discussão

fasciite necrosante é uma condição grave, que pode revelar-se letal se não for tratada rápida e agressivamente.1-36 a condição já foi descrita em 500 a. C. pelo pai da medicina moderna, Hipócrates: “… os erisipelas por todo o corpo, causados por um acidente trivial ou uma ferida muito pequena … os erisipelas rapidamente se espalharam em todas as direções. Em 1952, Wilson7 deu à doença o nome de “fascite necrosante”, uma vez que a infecção se espalha horizontalmente sobre a fáscia dos músculos subjacentes.Permanece uma condição rara Relativa, e especialmente os doentes com doenças predisponentes tais como diabetes mellitus, imunossupressão, insuficiência renal terminal, cirrose hepática e malignidade ou uso de drogas intravenosas estão em risco.18-18 pensa-se que a incidência é de 0,40 casos por 100 000 habitantes.116 a mortalidade de 25-30% é extremamente elevada e manteve-se inalterada nos últimos 60 anos.Esta condição deve-se à presença de bactérias formadoras de gás nos tecidos subcutâneos, muitas vezes devido a traumatismo brusco ou à abrasão da pele. Esta abrasão da pele é muitas vezes devido a trauma,8 um corte,1920 uma mordida, laceração,10 injeções ou uma incisão cirúrgica.12122 muitas vezes, um acidente muito comum pode levar à condição letal: Dias et al19 e Kushawaha et al20 descritos casos quase fatais de fasciite necrosante após um corte em um dedo durante a extracção de alimentos. Os médicos devem estar cansados de uma potencial fascite, quando um paciente se torna séptico logo após a cirurgia recente. Raghavendra et al22 mostraram um caso em que um homem saudável de 19 anos desenvolveu uma fasciite necrosante de rápida propagação após uma apendicectomia laparoscópica invasiva mínima. Subramaniam et al21 descrito um caso de Fournier gangrena, depois de borracha da banda de ligadura de hemorroidas, levando a uma extensa desbridamento e a formação de um defunctioning ciclo de colostomia sigmóide.

no caso atual, o defeito da pele foi devido a um quisto sebáceo infectado, uma origem que não tinha sido descrita na literatura atual. Sharma et al23 descreveram um caso em que um quisto sebáceo infectado se apresentou como uma ferida ulcerativa necrosante, segundo os autores, imitando uma fasciite necrosante. No entanto, contrariamente ao caso em apreço, não foram descritos sintomas sistémicos ou uma fáscia corroída. Embora um quisto sebáceo infectado seja muitas vezes subestimado pelos médicos como um problema menor, o caso atual sublinha o potencial efeito devastador que pode ter.a fasciite necrosante não é necessariamente causada por uma ruptura da pele. Também pode ser causada por uma perfuração do tracto gastrointestinal. Hemers et al18 descreveram recentemente um doente com uma extensa fascite necrosante da área pélvica após perfuração de um tumor rectal. Por vezes, não existe um porto de entrada claro e a origem pode não ser clara. Chunduri et al24 descreveu um caso de fascite necrosante provavelmente devido a uma infecção de origem odontogênica, levando a uma extensa fascite necrosante da região da cabeça e pescoço. Sharma et al12 mostraram um caso em que um homem de 82 anos que desenvolveu uma fascite necrosante fatal sem antecedentes de trauma, picadas de insetos ou abrasões. Em outro caso, apoiando-se em et al, uma mulher de 60 anos a receber quimioterapia desenvolveu hematomas extremos na coxa e nádegas esquerdas, espontaneamente sem história de trauma. A exploração cirúrgica mostrou uma fascite necrosante, após a qual um regime paliativo foi iniciado, uma vez que o paciente era incapaz para o desbridamento extensivo.Com base na microbiologia, existem dois tipos principais de fascite necrosante.1225 Type I é uma infecção polimicrobial com pelo menos uma espécie anaeróbica, muitas vezes membros de Enterobacteriaceae. A localização da infecção é muitas vezes a área perianal e virilha, o tronco, a parede abdominal e feridas cirúrgicas. Estes ocorrem frequentemente com doentes imunocomprometidos. A maioria das infecções por fasciite necrosante são do tipo I (55-75%).No caso em apreço, a infecção foi também uma infecção polimicrobiana com Staphylococcus haemolyticus como espécie anaeróbica. A estenotrophomonas maltophilia na cultura é um germe difícil de tratar e tem sido descrito como um (pouco comum) originador de fasciite.26

tipo II é uma infecção monomicrobiana, com um grupo invasivo A Streptococcus β-hemolíticos ou, por vezes, outro Streptococcus ou Staphylococcus. Os locais de infecção predominantes são a cabeça, o pescoço e as extremidades. O tipo II pode ocorrer em doentes saudáveis, jovens e imunocompetentes.2 pode progredir rapidamente (24-48 h) E ocorre em 30% dos casos em combinação com uma síndrome de choque tóxico estreptocócico.12

alguns apresentam uma terceira categoria, na forma de infecções de Vibrios marinhos.12 Kushawaha et al20 descreveu um caso em que um paciente de 81 anos com história de doença renal terminal desenvolveu uma infecção por Vibrio vulnificus, após uma lesão de punção devido à limpeza de caranguejos. Foram necessárias várias desbridas cirúrgicas, mas os médicos foram capazes de preservar o membro afetado.o diagnóstico de fascite necrosante é, acima de tudo, um diagnóstico clínico.Os sintomas importantes são eritema doloroso, (extremo) dor além das fronteiras do eritema, inchaço, febre e, por vezes, anestesia da pele, Bulas e crepito.1227 estes dois últimos são muitas vezes considerados como uma condição sine qua non para a fascite necrosante; no entanto, eles estão presentes apenas em 13-31% dos casos.2 o reconhecimento precoce é essencial: Vijayan et al10 recentemente descreveu um caso letal, onde uma laceração infectada com uma fascite necrosante em um homem de 91 anos séptico e sem resposta foi mal diagnosticada para queimadura completa, eventualmente levando a um atraso no tratamento.

Para auxiliar o diagnóstico clínico, Wong et al4 introduziu o LRINEC, uma pontuação em que as variáveis total contagem de células brancas, hemoglobina, sódio, glicose, creatinina sérica e proteína C reactiva são usados para prever a probabilidade de um fasciitis necrotising. Uma pontuação inferior a 5 detém um risco baixo, pontuação de 6-7 um risco intermediário, pontuação de 8 ou mais detém um risco elevado na fasciite necrosante.em caso de dúvida, podem ser utilizadas modalidades de imagem. A RM é a modalidade recomendada para ver se há edema da fáscia ou de outros tecidos moles fluid1–3; no entanto, no nosso caso, isso não foi possível devido às próteses totais bilaterais da anca na área afectada. Portanto, optamos por usar uma tomografia computadorizada para ver se havia coleções de ar subcutâneas sobre a fáscia. Outra modalidade de diagnóstico é realizar uma biópsia de secção congelada sob anestesia local.No entanto, é de notar muito claramente que a utilização de modalidades de diagnóstico não deve conduzir a um atraso na intervenção operativa. Vários estudos demonstraram que o atraso na intervenção leva a um aumento da mortalidade.1229-31

O tratamento da fascite necrosante consiste mais importante em debridamento cirúrgico agressivo.1-37-1013-2224-272930 se o tratamento consiste apenas de terapia antibiótica e suporte, acredita-se que a mortalidade é de 100%.11112 todos os tecidos necróticos devem ser removidos, para reduzir a carga bacteriana e expor as bactérias anaeróbias ao oxigénio. Durante o desbridamento, a ferida deve ser cuidadosamente sondada em todas as direcções para encontrar bolsas adicionais de infecção.A pele sobrenadante deve também ser ressecada, mesmo que pareça normal: Andreasen et al27 mostraram que a pele sobrenadante ressecada, que macroscopicamente parecia normal, foi microscopicamente afetada com trombose vascular precoce extensa e vasculite.3 o primeiro desbridamento deve ser extenso, uma vez que o debridamento incompleto inicial aumenta significativamente a mortalidade.2 Após o desbridamento inicial, as feridas devem ser vestidas e o paciente deve ir a uma unidade de cuidados intensivos para apoio e terapia antibiótica. As feridas devem ser inspeccionadas com frequência e, se necessário, devem ser efectuadas desbridas adicionais.1-327 quando o doente estabilizou e está isento de infecção, a ferida residual pode ser tratada com skingrafts ou abas cirúrgicas.1-3527