Discussão
Esta é uma primeira perspectiva, de caso-controle, estudo observacional em adultos que investigou a forma como a informação obtida a partir de cEEG de monitoramento permite que médicos para gerenciar AEDs em pacientes criticamente doentes, e como AED modificações diferem entre aqueles com e sem cEEG de monitoramento. Os nossos resultados têm implicações para uma melhor compreensão da importância da monitorização do cEEG nos doentes em estado crítico e para decidir quais os resultados dessa monitorização devem ser esperados. Descobrimos que o número médio de modificações AED no grupo cEEG foi muito maior do que em controles – executando cEEG resultou em mais ajustes AED e, presumivelmente, mais cuidados individualizados. Contrariamente à nossa hipótese original, o acompanhamento do cEEG não resultou em melhores resultados a curto prazo quando comparado com os controlos. Depois de controlar para variáveis clínicas, o GCSD e as disposições foram semelhantes entre os 2 grupos e ambos os grupos de pacientes tinham um alto nível de incapacidade e dependência funcional no momento da descarga.
dos doentes monitorizados com cEEG, 72, 6% apresentaram, pelo menos, uma alteração com dhe superior à notificada em estudos anteriores . Apesar de 52, 6% dos doentes terem sofrido uma alteração da DEA antes do início do cEEG, a maioria das alterações ocorreu durante a monitorização. A decisão de mudar a terapêutica antes da iniciação do cEEG deveu-se à prática padrão de iniciar a profilaxia de Crises em doentes com lesão cerebral aguda , testemunhou feitiços suspeitos de convulsões ou uma consciência crescente de convulsões não convulsivas como causa de encefalopatia . No entanto, o cEEG forneceu informações importantes que resultaram em ajustes adicionais da terapia existente, como evidenciado por um número quase 3,5 vezes maior de modificações AED durante o cEEG, quando comparado com mudanças totais tanto antes como depois do cEEG. Embora os pacientes submetidos ao cEEG devido a uma crise testemunhada são esperados e têm mostrado ter mais modificações do AED , os monitorados devido à encefalopatia de etiologia variável também tiveram mais modificações do AED do que os controles. Assim, é improvável que o aumento observado nas alterações do tratamento esteja relacionado apenas com crises convulsivas. Embora a AED tenha sido iniciada numa proporção substancial dos controlos, esta foi baseada em grande parte na terapêutica antiepiléptica profiláctica para prevenção de Crises em doentes com hemorragia intracerebral e lesão cerebral traumática .num estudo retrospectivo, Kilbride et al. demonstraram que a realização do cEEG conduz a modificações na EA em 52% dos doentes, incluindo o início da terapêutica em 14%, a alteração em 33% e a descontinuação em 5% . Um total de 101 estudos não mostrou alterações na DEA no início da monitorização do cEEG, mas as crises foram eventualmente detectadas em 20 estudos, todos os quais conduziram ao início da DEA. Em outro estudo, Abend et al. relataram que os AEDs foram iniciados em 28%, modificados em 15%, e descontinuados em 4% como resultado da monitorização do cEEG . As suas taxas de modificação AED são mais baixas em comparação com o nosso estudo. Esta discrepância é devida a diferentes projetos de estudo. Em primeiro lugar, nosso estudo não incluiu pacientes admitidos com convulsões porque não conseguimos encontrar um grupo de controle para comparação, enquanto outros estudos incluíram tais pacientes, mas nenhum grupo de controle foi incluído. Esta exclusão foi baseada em nossa diretriz hospitalar que indica que todos os pacientes admitidos com convulsões devem receber cEEG a menos que eles se recuperem para a linha de base ou o provedor de admissão documenta outra razão para não obter cEEG. Em segundo lugar, em contraste com Kilbride et al. o nosso estudo incluiu apenas pacientes adultos internados na UCI e não em qualquer unidade hospitalar . Portanto, era provável que os nossos pacientes, como grupo, tivessem uma morbilidade mais elevada e uma maior probabilidade de identificar condições como o estado epiléptico super-refratário, que pode estar ligado a períodos prolongados de permanência hospitalar e monitorização do cEEG, e um aumento nas modificações globais do AED .
além dos padrões de prescrição ED, também investigámos os resultados na quitação utilizando escalas previamente validadas: a escala Glasgow Outcomes (GOS) e escala modified-Rankin (mRS). Estas escalas são categorizadas de acordo com o grau de deficiência, em que 4 ou 5 em GOS, e 0-2 em mRS indica leve ou sem deficiência . Embora as pontuações da Sra sejam influenciadas pela capacidade de ambicionar, as pontuações de 0-2 reproduzem de perto as pontuações de 4-5 na GOS . Em geral, houve elevada incapacidade e perfil de resultados desfavorável em ambos os casos e controles. Os doentes que receberam cEEG tiveram menos probabilidade de ter resultados favoráveis na descarga do que os controlos, mas esta diferença não foi significativa após o ajuste para covariantes. Esta diferença foi potencialmente orientado por casos que apresentavam epileptiform atividade descoberto no cEEG (39.7% de todos os cEEG pacientes), como eles tinham menos de resultados favoráveis e descarga GCS na análise univariada em relação a casos cujo monitoramento não revelar tais anomalias e cujos resultados foram semelhantes aos controles. A razão para a obtenção de monitorização do cEEG também afectou os resultados porque os doentes que foram monitorizados devido a encefalopatia tiveram resultados significativamente menos favoráveis em comparação com os que foram monitorizados devido a crises testemunhadas ou suspeitas de crises. No entanto, isso só ficou evidente no caso do GOS de quitação e não da senhora deputada, possivelmente devido a uma distribuição desproporcionada de doentes nas pontuações da senhora deputada de 0-2 e 3-6. Desconhece-se o efeito nos resultados do grupo de doentes com convulsões ou estado epiléptico na admissão, uma vez que estes doentes foram excluídos do estudo. A duração da estadia no hospital, juntamente com outros fatores como a GCSA, pode explicar a falta de diferenças nos resultados entre os grupos. Na verdade, uma estadia mais longa na UCI tem sido associada ao desenvolvimento de deficiência grave ou morte , e os pacientes do cEEG tiveram estadias mais longas tanto na UCI quanto no hospital (Tabela 1). Também é possível que uma estadia mais longa na UCI em pacientes que recebem cEEG seja, em parte, um artefato relacionado com o prolongamento artificial da avaliação pela equipe de gestão primária para aumentar o rendimento do cEEG, mas nosso estudo não foi projetado para testar esta hipótese. Além disso, os pacientes que tinham qualquer epileptiform atividade descoberto no cEEG tinha mesmo a longa duração do hospital e a internação na UTI, e um maior número de comorbidades comparado com cEEG pacientes com negativo-para-epileptiform atividade de monitoramento de resultados, e é o primeiro grupo de que era susceptível de condução a menos de resultados favoráveis no cEEG grupo, em comparação aos não-cEEG grupo (Tabela 1).
é provável que um elevado nível de incapacidade esteja associado, em vez de ser causado pelo uso de cEEG, uma vez que a causa não pode ser estabelecida com base num estudo observacional. Além disso, o cEEG como um teste de diagnóstico não pode influenciar diretamente os resultados, mas sim influenciar as escolhas de tratamento direto que podem, então, influenciar o resultado. As convulsões são um epifenomenon que ocorre frequentemente no contexto de lesão cerebral aguda (acidente vascular cerebral, TBI e hemorragia intracraniana) e podem refletir a gravidade da lesão, contribuindo diretamente para resultados piores . Além disso, o seu tratamento pode não melhorar necessariamente o resultado final. Embora tanto o estado não convulsivo como o convulsivo epiléptico tenham sido associados a um aumento da morbilidade e mortalidade , e pode assumir-se que a sua detecção pelo cEEG e subsequente tratamento melhora a morbidade e a mortalidade, esta suposição é difícil de provar na prática, uma vez que a obtenção de um grupo de população de controle seria desafiador e potencialmente antiético . Além disso, é provável que os resultados globais sejam influenciados por fatores específicos da doença, tais como a Pontuação da hemorragia intracerebral (ICH) na apresentação inicial para a ICH, em vez de convulsões, além da idade, a admissão de GCS e a duração da estadia no hospital .
nossas descobertas não estão necessariamente em desacordo com o estudo de Ney et al., que demonstrou uma menor mortalidade hospitalar em quase 6000 doentes monitorizados com cEEG, em comparação com quase 35000 doentes monitorizados com EEG de rotina . As comparações entre os estudos são difíceis uma vez que os doentes no Ney et ai. o estudo recebeu eletroencefalograma de rotina, enquanto que em nossos controles de estudo não recebeu nenhum eletroencefalograma. A taxa de captura de convulsões aumenta com a duração do cEEG com a rotina, de 20 min EEG conhecido perder >50% dos pacientes que, eventualmente, ter convulsões quando monitorados por mais de 24 a 72 h . Além disso, os métodos de coleta de dados foram diferentes (mineração de banco de dados retrospectiva vs. coleta de um único centro prospectivo), com as armadilhas de estudos retrospectivos de mineração de banco de dados já reconhecidos . Além disso, no estudo de Ney et al. , não houve diferença na duração da estadia hospitalar entre os dois grupos, enquanto nosso estudo encontrou durações mais longas de internação hospitalar e UCI para o grupo cEEG.existem limitações a este estudo. Em primeiro lugar, os resultados só foram estudados aquando da quitação; por conseguinte, os resultados a longo prazo não foram determinados. Pode haver um potencial benefício na melhoria tanto dos resultados de convulsão a longo prazo e cognitivos com detecção precoce e tratamento de convulsões não convulsivas , e estes são improváveis de ser refletidos no momento da descarga. Além disso, as medidas de resultados utilizadas neste estudo são específicas para certos diagnósticos; por exemplo , o GOS foi projetado para estudar os resultados após o TBI, enquanto a mRS foi projetado para estudar os resultados após o acidente vascular cerebral . Estas escalas podem não ser ótimas para medir resultados no presente ambiente em pacientes com diagnósticos variáveis que apresentam para tratamento. Como tal, o desenvolvimento de uma escala específica que permita a monitorização de resultados em pacientes com diagnósticos variáveis na apresentação pode ser importante para o campo. Em segundo lugar, a variabilidade na notificação e interpretação de certas características EEG, tais como ritmo de fundo, descargas epileptiformes e diagnóstico de convulsões não convulsivas, pode ter contribuído para os resultados do nosso estudo. Isto foi demonstrado em estudos anteriores e outro estudo recentemente documentado que a interpretação do EEG afeta as escolhas de tratamento . O desenvolvimento e a validação transversal das medidas EEG são importantes . Em terceiro lugar, houve diferenças inerentes entre os grupos, com os pacientes cEEG sendo mais doentes em geral (baixa admissão de GCS e maior duração de internação hospitalar e UCI). Embora as comparações de resultados entre os grupos tenham sido controladas relativamente a estes factores, é possível que outros factores que não foram directamente investigados tenham influenciado os resultados em doentes que receberam cEEG. Enquanto os grupos foram combinados de uma forma que minimizava o potencial padrão de prática e vieses de seleção, é possível que outros fatores desempenharam papéis adicionais nas decisões clínicas sobre ordenação ou não ordenação cEEG. A “intenção de monitorar” pode ser um indicador da gravidade global da doença dos pacientes e pode ser um marcador para resultados pobres. Certamente, os pacientes que tiveram anormalidades epileptiformes identificados também foram os mais doentes, como evidenciado por mais comorbidades e estadias mais longas na UCI. Assim, a morbilidade global pode estar a conduzir os resultados. Devido à natureza observacional do estudo, não fomos capazes de examinar a influência dos fatores humanos no processo de tomada de decisão para obter ou não obter monitoramento cEEG. Por conseguinte, não pudemos avaliar esta possibilidade. Além disso, a presença de etiologias múltiplas dificulta o controle da gravidade global da doença em cada grupo, embora marcadores correlativos como número de comorbidades e GCS de admissão tenham sido utilizados para esse fim. Adicionalmente, o diagnóstico na admissão pode não ser necessariamente o diagnóstico na descarga; por exemplo, em um paciente admitido com encefalopatia, o diagnóstico pode ser posteriormente alterado para outras condições, tais como infecção do SNC e acidente vascular cerebral. Tal informação não foi recolhida no âmbito deste estudo. Por último, uma grande proporção de doentes que de outra forma seriam monitorizados com o cEEG (convulsões e estado epiléptico na admissão) foi excluída da recolha de dados devido à incapacidade de encontrar controlos. Se o nosso estudo tivesse incorporado estes doentes, os resultados poderiam ter sido diferentes.
