PACIENTE APRESENTAÇÃO
Um de 68 anos, Bengali do sexo masculino, internados no hospital para síndrome coronariana aguda foi avaliada em dermatologia consulta de longa data para a pele cor-de-4 cm a 5 cm hiperpigmentadas, hyperkeratotic redonda grande nódulos apenas inferiores aos joelhos bilateralmente. Estas lesões foram intermitentemente desconfortáveis para o doente, cuja história clínica anterior foi significativa para a diabetes mellitus tipo II controlada com metformina. A história social foi notável por o paciente ser um muçulmano devoto que orava cinco vezes ao dia. O restante de suas histórias pessoais, familiares, médicas ou cirúrgicas eram não contributivas. Qual é o seu diagnóstico? A pele tem numerosas funções, uma das quais é proteger o corpo de danos externos por forças mecânicas e vários outros estímulos externos. Muitas atividades, incluindo práticas religiosas e culturais, podem ser a causa de lesões cutâneas, que são, em essência, o equivalente a calos ocupacionais. Calos são bem circunscritos, placas hiperkeratóticas induzidas por trauma persistente e repetido, e sua localização geralmente sugere o diagnóstico e etiologia.1 hiperqueratose é uma resposta protectora normal da pele, que se torna patológica quando o calo cresce tão grande que se torna sintomático, como em nosso paciente.2 calos de joelhos, tornozelos e testas secundárias para repetir trauma sofrido durante a oração muçulmana foram ocasionalmente relatados na literatura dermatológica.3,4 durante a oração, o adorador ajoelha-se e dobra-se, com sua testa e joelhos tocando o chão. Este movimento pode ocorrer mais de 40 vezes durante as cinco orações diárias, resultando em trauma repetido na pele e subsequente formação calo.5 no Alcorão, existe uma referência provável a tais calos no seguinte versículo,” suas testas (os crentes) mostram a marca deixada pela prostração freqüente, ” Sura Al-Fath (Alcorão 48:29).6 Há também exemplos de calos de oração no cristianismo, o mais famoso dos quais é Tiago, O Apóstolo. Documentada pela primeira vez por Jerônimo no século IV, os joelhos de Jaime foram ditos ser calejados como os joelhos de um camelo secundários à sua devoção religiosa.7 adicionalmente, calos dos joelhos foram documentados em indivíduos que trabalham em posições ajoelhadas, tais como mineiros, canalizadores e lavadores de chão. Calos nos tornozelos foram relatados em pessoas que trabalham com os tornozelos cruzados, como camadas de linóleo. Finalmente, calos no meio de ambas as canelas foram documentados em pintores e agentes de papel devido à pressão constante de um degrau da escada sobre uma área de pele com gordura subcutânea mínima.Os calos do nosso paciente eram calos pigmentados, que foram relatados em pacientes de pele Fitzpatrick tipo IV e V. Além disso, em pacientes que sofrem de neuropatia sensorial, como aqueles com diabetes (nosso paciente) e lepra, estímulos que podem normalmente provocar dor ou desconforto são atenuados, predispondo assim a pele a trauma repetitivo e subsequente formação Calus. Privação sensorial também pode levar a uma forma exagerada destes calos (ou seja, calos ulcerados).1 Diagnóstico
diagnóstico
o diagnóstico de calos é essencialmente clínico, e deve centrar-se na etiologia, incluindo os que se desenvolvem a partir de práticas culturais e devocionais, para além dos que se devem a repetições traumáticas isoladamente ou em combinação com neuropatias. Muitas vezes, há uma associação de calos com problemas ortopédicos do pé, profissões predispostas ou hobbies particulares.3 diagnóstico diferencial, enquanto propomos que os calos distintamente localizados de nosso paciente são o resultado de suas práticas religiosas, verrugas devem ser incluídos no diagnóstico diferencial, uma vez que são freqüentemente confundidos com calos e vice-versa.2 outros diagnósticos diferenciais podem incluir milho / heloma, que ao contrário de calos são inflamados e sensíveis, e nódulos de prurigo. Diferenciar um calo de um desbridamento de verrugas — se for necessário diferenciar um calo de uma verruga, parando com uma lâmina cirúrgica #15 pode ser realizada. As verrugas, ao contrário das lesões mecânicas, tendem a sangrar por desbridamento nítido. Se pequenos pontos negros ou Castanhos forem visíveis após a remoção do tecido hiperqueratótico, os vasos sanguíneos trombosados ficaram presos nas projeções cilíndricas formadas pelo vírus.8 Dermoscopia-microscopia Epiluminescente (ELM), também conhecida como dermatoscopia, pode ser útil para diferenciar verrugas de calos. Sob o Ulmeiro, pontos e globulos homogéneos, pretos a vermelhos, representando Capilares trombosados, bem como superfícies papiliformes ou linhas cutâneas interrompidas, serão mais claramente visíveis se a lesão for uma verruga viral. Além disso, aparar a queratina de superfície fará com que os capilares mais proeminentes e subsequente ELM pode revelar acompanhantes vasos lineares vermelhos. Em contraste com verrugas, calos sob ELM aparecerão como uma opacidade homogênea. 9
histopatologia
embora as biópsias cutâneas não sejam geralmente necessárias para o diagnóstico desta condição, Os Calos histopatológicos são caracterizados por hiperqueratose compacta, hipergranulose, acantose e, potencialmente, um ligeiro infiltração inflamatória na derme superior.3
A gestão
o tratamento centra-se na gestão conservadora, proporcionando alívio sintomático através de desbridamento e queratolíticos, bem como a formulação de um plano de tratamento que inclui a prevenção de mais lesões mecânicas na área. Se as medidas conservadoras não proporcionarem controlo sintomático, pode considerar-se a excisão cirúrgica. Desbridement — o método de tratamento primário para calos é o desbridement agudo para reduzir a quantidade de tecido hiperkeratótico, proporcionando alívio quase completo para a área. Queratolíticos-queratolíticos tópicos, tais como os que contêm ácido salicílico ou ureia, também podem ser utilizados. Estes agentes devem ser utilizados com precaução, no entanto, especialmente em doentes neuropáticos e imunocomprometidos porque podem causar danos nos tecidos normais circundantes. Modificação comportamental – como calos são lesões reativas secundárias ao aumento da pressão mecânica ou atrito, uma vez que o comportamento causador de lesões foi identificado, o paciente pode ser capaz de instituir modificações comportamentais para reduzir a pressão ou atrito na área. Uma dessas modificações comportamentais é o uso de enchimento terapêutico, que vem em muitas formas, como silicone e feltro, e irá reduzir a quantidade de irritação mecânica para o local do calo e, assim, ajudar a aliviar os sintomas. Cirurgia — se as medidas conservadoras descritas acima falharem, a cirurgia pode ser considerada para corrigir tensões mecânicas anormais. A correção cirúrgica é geralmente reservada para calos do pé, onde as deformidades ortopédicas resultam em aumento da pressão para certas áreas e subsequente formação Calus.6 analgésicos-o papel dos analgésicos no tratamento de calos não foi bem delineado na literatura, mas também pode valer a pena considerar em pacientes com níveis significativos de dor. Além disso, embora os agentes orais e transdérmicos, como a gabapentina e a lidocaína, sejam habitualmente prescritos para a dor neuropática, não existem relatórios na literatura sobre estes medicamentos a serem utilizados especificamente para a dor neuropática relacionada com calos. O nosso paciente recebeu queratolíticos, bem como excisão cirúrgica para tratamento sintomático das suas lesões. No entanto, ao aprender que estas lesões eram secundárias à sua devoção religiosa, ele recusou um tratamento adicional.este caso destaca os efeitos dos movimentos repetitivos ou das actividades na formação de calos, que podem ser exacerbados pela neuropatia. O diagnóstico de calo é principalmente clínico, e pode ser auxiliado por ELM. Biópsia da pele também pode ser realizada, se necessário. O diagnóstico diferencial inclui verrugas, calos e nódulos de purigo. As opções de tratamento incluem modificações comportamentais, desbridamento cirúrgico, ou queratolíticos. Dr. Pothiawala é um estudante graduado na Harvard School of Public Health, Boston, MA. Ibrahimi é um médico residente no departamento de Dermatologia, Harvard Medical School, e Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Kroshinsky é instrutor de Dermatologia, Departamento de Dermatologia, Harvard Medical School, e Massachusetts General Hospital, Boston, MA. O Dr. Khachemoune, Editor da secção do Derm Dx, está com o Departamento de Dermatologia, Universidade Estadual de Nova Iorque, Brooklyn, Nova Iorque. Divulgacao: Os autores não têm conflito de interesses com qualquer material apresentado na coluna deste mês.
