tumores que invadem o ângulo traqueobronquial ou a carina representam um desafio devido à complexidade da reconstrução e gestão das vias aéreas. A ressecção Carinal, um procedimento complexo e agressivo para o tratamento destes tumores, pode ser uma abordagem segura para pacientes altamente selecionados, em centros experientes com morbilidade e mortalidade aceitáveis e boa sobrevivência a longo prazo.

Fundo

Tumores invadindo a traqueobrônquica ângulo ou a carina representar um desafio, devido à complexidade das vias aéreas de reconstrução e de gestão. O primeiro relatório histórico de uma pneumonectomia da manga traqueal direita vem de Abbott que, em 1950, relatou ressecção cirúrgica da carina, parede traqueal e parede bronquial contralateral em doentes submetidos a pneumonectomia direita. Em 1959 Gibbon descreveu um paciente que sobreviveu por 6 meses após uma ressecção da traqueia distal durante a pneumonectomia direita e anastomose do brônquio esquerdo para a traqueia residual. Na Europa, a pneumonectomia da manga foi relatada pela primeira vez por Mathey em 1966, que apresentou dois casos de pneumonectomia da manga direita entre 20 ressecções traqueal e traqueobronquial realizadas durante um período de 15 anos. Em 1972, Jensik publicou a primeira grande série de 17 casos de pneumonectomia da manga traqueal para carcinoma brônquico avançado, com duas mortes intra-operatórias e três sobreviventes de longo prazo.outras séries focadas na ressecção carinal foram publicadas por diferentes autores na década de 1980 ), no entanto os resultados iniciais e de longo prazo permaneceram insatisfatórios. Apenas nos últimos anos, alguns autores relataram grandes séries com baixa mortalidade operacional e taxas de sobrevivência aceitáveis. A padronização das técnicas anastomóticas e a disponibilidade de diferentes modalidades de ventilação foram reconhecidas como determinantes do resultado perioperatório melhorado, com redução acentuada da mortalidade (30% antes de 1990) e taxas de morbilidade. Além disso, o aumento da sobrevivência a longo prazo ao longo do tempo foi provavelmente devido à melhor seleção de candidatos para cirurgia.a ressecção Carinal é um procedimento complexo e agressivo para o tratamento de tumores brônquicos envolvendo a carina, o ângulo traqueo-brônquico ou a porção distal da traqueia (Figura 1). As vias aéreas são reconstruídas por anastomose do brônquio principal oposto (pneumonectomia da traqueia) ou ambos os brônquios (ressecção carinal isolada) para a traqueia inferior (Figura 2). A indicação mais comum para uma pneumonectomia da manga é um tumor envolvendo a origem do brônquio principal direito ou estendendo-se na traqueia inferior. Pneumonectomia da manga esquerda é raramente indicada uma vez que o brônquio principal esquerdo é consideravelmente mais longo do que o direito e, no caso de infiltração carinal, o tumor geralmente invade as estruturas no espaço subaórtico também, o que frequentemente implica inoperabilidade. Uma ressecção carinal isolada e reconstrução pode ser aplicável para a localização central, baixo grau e pequenos tumores da carina não se estendendo até agora para os brônquios principais. A ressecção Carinal representa um desafio para os cirurgiões torácicos e anestesistas relacionados com a exigência de gestão intraoperatória das vias aéreas, a técnica de reconstrução anatômica e o risco de morbilidade pós-operatória significativa, mortalidade e resultado a longo prazo fraco .

Figure 1A

Figure 2A

Figure 1B

Figure 2B

Figura 1C

Figura 2C

avaliação pré-operatória

todos os doentes cuja ressecção carinal esteja programada devem receber uma avaliação médica completa, especialmente focada na função cardio-pulmonar, Co-morbilidade e medicamentos concomitantes. Deve ser dada especial atenção à presença de terapêutica com esteróides a longo prazo, diabetes ou irradiação mediastinal prévia. A função pulmonar é avaliada utilizando testes de esforço basais e de exercício e análises de gases sanguíneos arteriais. Para os doentes com VEF1 inferior a 2 L deve ser obtido um scan de ventilação–perfusão. Um FEV1 pós-operatório previsto maior que 1 L é usado como um corte para determinar operabilidade funcional.a função cardíaca é avaliada com base num exame físico, electrocardiografia e ecocardiografia transthorácica em todos os doentes. Os exames radiológicos incluem raio-X torácico padrão, Tac corporal total, cintigrafia óssea e pet, quando indicado. Todos os pacientes devem ser submetidos a broncoscopia rígida (Figura 3) e às vezes a broncoscopia virtual (Figura 4) para avaliar com precisão a extensão da invasão e a ressecção necessária. A mediastinoscopia (no caso dos tumores malignos), realizado no momento da planejado ressecção, pode ser útil para descobrir potencialmente envolvidos gânglios linfáticos, para avaliar o mediastino e extraluminal disseminação da neoplasia e para dissecar o pretracheal avião, para melhorar a mobilidade da parte superior da traquéia e reduzindo o risco de a lesão do nervo laríngeo recorrente.

Figura 3A.

Figura 3B.

Figura 3C.

Figura 4: Virtual endoscopia mostra a invasão a carina por um mucoepidermoid carcinoma.

Figura 5A. Intra-operatória de vista de uma alta freqüência de jato de ventilação (HFJV) cateter que passa através da traquéia para a esquerda principal brônquios.

Figura 5B. Vista intraoperatória de um modo de ventilação com um tubo endotraqueal esterilizado separado através do campo operativo.

Operatório Passos

a Anestesia

Sob anestesia geral, o paciente é ventilado através de uma do lado esquerdo do duplo-lúmen do tubo que é puxado de volta para dentro da traquéia durante a ressecção carinal. O passo anastomótico pode ser realizado durante a ventilação com um tubo endotraqueal esterilizado separado através do campo operativo, através de um cateter de ventilação por jato de alta frequência (HFJV) (Figura 5) ou usando um modo combinado. O uso de HFJV permite uma ventilação ideal e oxigenação, permitindo uma colocação mais fácil de pontos simples com uma maior precisão. Além disso, a ligação das suturas é facilitada pela utilização de um pequeno cateter de perfuração, eliminando a necessidade de retirada intermitente e reinserção do tubo endotraqueal. Após a conclusão da reconstrução planejada, o tubo endotraqueal é primeiro posicionado acima da anastomose para testar a fuga de ar, em seguida, é avançado para além da linha de sutura e ventilação pode ser entregue de uma forma padrão. Em nossa experiência, o bypass cardiopulmonar geralmente não é necessário como suporte durante este tipo de cirurgia. No entanto, em caso de pneumonectomia da manga traqueal esquerda, o uso de CPB deve ser indicado por algumas razões: tração importante nas estruturas vasculares é frequentemente necessária para realizar anastomoses e ventilação do pulmão direito pode ser difícil. Além disso, a utilização do CPB não parece aumentar o risco de disseminação do cancro.a abordagem cirúrgica pode variar de acordo com o tipo de ressecção planeada . Há uma variedade de possibilidades reconstrutivas para a ressecção carinal. Escolher entre eles depende da anatomia e doença específicas do paciente. A abordagem cirúrgica para a maioria das ressecções carinais é uma toracotomia posterolateral direita. A esternotomia mediana e incisão em concha para ressecção carinal isolada e para pneumonectomia carinal esquerda podem ser úteis. Uma esternotomia mediana fornece excelente exposição da carina, facilitando a anastomose e resultando em menos dor e restrição ventilatória do que uma toracotomia posterolateral. Além disso, estas abordagens permitem o desempenho da libertação bilateral de Hilo, bem como um melhor controlo dos vasos sanguíneos relevantes.desvantagens da abordagem de esternotomia incluem dificuldades em libertar aderências parieto-pleurais, bem como risco de instabilidade hemodinâmica durante a mobilização do coração. Por essas razões, em caso de esquerda, carinal pneumonectomy, alguns autores têm sugerido um dois-procedimento faseado, com um padrão de esquerda pneumonectomy através de um postero-lateral toracotomia, deixando o infiltrado brônquica toco como um primeiro passo, seguido de ressecção carinal 3 a 5 semanas mais tarde através de um clique com o botão direito abordagem unilateral.o acesso à carina é realizado através de uma toracotomia postero-lateral direita, através do quarto ou quinto espaço intercostal. A veia azygos é dividida e a pleura mediastinal é aberta para expor e cercar a traqueia, a carina, o brônquio principal direito e esquerdo. A dissecção Lateral da traqueia deve ser limitada para preservar o suprimento sanguíneo e evitar lesões no nervo recorrente laríngeo. Antes de iniciar o procedimento de ressecção e reconstrução, independentemente do nível e do tipo de anastomose, diferentes manobras de libertação podem ser realizadas para reduzir a tensão: divisão do ligamento pulmonar inferior, mediastinoscopia retrógrada, libertação hilar com abertura pericárdica em forma de U (Vídeo 1), e mobilização do brônquio principal esquerdo por dissecção suave do arco aórtico e tecido circundante. A libertação laríngea raramente é necessária (excepto em caso de envolvimento traqueal prolongado) e deve ser evitada pelo risco de potencial aspiração.

Figura 6: Esquema de reconstrução da árvore traqueobronquial após ressecção carinal isolada com anastomose do brônquio principal direito na parede lateral e cartilaginosa da traqueia.

Figura 7: Esquema de duas técnicas alternativas de árvore traqueobrônquica reconstrução após isolados ressecção carinal no caso do prolongado envolvimento traqueal: A) termino-terminal anastomose entre o direito principal brônquios e a traquéia, seguido pela anastomose da esquerda principal brônquios, na lateral, cartilaginoso parede do intermedius brônquios; B) termino-terminal anastomose entre a esquerda principal brônquios e a traquéia, seguido pela anastomose do direito principal brônquios, na lateral, cartilaginoso parede da esquerda brônquios principais.

Quando um direito pneumonectomy tem sido realizada, a traquéia é seccionado pelo menos 1 cm acima do tumor, a esquerda principal brônquios, uma incisão é feita, geralmente, um anel abaixo da carina em tecido saudável e a carina é removido (Vídeo 2). A secção congelada é imperativa para excluir a infiltração no local da divisão traqueo-brônquica. Duas suturas de tração (Vicryl 2-0; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) são fixadas na posição lateral média na traqueia proximalmente e no brônquio principal esquerdo distalmente (Video 3). Estas suturas de tração serão amarradas juntas após a conclusão da anastomose para reduzir a tensão. A anastomose das vias respiratórias de ponta a ponta é iniciada com retracção do tubo na traqueia e o cateter de alta frequência de ventilação por jacto (HFJV) é passado através do tubo endotraqueal e posicionado no brônquio principal esquerdo (Vídeo 4). Uma flexão suave do pescoço, que permite que a traqueia superior seja puxada para baixo no mediastino, é aplicada antes de iniciar a anastomose. Depois que a traqueia e brônquios são anastomosados, o cateter de jato é retirado, e o paciente pode ser ventilado através do tubo endotraqueal deixado no lugar acima da anastomose. Após esta manobra, três pontos de poliglactina interrompidos 3-0 (Vicryl; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) são colocados na parte mais profunda, no nível do ângulo membranoso–cartilaginoso esquerdo e atados com os nós fora do lumen (vídeo 5). Vários pontos interrompidos de 3-0 poliglactina são então colocados na parte restante da anastomose, cerca de 2 a 3 mm um do outro, e são amarrados depois de todos eles foram colocados para corrigir discrepâncias de tamanho (Vídeo 6). Os pontos aplicados na porção membranosa são amarrados na extremidade para evitar qualquer tração e lágrimas potenciais (vídeo 7).quando as linhas de sutura são completadas e testadas para vazamento de ar, a anastomose pode ser coberta com uma aba circunferencial de tecido viável (ex. pericárdio, tecido adiposo pericárdico, tecido timo, músculo intercostal ou flap da pleura parietal) para efeitos de esforço das nádegas.

no final do procedimento, a anastomose é verificada usando broncoscopia, e as secreções são removidas das vias aéreas. O paciente pode ser extubado na sala de cirurgia.ressecção Carinal isolada

em ressecção carinal isolada e reconstrução, aplicável para tumores de baixa e pequena localização central (vídeo 8), os brônquios principais direita e esquerda podem ser suturados medialmente para criar uma nova carina, que é posteriormente anastomosada à traqueia distal (figura 2C E Vídeo 9). Menos comum, a técnica fornece a ressecção da carina seguido por um fim-a-fim anastomose entre a esquerda principal brônquios e a traquéia, seguido pela anastomose do direito brônquios principais para a lateral, cartilaginoso parede da traquéia, prestando atenção para ficar, pelo menos, 2 cm acima da primeira anastomose (Figura 6). Quando o envolvimento traqueal mais avançado está presente, duas técnicas alternativas podem ser usadas para evitar tensão excessiva: um fim-a-fim anastomose entre o direito principal brônquios e a traquéia, seguido pela anastomose da esquerda brônquios principais para a lateral, cartilaginoso parede dos brônquios intermedius ou um fim-a-fim anastomose entre a esquerda principal brônquios e a traquéia, seguido pela anastomose do direito brônquios principais para a lateral, cartilaginoso parede da esquerda brônquios principais (Figura 7). Em todos os casos, uma larga libertação de hilar é obrigatória para reduzir a tensão sobre as anastomoses.pneumonectomia da manga traqueal esquerda pneumonectomia da traqueia esquerda pneumonectomia da traqueia esquerda é uma operação rara na série cirúrgica relatada e muitas controvérsias sobre a qual é a melhor abordagem cirúrgica. Uma operação de um ou dois estágios pode ser planejada; a aproximação de um estágio é realizada por uma incisão de concha ou uma esternotomia mediana com ou sem toracotomia anterior esquerda . O procedimento continua com a exposição da traqueia inferior e carina através da via transpericárdica. Após pneumonectomia esquerda e ressecção carinal, a anastomose entre a traqueia inferior e o brônquio principal direito é concluída da mesma forma que a pneumonectomia padrão da manga direita (Video 10). Os dois encenado procedimento pode ser feito de maneiras diferentes: padrão de esquerda pneumonectomy por toracotomia esquerda seguido por carinal ressecção e anastomose entre a traqueia e o direito principal brônquios, com um padrão de clique com o botão direito abordagem unilateral; ressecção carinal e reconstrução através de uma toracotomia direita, seguido por uma cirurgia minimamente invasiva vídeo-assistida esquerda pneumonectomy .lobectomia da manga traqueal lobectomia da manga traqueal lobectomia da manga traqueal é uma operação desafiadora, geralmente necessária para o tratamento de neoplasias envolvendo a traqueia ou a carina e o brônquio principal proximal direito que se estende até a origem do brônquio superior direito (Figura 8). Em casos de contra-indicação para pneumonectomia da manga ou em caso de neoplasia de baixa qualidade, a carina, o brônquio principal direito e o lobo superior direito podem ser removidos. A reconstrução consiste de um fim-a-fim anastomose da esquerda brônquios principais para a traquéia, e a criação de um secundário de ponta-a-lado anastomose dos brônquios intermedius para a traquéia (Figura 9) ou, mais frequentemente, para a esquerda brônquios principais (Figura 10), porque elevando os brônquios intermedius para o lado da traquéia, muitas vezes, cria uma tensão excessiva, com alto risco de fístula ou estenose.

Figura 8. Esquema de envolvimento neoplásico da carina e do brônquio principal direito, incluindo a origem do brônquio superior, resultando na necessidade de realizar uma lobectomia da manga traqueal.

Figura 9. Esquema de reconstrução após a lobectomia da parte superior da traqueia com uma anastomose extremo-a-extremo do brônquio principal esquerdo à traqueia, e a criação de uma anastomose secundária de extremo-a-lado do brônquio intermediário à traqueia.

Figura 10. Esquema de reconstrução após lobectomia da parte superior da traqueia com anastomose lateral do brônquio intermediário na parte lateral do brônquio principal esquerdo.

a reconstrução das vias respiratórias começa com uma anastomose de ponta a ponta entre o brônquio principal esquerdo e a traqueia de uma forma semelhante à pneumonectomia da manga (vídeo 11). Dois flaps pedicados do pericárdio posterior (sobre o átrio esquerdo e posterior à VPC) são mobilizados e um é usado para cobrir a anastomose primária (vídeo 12).

Para a anastomose dos brônquios intermedius na traquéia uma janela na traquéia (Vídeo 13) ou na esquerda brônquios principais é criada; esta abertura deve estar completamente dentro do cartilaginoso parte e também generoso (para evitar malacia e estenose), remoção de pelo menos 2 anéis cartilagíneos. Em caso de reconstrução traqueal a janela deve ser realizada pelo menos 2 cm acima da anastomose primária para evitar a necrose da parte interveniente da traqueia. A anastomose de ponta a lado é realizada com pontos únicos a partir da parte cartilaginosa (vídeo 14); em seguida, a segunda aba pericárdica é passada para cercar a anastomose (vídeo 15). A avaliação broncoscópica das anastomoses é obrigatória para acompanhar a cura correta (vídeo 16).

ressecção superior Associada da veia cava e reconstrução

tumores envolvendo a carina ou ângulo traqueo-brônquico direito podem envolver a veia cava superior (VPC), diretamente ou por infiltração extracapsular nodal. Nestes casos, um procedimento cirúrgico combinado é obrigatório e representa uma operação desafiadora porque, além da complexidade técnica, cada procedimento requer um gerenciamento contraditório de fluido intra-operatório. Na última década, alguns autores demonstraram a viabilidade de uma ressecção parcial ou completa da VPC em associação com pneumonectomia de manga com resultados aceitáveis a longo prazo e cedo no caso de tumores T4, enquanto o envolvimento nodal mediastinal afetou negativamente o prognóstico. Não consideramos a invasão directa da VPC por tumor primário uma contra-indicação para pneumonectomia da manga, mas excluímos da cirurgia os doentes com envolvimento da VPC por gânglios linfáticos paratraqueais metastáticos.

O tumor pulmonar primário geralmente infiltra-se na parede lateral da VPC requerendo, na maioria dos casos, sutura direta da VPC ou reconstrução do patch (vídeo 17) . A indicação de substituição completa do VPC limita-se ao caso de infiltração superior a 50% da circunferência do navio. A VPC geralmente pode ser substituída por uma prótese de politetrafluoroetileno (PTFE) (vídeo 18), uma prótese pericárdica heteróloga (bovina) ou um tubo construído a partir de pericárdio autólogo (Figura 11). Antes da fixação, são administrados 250 ml de heparina sódica intravenosa com 5000 UI, Solumedrol 4 mg e manitol para prevenir qualquer lesão cerebral.

Figura 8. Esquema de envolvimento neoplásico da carina e do brônquio principal direito, incluindo a origem do brônquio superior, resultando na necessidade de realizar uma lobectomia da manga traqueal.

Figura 9. Esquema de reconstrução após a lobectomia da parte superior da traqueia com uma anastomose extremo-a-extremo do brônquio principal esquerdo à traqueia, e a criação de uma anastomose secundária de extremo-a-lado do brônquio intermediário à traqueia.

Figura 10. Esquema de reconstrução após lobectomia da parte superior da traqueia com anastomose lateral do brônquio intermediário na parte lateral do brônquio principal esquerdo.

Figura 11A. A substituição completa do SVC por um longo tubo construído de pericárdio autólogo.

Figura 11B. De pericárdio autólogo patch aplicado para cobrir uma grande vascular defeito após parcial de TAXA de ressecção.cartão de preferência broncoscópio flexível e rígido para avaliação pré, intra e pós-operatória ventilação de alta frequência (HFJV) tubo endotraqueal e dispositivos para ventilação horizontal>

• efectuar broncoscopia rígida pré-operatória para avaliar exactamente a extensão do envolvimento endotraqueal.completa uma avaliação clínica e radiológica pré-operatória precisa.em doenças malignas, a mediastinoscopia é obrigatória para avaliar o envolvimento dos gânglios linfáticos, o ângulo traqueo-brônquico e a extensão extraluminal do tumor. Ele também permite a dissecação do plano pré-traceal para aumentar a mobilização da via aérea superior.desenvolver o plano pré-traceal sem interromper o fornecimento lateral de sangue (evitar a devascularização!).evite o uso excessivo de electrocautério na dissecação peribronquial.evitar tensão anastomótica através da mobilização e libertação hilar (libertação pericárdica) e flexão do pescoço no final da cirurgia.realizar a secção intraoperatória congelada das margens traqueo-brônquicas.no caso de lobectomia da manga traqueal, a abertura criada no lado da traqueia ou brônquios deve ser inteiramente na parede cartilaginosa.a abertura deve estar a pelo menos 1 cm da anastomose extremo-a-extremo para evitar a devascularização e a necrose.o revestimento circunferencial da anastomose deve ser realizado com tecido viável.

resultados

a mortalidade cirúrgica notificada varia entre 4% e 16%, com taxas de morbilidade entre 11, 3% e 51%. As complicações cirúrgicas e pós-operatórias mais comuns incluem fuga anastomótica( de 1,8% a 25,1%), síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA), edema pulmonar contralateral, pneumonia, empiema, hérnia cardíaca, arritmia supraventricular, paralisia nervosa recorrente e chylothorax.os resultados a curto e longo prazo na literatura estão resumidos na Tabela 1.

Quadro 1. A curto e a longo prazo os resultados da ressecção carinal para bronchogenic carcinoma

Autor	Ano	Número de pacientes	Mortalidade (%)	Morbidade (%)	complicações Anastomóticas (%)	5 anos de sobrevivência (%)
Mitchell	2001	60	15	45	16.6	42
Mezzetti	2002	27	7.4	15	7.4	20
Porhanov	2002	231	16	35.4	25.1	24.7
Regnard	2005	65	7.7	51	10.7	26.5
Macchiarini	2006	50	4	36	16	51
Roviaro	2006	53	7.5	11.3	1.8	33.4
De Perrot	2006	119	7.6	47	10	44
Rea	2008	49	6.1	28.6	4.1	27.5

Os fatores mais importantes que afetam o resultado a longo prazo são a integralidade da ressecção e a ausência de envolvimento ganglionar.a ressecção de carina em centros experientes pode ser uma abordagem segura em pacientes altamente selecionados, com morbilidade e mortalidade aceitáveis e boa sobrevivência a longo prazo.

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