Celiac.com 05/04/2018 – tem sido reconhecida por várias décadas que crianças e adultos com doença celíaca têm um aumento significativo da freqüência de osteoporose e risco aumentado de fraturas como comparado com a idade de correspondência não-celíaca indivíduos saudáveis. Com base nos dados publicados, a prevalência da osteoporose entre os doentes celíacos varia entre 4% e 70%. Os dados da nossa clínica indicam que a prevalência de osteoporose entre adultos com intolerância ao glúten e doença celíaca está na proximidade de 30-40%.
Características e causas de osteoporose
osteoporose é uma doença óssea caracterizada pela reduzida densidade mineral óssea e arquitetura óssea deficiente que leva a um aumento do risco de fratura. Os três principais mecanismos através dos quais se desenvolve a osteoporose incluem um pico de massa óssea inadequado, reabsorção óssea excessiva e formação inadequada de novo osso durante a remodelação.
em uma determinada idade, a massa óssea resulta da quantidade de osso adquirido durante o crescimento (a massa óssea de pico) menos a perda óssea adquirida devido à variedade de razões, incluindo processos relacionados com a idade, síndromes de má absorção, uso crônico de esteróides etc. A taxa e magnitude do ganho de massa óssea durante os anos pubertais podem diferir marcadamente de um indivíduo para outro. Foi demonstrado que o início pediátrico da doença celíaca e a má conformidade com a dieta sem glúten durante a infância reduzem significativamente o pico da massa óssea. uma das principais causas de osteoporose é uma alteração na remodelação óssea devido ao desequilíbrio entre a formação e reabsorção óssea, com predominância da reabsorção resultando numa redução da massa óssea e aumento do risco de fracturas. A formação do novo osso é facilitada por células especializadas, osteoblastos, que sintetizam ativamente a matriz óssea. A reabsorção óssea é mediada por outras células especializadas, os osteoclastos.um dos principais reguladores da remodelação óssea é o sistema RANK/RANKL / OPG. Durante a remodelação óssea, as células da medula óssea e os osteoblastos produzem RANKL (activador do receptor para ligante do factor Nuclear kB), que se liga a um receptor transmembranar do precursor osteoclastico, RANK(activador do receptor do factor nuclear kB), causando a sua diferenciação e activação. A osteoprotegerina (OPG) liga-se ao RANKL antes de ter a oportunidade de se ligar ao RANK, suprimindo assim a sua capacidade de aumentar a reabsorção óssea.a remodelação óssea Normal baseia-se na renovação permanente do esqueleto e consiste numa fase inicial de reabsorção óssea seguida de uma fase de formação, ambas reguladas por factores gerais (endócrinos) e locais (paracrina). Os principais factores endócrinos incluem a hormona paratiroideia e a vitamina D, bem como os estrogénios e, em menor grau, a testosterona, as hormonas da tiróide, a hormona de crescimento e a leptina. Fatores locais incluem várias citocinas (IL-1, IL-6 e TNF-a desempenhando um papel) fatores chave de crescimento que regulam o processo.existem vários fatores de risco bem caracterizados que contribuem para o desenvolvimento da osteoporose em pacientes celíacos. Estes incluem:
1. A má absorção da vitamina D e o hiperparatiroidismo secundário em doentes celíacos reduz a superfície de absorção activa e induz a esteatorreia (gordura exce nas fezes), que tem um efeito quelante no cálcio e na vitamina D, dificultando a sua absorção. Isto reduz os níveis da proteína de transporte de vitamina D (calbindina e proteína de calciumbinding) e aumenta a síntese da PTH que, por sua vez, leva a um aumento da reabsorção óssea causando osteoporose.
2. A má absorção da vitamina K
A má absorção das vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina K, é uma constatação comum em doentes celíacos. A osteocalcina é uma proteína sintetizada por osteoblastos. A síntese da osteocalcina pelos osteoblastos é regulada pela forma activa da vitamina D—1,25-di-hidroxi-colecalciferol. A capacidade de ligação mineral da osteocalcina requer a gama-carboxilação dependente da vitamina K de três resíduos de ácido glutâmico. foi encontrado no osso, cartilagem e tecido mole, incluindo vasos sanguíneos. Os resultados dos estudos em animais sugerem que a pop facilita o crescimento e o desenvolvimento normais do osso. a proteína s do anticoagulante dependente da vitamina K é também sintetizada por osteoblastos, mas o seu papel no metabolismo ósseo não é claro. Crianças com deficiência hereditária de proteína S sofrem complicações relacionadas com o aumento da coagulação sanguínea, bem como diminuição da densidade óssea.
os dados sobre o papel da vitamina K na osteoporose vieram das observações clínicas que indicam que a utilização crónica de antagonistas da vitamina K, como a varfarina, aumenta o risco de fracturas vertebrais e das costelas. Consequentemente, a suplementação com vitamina K reduz significativamente o risco de fracturas vertebrais e da anca.
3. Deficiência em magnésio a deficiência em magnésio pode ser um factor de risco adicional para a osteoporose associada a celíaca. Isto pode ser devido ao fato de que a deficiência de magnésio altera o metabolismo do cálcio e os hormônios que regulam o cálcio. Vários estudos em humanos têm sugerido que a suplementação de magnésio pode melhorar a densidade mineral óssea. A deficiência em magnésio é facilmente detectada com testes laboratoriais (por exemplo, magnésio sérico baixo, cálcio sérico baixo, resistência à vitamina D) ou sintomas clínicos (por exemplo, contracções musculares, cãibras musculares, pressão arterial elevada, batimento cardíaco irregular). O rastreio da deficiência em magnésio deve ser rotineiramente incluído no rastreio de doentes celíacos com osteoporose.
4. Diarréia crónica e acidose metabólica em pacientes com doença celíaca resulta em perdas significativas de bicarbonato e desenvolvimento de acidose metabólica. O osso é um local importante para o buffering extracelular do ácido retido. Assim, um dos principais mecanismos de compensação que mantém um nível estável de bicarbonato sérico em face de uma acidose metabólica não corrigida é a dissolução de tampões ósseos e o efluxo líquido de cálcio do osso. A suplementação com bicarbonato em doentes com acidose metabólica diminui o cálcio urinário, o fósforo e a hidroxiprolina emaciação, apoiando o conceito de efeitos negativos da acidose na saúde óssea.
5. O declínio da produção e actividade de estrogénios é um dos principais acontecimentos no desenvolvimento da osteoporose relacionada com a idade. É sabido que a deficiência de estrogénio é importante na patogénese da osteoporose, não só nas mulheres, mas também nos homens. O aumento da densidade mineral óssea nos homens jovens e a diminuição nos homens mais velhos estão relacionados com o estrogénio livre circulante, não com a testosterona. Em geral, os doentes com doença celíaca são caracterizados por baixos níveis de estrogénios circulantes, o que contribui para o desenvolvimento de osteoporose prematura.
6. O uso crônico de inibidores da bomba de protões (PPI) é uma das classes de medicamentos mais utilizadas. Comumente usado Ipp incluem medicamentos como Omeprazol (marca: Prilosec), Lansoprazol (marca: Prevacid), Dexlansoprazole (nomes de marca: Kapidex, Dexilant), Esomeprazol (marca: Nexium), Pantoprazol (marca: Protonix) e Rabeprazol (marca: AcipHex). A utilização crónica de IPP para a doença de refluxo gastroesofágico e outras condições relacionadas tem sido associada a uma diminuição da absorção de cálcio e magnésio e ao aumento do risco de fracturas vertebrais e não vertebrais.
7. Utilização crónica de inibidores selectivos da recaptação da serotonina
Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) são frequentemente utilizados em doentes celiac para o tratamento de perturbações depressivas. O SSRIs comumente usado incluem medicamentos como Citalopram (nome de marca: Celexa), Escitalopram (nome de marca: Lexapro), fluoxetina (nome de marca: Prozac), fluvoxamina (nome de marca:: Luvox), paroxetina (marca: Paxil) e Sertraline (marca: Zoloft). Foi demonstrado que os ISRS aumentam os níveis extracelulares de 5-HT (5-hidroxitriptofano) que têm efeitos deletérios no esqueleto. O sistema serotoninérgico ósseo consiste em receptores 5-HT e o transportador 5-HT (5-HTT) em osteoblastos e osteócitos. 5-HTT é uma proteína transmembranar alvo por SSRIs. 5-HT retém a actividade osteoblástica, conduzindo assim à perda óssea.
8. Mecanismos auto-imunes os mecanismos auto-imunes são há muito suspeitos como factores de risco que contribuem para o desenvolvimento da osteoporose em doentes celíacos. Há cerca de uma década, foi demonstrado que os SOROS de doentes celíacos com osteoporose contêm títulos significativamente elevados de anticorpos contra os ossos, em comparação com os doentes osteoporóticos não celíacos. A imunocoloração foi localizada em áreas onde ocorreu um processo de mineralização activa e foi semelhante à distribuição da transglutaminase do tecido ósseo nativo. Recentemente, tem sido descrito que um subgrupo de doentes com doença celíaca tem auto-anticorpos à osteoprotegerina, que bloqueiam o efeito inibitório da osteoprotegerina na sinalização pelo activador receptor do factor nuclear (NF) – kapab (RANK), e estão associados a osteoporose grave e elevada remodelação óssea.
9. As doenças inflamatórias crónicas, incluindo a doença celíaca, estão associadas à superprodução de citoquinas pró-inflamatórias, tais como TNF-a, interleucina(IL)-1, IL-6, IL-11, IL-15 e IL-17, Entre outras, que activam os osteoclastos e aceleram a reabsorção óssea, conduzindo à osteoporose.em conclusão, a osteoporose associada à doença celíaca não é um problema coincidental. É uma consequência de doenças específicas (auto-anticorpos à osteoprotegerina), doenças não específicas (má absorção de vitamina D, K e magnésio, hipogonadismo, inflamação crónica, diarréia crónica e acidose metabólica) e jatrogênica (uso excessivo de PPI e SSRIs) eventos acelerando processos de reabsorção no esqueleto. A correcção dos factores de risco supramencionados em doentes celíacos pode inverter o desenvolvimento de osteoporose e reduzir o risco de fracturas associadas à osteoporose.Bab I, Yirmiya R. Depression, selective serotonin reuptake inhibitors, and osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2010 Dec;8 (4): 185-91. Bianchi ML. Doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca e osso. Biophys Arch Biochem. 2010 Nov 1; 503 (1):54-65. Ito T, Jensen RT. Associação da terapêutica a longo prazo com inibidores da bomba de protões com fracturas ósseas e efeitos na absorção de cálcio, vitamina B12, ferro e magnésio. Curr Gastroenterol Rep. 2010 Dec;12 (6): 448-57. Katz S, Weinerman S. osteoporose e doença gastrointestinal. Hepatol Gastroenterol (N Y). 2010 ago; 6 (8):506-17. Riches PL, McRorie e, Fraser WD, Determann C, van’T Hof R, Ralston SH. Osteoporose associated neutrith neutralizing autoantibodies against osteopoprotegerin. N Engl J Med. 2009 outubro 8; 361 (15): 1459-65. Stazi AV, Trecca a, Trinti B. osteoporose em doença celíaca e em distúrbios endócrinos e reprodutivos. World J Gastroenterol. 2008 Jan 28;14(4):498-505. E, em seguida, a partir do momento em que você começa a trabalhar, você pode começar a trabalhar. Bone-specific antibodies in sera from patients with celiac disease: characterization and implications in osteoporosis. J Clin Immunol. 2002 Nov; 22 (6): 353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. Prevalência de doença óssea metabólica em crianças com doença celíaca é independente de sintomas em diagnóstico. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Nov; 49 (5): 589-93. O primeiro passo é fazer um teste de qualidade, e o segundo passo é fazer um teste de qualidade. Risk of fractures in celiac disease patients: a cross-sectional, case-control study. Am J Gastroenterol. 2000 Jan;95 (1): 183-9.