Caro senhor, há alguns dias recebemos uma carta de colegas em Londres pedindo-nos para comentar o artigo de Simeone e coll. comunicação da ausência de relação entre obstipação crónica (CC) e alergia ao leite de vaca (CMA), recentemente publicada na ADC (1). Os nossos colegas ingleses referiram que tinham observado ” casos dramáticos “de prisão de ventre crónico, tratamento tolaxativo que não responde completamente à dieta livre de CM e, como esta é também a nossa experiência em muitos casos (2-5), pediram para”defender esta verdade”.No entanto, pensamos que o estudo de Simeone e coll. é muito diferente de nossos estudos anteriores sobre CC e CMA. No seu artigo (1), investigaram uma associação entre a doença CC e a doença atópica e, para o efeito, realizaram uma série de testes mediados pela IgE. É, em parte, não é surpreendente que eles não encontraram mais frequente associação de atopia (positivo ensaios e história clínica) em CC pacientes do que em controles, asit é sabido que os mecanismos imunológicos da maioria do aparelho digestivo manifestações de alergia alimentar não são baseados no IgE mediada por mecanismos de (6) e de nós mesmos não encontraram uma maior frequencyof positivo IgE baseado em ensaios em pacientes com CC, devido à CMA. Assim, a falta de associação entre atopy ou IgE-mediated assays e CC era esperada e não significa que CC não pode ser devido a CMA. O único aspecto do estudo Simeone que poderia ser comparado com os nossos e outros estudos anteriores (7-10), é que eles colocaram onze pacientes CC sem resposta ao tratamento laxativo em dieta livre de CM. Eles descobriram que nenhum destes onze pacientes melhorou na dieta sem CM. Com base nesta pequena amostra de doentes, concluiu-se que “a obstipação refractária não está associada à AMC na população pediátrica em geral”. Isto também pode ser verdade na população em geral, embora tenhamos dúvidas a este respeito, mas mais de onze doentes têm de ser avaliados antes de se chegar a uma conclusão firme. O que é certo é que em uma clínica de Gastroenterologia terciária com experiência no campo da alergia alimentar-intolerância – como o nosso é – a frequência de CC não responde a tratamentos laxativos e devido à alergia alimentar é maior do que um terço dos casos. Provavelmente esta alta freqüência isbiased pela pré-seleção dos pacientes que se refere à nossa clínica, mas qualquer que seja a real freqüência da relação entre a CC e a alergia alimentar pode ser, muitas prestigiados grupos de pesquisa da Inglaterra (7), os EUA(10), Finlândia (11) e outros centros em todo o mundo (8,9) têm relatado resultados idênticos aos nossos e firmemente confirmado que o CC pode ser uma manifestação de alergia alimentar. Além disso, a associação CC-CMA também foi incluída em uma revisão publicada em Gastroenterologia (12).Por último, sugerimos recentemente a possibilidade de os doentes poderem estar a sofrer de alergia alimentar múltipla e não simplesmente de hipersensibilidade ao CM. De facto, os movimentos intestinais normalizaram em alguns doentes que não responderam à dieta sem CM quando foram submetidos a uma dieta oligoantigénica mais restrita (5). Os pediatras que visitam pela primeira vez uma criança consideram a hipótese de constipação relacionada com CMA? Nós acreditamos que sim, mas isso não significa que uma dieta livre de CM deve ser prescrito para todos os pacientes com CC. A primeira abordagem de tratamento deve ser uma dieta regular (água, fibra, etc) e laxantes. No entanto, se o paciente não melhorar e especialmente quando ele/ela tem uma história anterior ou uma história familiar de CMA, a probabilidade de um diagnóstico de CMA aumenta. Nestes casos, deve ser sugerida uma consulta com um especialista e, após uma avaliação mais aprofundada, pode ser prescrita uma dieta de eliminação. Não sabemos quantos pediatras – ou gastrenterologistas pediátricos-utilizam esta abordagem no mundo, mas pensamos que são muito poucos. Apesar da evidência clara, ainda há muitos pediatras que não aceitam que a CMA pode ser uma causa de CC. A Escola de Gastroenterologia de Nápoles é uma escola de ensino médico da qual aprendemos muito e seus membros contribuem para formar opiniões e diretrizes na Gastroenterologia Pediátrica. Infelizmente, sua experiência com o CC entra em conflito com as evidências na literatura sobre a relação entre o CC e o CMA, o que certamente dificulta a possibilidade de um tratamento correto para pacientes com o CC devido ao toCMA. O nosso papel pode ser adicionar mais dados para ajudar a compreender melhor o problema e oferecer mais provas desta relação. Com os melhores cumprimentos,
REFERENCES1) Simeone D, Miele e, Boccia G, Marino A, Troncone R, Staiano A. prevalência de atopia em crianças com obstipação crónica. Arch Dis Child 2008; 93; 1044-10472) Iacono G, Carroccio a, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, NotarbartoloA. Obstipação crónica como sintoma de alergia ao leite de vaca. J Pediatr 1995; 126: 34-9. 3) Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerância ao leite de vaca e obstipação crónica em crianças. N Engl J Med 1998; 338: 1100-4. 4) Carroccio a, Scalici C, Maresi M, et al. Obstipação crónica e intolerância aos alimentos: um modelo de proctite causando constipação. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 33-425) Iacono G, Bonventre S, Scalici C, et al. Intolerância alimentar e obstipação crónica: estudo de manometria e histologia. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 143-50. 6) Sampson H, Sicherer SH, Birnbaim AH. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines for the evaluation of food alergias. Gastroenterologia 2001; 120: 1023-5. 7) Shah N, Lindley K, Milla P. cow’s milk and chronic obstipação in children. N Engl J Med 1999; 340: 891-2. 8) daher S, Sole` D, de Morais MB. Leite de vaca e obstipação crónica em crianças. N Engl J Med 1999; 340: 891.9) Daher S, Tahan S, Sole` d, et al. Intolerância às proteínas do leite de vaca e obstipação crónica em crianças. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 339-43. 10) Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Obstipação alérgica: associação com alergia infantil ao leite. Clin Pediatr 2001; 40: 399-40211) Turunen S, Karttunen TJ, Kokkonen J. Lymphoid nodular hyperplasia and cow’s milk hipersensibilidade em crianças com obstipação crónica. J Pediatr 2004; 145: 606-11. 12) Bischoff S, Crowe SE. Alergia alimentar Gastrointestinal: new insights intopatophysiology and clinical perspectives. Gastroenterologia 2005; 128: 1089-113
