questão

Qual é o papel actual do carvedilol no tratamento da insuficiência cardíaca? Especificamente, qual é o perfil dos pacientes que mais beneficiariam com o uso de carvedilol? Existe um papel para a espironolactona no tratamento da insuficiência cardíaca?

Azeem Kathawala, MD

resposta de Joseph Li, MD

a incidência de insuficiência cardíaca nos Estados Unidos está a aumentar dramaticamente. Os avanços no tratamento de doenças cardiovasculares, juntamente com o envelhecimento geral da população, alimentaram o aumento do número de pacientes com insuficiência cardíaca. A pesquisa no campo levou a mudanças importantes na forma como os médicos gerem os pacientes com esta doença.no passado, os médicos acreditavam que os beta-bloqueadores estavam contra-indicados na insuficiência cardíaca devido à sua actividade inotrópica negativa. Contudo, vários ensaios clínicos demonstraram agora que os beta-bloqueadores não só melhoram os sintomas, como também aumentam a sobrevivência na insuficiência cardíaca. De facto, os beta-bloqueadores são 1 de apenas 3 classes de medicamentos que documentaram sobrevivência prolongada na insuficiência cardíaca. Outros incluem inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA-I) e espironolactona. vários estudos principais com bloqueadores beta diferentes demonstraram benefício de sobrevivência em doentes com insuficiência cardíaca. Os beta-bloqueadores que foram extensivamente estudados incluem bisoprolol, carvedilol e metoprolol. O Carvedilol, ao contrário dos outros 2 agentes estudados, é um bloqueador beta com actividade adicional de bloqueio Alfa periférico. O Packer e os seus colegas recrutaram cerca de 1094 doentes com insuficiência cardíaca crónica num estudo em dupla ocultação, controlado com placebo. Os doentes receberam carvedilol ou placebo, juntamente com a sua terapêutica regular constituída por digoxina, diuréticos e ECA-I. Os doentes que receberam carvedilol tiveram uma significativa (p < .001) benefício de sobrevivência. Este resultado foi tão impressionante que o estudo foi terminado após 25 meses de inscrição.

Na base dos resultados de Packer e outros estudos envolvendo outros beta-bloqueadores, o American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Força-Tarefa sobre Orientações para a Prática recomenda o uso de beta-bloqueadores em pacientes com insuficiência cardíaca compensada, a menos que haja uma contra-indicação para utilização. Infelizmente, falta informação de comparação sobre a eficácia de diferentes beta-bloqueadores, uma vez que apenas o bisoprolol, o carvedilol e o metoprolol foram avaliados em ensaios de longo prazo.

as directrizes práticas de ACC / AHA afirmam que a maioria dos doentes com insuficiência cardíaca deve ser controlada com uma combinação de diuréticos, beta-bloqueadores, ECA-I e geralmente digitálicos. Os diuréticos da ansa (ou seja, a furosemida) são geralmente a classe preferida de diuréticos no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca. Os diuréticos podem produzir benefícios sintomáticos rápidos a curto prazo, mas nunca devem ser utilizados isoladamente no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca.os diuréticos devem ser prescritos para todos os doentes com insuficiência cardíaca com sinais de sobrecarga de fluidos. Embora a espironolactona seja um diurético, deve ser vista como um antagonista da aldosterona no tratamento da insuficiência cardíaca. No ensaio RALES, os doentes com insuficiência cardíaca das classes III A IV da New York Heart Association (NYHA) foram distribuídos aleatoriamente às doses diárias de espironolactona ou placebo. Os doentes receberam um diurético da ECA-I e do ciclo, com ou sem digoxina. O ensaio foi interrompido após um seguimento médio de 24 meses devido a uma redução significativa (30%) da mortalidade no grupo tratado com espironolactona. A utilização de espironolactona deve ser considerada em doentes com insuficiência cardíaca que continuem a ser sintomáticos apesar do tratamento com beta-bloqueadores, ECA-I, diuréticos e digoxina.