parte do paciente ou clínico é muitas vezes responsável pela propagação grave.a extracção dentária é um componente integral do tratamento da celulite cervicofacial de origem odontogénica; no entanto, pode actuar como um portal de entrada para microrganismos. A mediação inflamatória resultante pode definir o palco para a resposta inflamatória sistémica, culminando em aflição fetal (19). O agente microorganismal implicado pode entrar na corrente sanguínea e, subsequentemente, conduzir a infecção intra-uterina e a resultados adversos de gravidez associados, o que pode resultar em parto prematuro, baixo peso à nascença, restrição do crescimento fetal, pré-eclampsia e aborto espontâneo (20).Esta possibilidade de propagação da infecção justifica a necessidade de cobertura antibiótica antes da extracção dentária, especialmente em doentes grávidas que possam ter funções imunitárias alteradas. A tomada do dente extraído muitas vezes forma uma parte do acesso de drenagem para a infecção, resultando na melhoria do processo de descompressão. Os fatores que determinam o tempo desta extração incluem a quantidade alcançável de abertura da boca, a estabilidade do paciente a ser submetido a uma extração, e a experiência do cirurgião.
a abertura da boca é muitas vezes limitada na celulite cervicofacial e resulta de espasmo muscular que é considerado um mecanismo Protector para limitar a propagação da infecção. A abertura da boca muitas vezes melhora quando a administração de antibioticsis começou e a drenagem instituiu. No entanto, na apresentação, alguns pacientes estão geralmente em dificuldade e não cooperativo devido a dificuldade respiratória. A extracção para estes doentes pode diferir até à sua estabilização. existem várias técnicas de extracção dentária em indivíduos com celulite cervicofacial. Os cirurgiões que estão familiarizados com essas técnicas podem ser capazes de extrair o dente ofensivo no momento da apresentação inicial, especialmente nos casos em que a extração dentária é esperada para desempenhar um papel na descompressão da celulite. A variação no tempo de extração observada neste estudo estava relacionada com a adequação da abertura da boca na apresentação inicial.o fármaco de eleição durante a gravidez é uma consideração importante no tratamento destas doentes. Isso informou a Food and Drug Administration dos Estados Unidos para classificar drogas durante a gravidez em cinco grupos (ou seja, A, B, C, D E X) com base em sua toxicidade. A penicilina foi a droga preferida, e este achado é semelhante ao de estudos anteriores tanto na população em geral quanto em pacientes grávidas (17,18,21). A penicilina é uma droga de classe A e é amplamente disponível / relativamente barata neste ambiente. No entanto, a sua ampla disponibilidade e acessibilidade de preços estão associadas a abusos frequentes. A tetraciclina e os aminoglicosidos estão frequentemente contra-indicados na gravidez devido ao efeito de descoloração nos dentes, efeito no osso em desenvolvimento e ototoxicidade, respectivamente) 10.(Embora a utilização de metronidazol seja relativamente contra-indicada devido ao seu potencial efeito teratogénico, é administrado quando se considera que o benefício é superior ao risco )10).os analgésicos devem ser utilizados com precaução durante a gravidez. Analgésicos comuns, como a aspirina, devem ser evitados, especialmente no terceiro trimestre devido à sua associação com complicações de parto, particularmente hemorragia pós-parto. No entanto, os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides são geralmente contra-indicados no mesmo período, Devido à sua capacidade de causar um atraso no início do trabalho de parto e encerramento prematuro do canal arterial levando a insuficiência cardíaca do lado direito e conseqüente hidropisia fetal (10). Os opióides podem ser perigosos, especialmente nas últimas horas antes do parto, porque o metabolito pode ainda estar na circulação fetal no momento do parto, resultando em depressão respiratória.no presente estudo, amostras de pus dos pacientes não foram enviadas para microscopia, cultura e sensibilidade. Este facto deve-se ao facto de estes indivíduos, na maioria dos casos, terem iniciado a antibioticoterapia durante vários dias antes da apresentação. Além disso, a cultura anaeróbica não foi possível em nossas instalações durante o período de estudo. O abuso de antibióticos por pacientes com celulite cervicofacial antes da apresentação neste ambiente foi previamente destacado por Fomete et al (17). Condições clínicas Co-morbidas mal controladas também foram associadas a mau prognóstico em mulheres grávidas com celulite cervicofacial. Osunde et al. (18) observou-se uma sépsia avassaladora numa doente grávida com diabetes mellitus não controlada como causa de mortalidade numa das doentes estudadas. Os dois únicos indivíduos do presente estudo com patologias médicas Co-morbidas não mostraram qualquer diferença nos resultados, em comparação com outros doentes provavelmente porque as suas patologias médicas estavam controladas.a relevância das mulheres grávidas que frequentam clínicas antenatais e a relação provável com o prognóstico da celulite cervicofacial são dignas de nota. A maioria dos pacientes da presente série atendeu clínicas antenatais, e eles tiveram uma melhoria em seu estado clínico, resultando na eventual descarga. Este dado é diferente do relatado por Osunde et al. (18) que registraram 20% de mortalidade nos casos estudados. O resultado da ausência de atenção às clínicas antenatais na maioria (80%) de seus pacientes pode ter contribuído para este mau resultado. As mulheres grávidas são monitoradas durante as visitas antenatais para parar rapidamente e abortar quaisquer eventos desagradáveis. Alguns dos parâmetros monitorados durante estas visitas incluem hematócritos, nutrição adequada e outras condições médicas. A consideração de todos os fatores acima mencionados garante uma gravidez segura e parto.os achados adicionais na literatura que têm sido notados para melhorar o prognóstico nestes pacientes são o parto do recém-nascido, especialmente nos casos em que há uma indicação de obstetrícia (22). O parto é indicado em casos com rastreio fetal não-garantidor, que pode ser devido a hipoxia fetal ou acidose (22). Foi relatado que o estado de saúde materna foi melhorado imediatamente com este parto. As mudanças fisiológicas associadas a este parto são ditas para melhorar o estado de ventilação. O aumento da capacidade residual funcional e da conformidade respiratória após um deslocamento descendente do diafragma, que ocorre após o parto, tem sido observado para melhorar a troca de Gás levando à redução do estado hipoxêmico. embora Houghtet al. têm defendido fortemente a traqueostomia eletiva sob LA para estes casos, após sua revisão exaustiva da literatura citando cerca de 75 casos, nenhum dos pacientes no presente estudo teve uma traqueostomia (23). A traqueostomia só é necessária quando a incisão de rotina e a descompressão são ineficazes para aliviar a obstrução das vias aéreas superiores. Uma traqueostomia em mãos inexperientes pode ser um desafio, especialmente devido à já distorcida anatomia do pescoço após alterações celulíticas. Existe também o risco de disseminação do foco séptico, abrindo e contaminando planos Faciais através do pescoço, resultando em uma possível invasão mediastinal (24). As modalidades de investigação de imagiologia na gravidez, embora não contra-indicações absolutas, devem ser usadas com precaução, especialmente no primeiro trimestre durante o qual ocorre organogénese (25). O potencial de anomalias fetais causadas por irradiação In utero é maior nas terceira a oitava semanas de gravidez, quando as células são em grande parte pluripotentes, em vez de totipotentes. as doses-limiar para efeitos determinísticos no feto em desenvolvimento situam-se entre 100 e 500 MGY (25). Foi demonstrado que as doses de irradiação inferiores a 5-10 cGy, que são inferiores à dose média de irradiação necessária para estes casos, não estão associadas ao aumento do risco de desenvolvimento de defeitos congénitos. Um único ortopantomograma (OPG) fornecerá normalmente informações suficientes para uma exposição aceitável à irradiação (26).embora a tomografia computadorizada (CT) produza uma dose de irradiação aceitável inferior a 10cGy, proporciona uma exposição superior à dose indicada com um OPG; portanto, só será preferido quando houver uma forte indicação clínica, especialmente quando houver necessidade de definir a coleta de pus no pescoço ou quando o paciente não está respondendo ao tratamento cirúrgico (27,28).Wong et al. recomendou a utilização de máquinas de ultra-sons com sondas de alta frequência nos exames de tomografia computadorizada para estes pacientes, uma vez que também tem a capacidade de delinear coleções de pus moderadas a grandes no pescoço sem o risco de exposição à radiação (15).
