Este review é focado em resultados típicos de um pé de Charcot em radiografias e MR imaging uma vez que estas duas modalidades de desempenhar o papel mais importante para a doença de monitoramento, classificação e tratamento .as classificações
o pé Charcot pode ser classificado usando vários sistemas de acordo com marcos anatômicos e sintomas clínicos. Os mais comuns são a classificação Sanders e Frykberg, a classificação Brodsky e a classificação Eichenholtz . Esta revisão abrange a classificação Sanders e Frykberg em detalhe, pois pode ser utilizada sem informação clínica adicional.Sanders and Frykberg classification
Sanders and Frykberg identified five zones of disease distribution according to their anatomical location, as demonstrated in Fig. 6. Mais comumente envolvidos são a zona II em cerca de 45% e a zona III em cerca de 35% dos casos, Fig. 7 e Fig. 8.
Anatomical distribution in the Sanders and Frykberg classification. Zone I: metatarsophalangeal and interphalangeal joints, zone II: tarsometatarsal joints, zone III: tarsal joints, zone IV: ankle and subtalar joints, and zone V: calcaneus
Radiographs of the right foot in dp (a) and lateral projection (b) involving zone II. Observe a participação dos tarsometatarsal articulações (setas brancas) com subluxação lateral dos ossos do metatarso no Lisfranc comum
radiografia Lateral do pé esquerdo em uma paciente com pé de Charcot envolvendo a zona III de acordo com Sanders e Frykberg classificação (articulações do tarso). A seta branca aponta para a luxação inferior típica da cabeça talar; a seta vermelha aponta o cubóide, normalmente tornando-se o mais inferior do osso do pé
Papel de radiografias convencionais
Convencional radiografias do pé de Charcot são, tradicionalmente, a norma técnica de obtenção de imagens para estabelecer o diagnóstico, para o estágio, e para monitorar a doença. O principal valor das radiografias simples é avaliar a posição dos ossos uns para os outros em geral, e em particular sob carga (Fig. 9) .
Weight-bearing radiograph in dp projection (a baseline, b 5 months later). Observe o desenvolvimento de fraturas e subchondral cistos, erosões, joint distensão e luxação de Lisfranc comum (setas brancas)
Típica medidas em radiografias de ajuda para determinar a gravidade da deformação em um pé de Charcot (especialmente no acompanhamento de estudos), Fig. 10:
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ângulo de Meary: ângulo entre a linha proveniente do centro do corpo do talus, que corta o pescoço e a cabeça do talar, e a linha através do eixo longitudinal do primeiro metatarsal; o valor normal deve ser em torno de 0°.
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Altura Cubóide: distância perpendicular do aspecto plantar do cubóide a uma linha traçada da superfície plantar da tuberosidade calcaneal ao aspecto plantar da 5.a cabeça metatarsal. O valor normal médio situa-se cerca de 1,2 cm acima dessa linha.passo calcâneo: ângulo entre uma linha que se estende do aspecto plantar do calcâneo até a superfície plantar da 5ª cabeça metatarsal e a linha que se estende da porção mais plantar da tuberosidade calcaneal até a porção mais plantar do calcâneo anterior . O valor Normal situa-se entre 20°e 30°.as radiografias Dorsoplantar (dp) podem mostrar de forma confiável a (sub)luxação na articulação de Lisfranc, especialmente o aspecto medial da articulação (Fig. 11). Radiografias Dorsoplantar em estudos de acompanhamento geralmente mostram o aumento na abdução de pés dianteiros em relação ao pé traseiro ao longo do tempo, o chamado ângulo de pé-hindfoot-forefoot (Fig. 11). Radiografias convencionais oblíquas são superiores às radiografias dp-visualizando o aspecto lateral da articulação de Lisfranc (3.ª a 5. ª articulação tarsometatarsal).
radiografias laterais com suporte de peso que mostram o curso típico da doença do pé de Charcot ao longo do tempo (uma linha de base, b 10 meses depois). Nota o aumento contínuo do Meary do ângulo (preto ângulo), a diminuição do cubóide altura, que está a tornar-se negativo (amarelo distância) e a diminuição do pitch do calcâneo (branco ângulo)
Radiografia na dp de projeção mostrando que as alterações no pé morfologia típica de pé de Charcot paciente ao longo do tempo (linha de base, b, de 10 meses mais tarde). Nota o aumento de abdução do antepé em relação ao retropé: O retropé-antepé ângulo (amarelo curva) é o ângulo entre o eixo longitudinal do 2º osso do metatarso (linha amarela) e a bissetriz de preto (linha pontilhada) de um outro ângulo (curva a branco), que é formado pelas seguintes duas linhas: a linha média através da talar pescoço e cabeça, e uma linha paralela à lateral do córtex do calcâneo (setas brancas)
Papel de ressonância magnética
ressonância magnética pode ser muito útil para estabelecer um diagnóstico precoce do pé de Charcot. A ressonância magnética também permite determinar o curso do processo de cura e o sucesso do tratamento de descarga (monitorização: doença activa ou inactiva). Outro papel muito significativo da IRM é a sua capacidade de avaliar as complicações de um pé Charcot, em particular infecções dos tecidos moles e osteomielite (Fig. 12) . Em doentes com contra-indicações para exame de MR, pode ser realizada imagiologia para medicamentos nucleares (ver secção abaixo: “CT e imagiologia para medicamentos nucleares”).
utilização de IRM para doentes diabéticos com neuropatia no ambiente de Charcot foot. Três benefícios principais da IRM: a confirmação do diagnóstico no início de Charcot, a monitorização da atividade da doença, e de imagens de complicações (infecção/osteomielite)
RM-protocolo
Para o pé de Charcot, é imprescindível a utilização de um grande campo de visão (FoV) uma vez que a doença pode afetar todo o pé. É necessário utilizar uma sequência fluida sensível (por exemplo, agitação) para avaliar o edema na medula óssea e no tecido mole. Uma sequência T1 TSE clássica (turbo spin-echo) é insubstituível para demonstrar a anatomia e o sinal de gordura da medula óssea. Sequências ponderadas em T2 podem demonstrar a presença de cistos subcondrais e ajudar a identificar coleções de fluidos e tractos sinusais . As imagens axiais são úteis para avaliar a doença articular de Lisfranc. Uma proposta de Protocolo de IRM para avaliação Do Pé Charcot é demonstrada na Fig. 13. Os efeitos nefrotóxicos do gadolínio ainda são controversos, e quase todos os pacientes com um pé Charcot estão em risco de desenvolvimento de insuficiência renal (devido à diabetes) . Assim, a aplicação de meios de contraste deve ser limitada a doentes com suspeitas de infecções (colecções de abcessos e osteomielite).
Proposta de ressonância magnética-protocolo para avaliação do pé de Charcot com quatro sequências: sagital STIR, 3 mm, pé inteiro (a), sagital T1, 3 mm, todo o pé (b); transversais T1, 3 mm, no retropé, incluindo Lisfranc nas articulações (c); coronal T2, 3 mm, no retropé, incluindo Lisfranc nas articulações (d). A aplicação de meios de contraste adicionais é opcional para doentes com suspeita de infecção/osteomielite: sagital T1 fs 3 mm após contraste e axial T1 fs 3 mm após contraste. Notar: Claro, o protocolo deve ser estendido e adaptado em casos de não-Charcot-complicações relacionadas, que exigem melhores resoluções espaciais: por exemplo, adicionais de sequências com menor campo de visão, quando a infecção na parte distal dos dedos em um pé diabético é suspeita
RM para o pé de Charcot diagnóstico
de pé de Charcot não pode ser diagnosticada com base na imagem, sozinho, e devem sempre ser interpretados no contexto com os parâmetros clínicos (conhecido polineuropatia, vermelho pé, e assim por diante) . No entanto, há algumas características típicas de MR imaging para a fase inicial e final de um pé Charcot.a IRM para o diagnóstico de pé Charcot em Estadio precoce é a melhor modalidade de imagiologia para confirmar o diagnóstico de suspeita de doença Charcot activa precoce . Isto pode ser crucial, uma vez que as radiografias convencionais podem parecer normais durante o estágio inicial da doença de Charcot (eichenholtz estágio 0, Fig. 14). Os primeiros sinais de um pé Charcot em IRM são edema da medula óssea e edema do tecido mole, efusão articular e, eventualmente, microfraturas (subcondrais) . Durante o estágio inicial do pé de Charcot, não há fraturas corticais e nenhuma deformidade bruta Vista .
Imaging of early active Charcot foot. uma radiografia Lateral com suporte de peso que não mostra anomalias. b sequência sagital em IRM mostrando edema da medula óssea clássico no pé médio (asterisks negros) e no edema do tecido mole e músculo (flechas brancas) no pé médio (p>
IRM do pé Charcot de estágio médio a final (fragmentação para consolidação)
destruição das articulações, fracturas corticais e deslocamentos das articulações estão presentes (Figs. 15 e 16). Edema da medula óssea pode estar presente (muito comum no pé de Charcot de estágio médio) ou ausente, dependendo da atividade da doença. Especialmente o envolvimento da articulação de Lisfranc leva a um deslocamento tipicamente superior e lateral dos ossos metatarsos levando a um colapso completo do arco longitudinal . A cabeça do talus é tipicamente inclinada para a sola do pé (Fig. 17a), O osso navicular normalmente se desloca para uma posição média e superior, muitas vezes com fraturas e fragmentação. Cistos subcondrais proeminentes bem marginalizados são uma característica típica do pé Charcot crônico(Fig. 17b). Podem ocorrer proliferação e esclerose óssea, destroços e corpos intraarticulares(Fig. 17c) . Coleções de fluidos em torno de articulações destruídas podem ser enormes (Fig. 18).
pé de Charcot activo (fase de fragmentação). uma agitação sagital: nota a deslocação superior dos metatarsos ao nível da articulação de Lisfranc( cabeças de seta branca); edema massivo da medula óssea (asteriscos negros) nos ossos metatarsos, no osso navicular e nos ossos cuneiformes; e edema massivo dos tecidos moles (flechas finas brancas). B Sagittal T1: mostra o grau de destruição óssea e de fragmentação no pé com enorme sinal de queda (setas) em gordura, medula óssea, semelhantes a gotas de sinal em caso de osteomielite (setas brancas)
Ativo médio-estágio da doença (fragmentação) do pé de Charcot demonstrando bruto cortical fraturas do segundo ao quinto metatarso óssea (setas brancas) (uma frontal MEXA imagem do antepé, b correspondente radiografia oblíqua)
Três sagital imagens de diferentes pacientes apresentando características clássicas do estágio tardio de pé de Charcot. deslocamento inferior da cabeça talar (seta branca), efusão na articulação tibiotalar (seta branca). B (STIR sagital) quistos subcondrais proeminentes na articulação de Lisfranc (setas brancas). c (Sagital T1) osso proliferação e detritos do médio-pé (setas brancas) e de fragmentação de naviculares osso
45 anos de idade, o paciente com pé de Charcot e de repente encurtamento da perna devido a um colapso Sanders/Frykberg zona IV (a). Observe a enorme quantidade de líquido (asterisco preto) e detritos dentro da zona impactada do pé traseiro (flechas brancas) na imagem sagital de STIR-image (b). A CT coronal correspondente na posição de pé (d) apresenta deslocação medial do pé traseiro (seta vermelha) sob Suporte de peso (d) em comparação com a CT (C) sem suporte de peso. O asterisco branco marca o calcâneo
Monitorização da actividade da doença por IRM
IRM é a melhor modalidade de imagem para monitorizar a actividade da doença. Enquanto for observada uma quantidade significativa de edema da medula óssea na IRM, a terapêutica de saída de carga com moldes de contacto totais removíveis tem de ser continuada . Após uma diminuição significativa ou desaparecimento completo do edema da medula óssea, o molde pode ser removido, e um sapato ortopédico adaptado (Fig. 19).
Antes de desligar carregamento de terapia (um sagital STIR, b sagital T1): fase ativa da doença de Charcot com uma quantidade significativa de edema de medula óssea (seta branca cabeças) e edema de tecidos moles (setas brancas) (a). Observe também a subluxação na articulação de Chopard com inclinação para baixo da cabeça talar (b) 7 meses após uma terapia de descarga conseqüente com um elenco de contato total.: nota o quase completo desaparecimento do edema de medula óssea (seta branca cabeças) e edema de tecidos moles em sagital STIR sequência
MR-imagem de complicações: infecção/osteomielite
Em pé de Charcot, o osso cubóide, normalmente, torna-se o mais inferior do osso no pé (Fig. 20). Devido às alterações resultantes na forma pedal, o pé é propenso a formação de calos extensos, bolhas e ulcerações, especialmente plantar para o osso cubóide (Fig. 20c). Isto pode levar a infecções dos tecidos moles e osteomielite (Fig. 20a, b).
Paciente com úlcera (um) na sola do pé abaixo do osso cubóide como uma complicação típica do balancim inferior a deformidade do pé. A IRM com sequência sagital de agitação (b) demonstra propagação contígua da infecção da pele, formando um trato sinusal (seta vermelha) para o osso cubóide (asterisco) e edema da medula óssea devido à doença activa de Charcot (cabeças de seta). A sequência ponderada sagital T1 mostra a substituição focal do sinal da medula óssea gorda no osso cubóide (c), representando osteomielite
MRI tem uma elevada precisão de diagnóstico na osteomielite do pé, com uma elevada sensibilidade (77-100%) e uma elevada especificidade (80-100%) . A IRM tem um valor preditivo negativo muito elevado (98%): SE não houver sinais de osteomielite em IRM, a osteomielite pode praticamente ser excluída .no entanto, a discriminação de um pé Charcot activo em relação à osteomielite aguda continua a ser um desafio . Ambas as entidades têm características de imagem semelhantes, como edema da medula óssea, edema dos tecidos moles, efusões articulares, coleções de fluidos e aumento do contraste na medula óssea e tecidos moles. Mesmo o grau de queda de sinal em sequências T1 pode ser bastante semelhante em ambas as condições (figos. 15 e 20). No entanto, existem algumas características de imagem (listadas na Tabela 1, Fig. 21) que pode ajudar a encontrar o diagnóstico correto.
ressonância magnética de um pé de Charcot complicado com osteomielite. um T1 sagital. B sagittal STIR. C Sagittal T1 fat sat após administração de contraste. Estão presentes ulceração cutânea e tracto sinusal que se estende da pele até ao osso talar, mostrando uma propagação directa da infecção (seta vermelha) (a). Alteração difusa da medula óssea está presente no talus. Note-se o desaparecimento dos contornos ósseos na imagem sagital T1 (setas brancas em B) e o reaparecimento das estruturas ósseas após a administração de contraste (setas brancas em c) demonstrando o “sinal fantasma”, que é descrito em muitas revisões como patognomônico para osteomielite em Charcot foot . No entanto, até agora, não há nenhum estudo publicado avaliar a precisão do sinal
Avançado MR-técnicas de imagem
Difusão-weighted imaging pode contribuir na detecção e extensão de osteomielite: puro edema não mostra a difusão de restrição, considerando que a presença de pus e células inflamatórias na infecção leva a uma restrição de difusão com menor ADC-valores do que no puro edema . Aumento dinâmico do contraste (DCE)-a perfusão pode ajudar na discriminação entre tecido viável e necrose. Além disso, o padrão de melhoria na DCE-perfusão parece ser diferente entre a osteomielite e as alterações osteoartropáticas, aumentando o potencial de lesões diferenciais com edema da medula óssea .
CT e imagens de Medicina nuclear
durante o início da fase de Charcot foot, a CT não desempenha um papel importante na imagiologia, uma vez que as alterações da medula óssea e dos tecidos moles podem ser melhor visualizadas utilizando a IRM . No entanto, a tomografia computadorizada pode ser usada em fase posterior para melhor visualização de proliferações ósseas e consolidação, ou para planejamento cirúrgico e monitoramento do tratamento em pacientes com fixação de Ilizarov . Além disso, a tomografia computadorizada e a tomografia computadorizada podem ser utilizadas como uma ferramenta alternativa de imagiologia cruzada em doentes com contra-indicações para exame de RM (pacemaker, claustrofobia grave, etc.). PET-CT permite a quantificação do processo inflamatório em todas as fases do pé Charcot e permite acompanhar a sua evolução ao longo do tempo: pesquisas recentes mostraram que o PET-CT pode ser de ajuda adicional para a avaliação da duração do tratamento, além de MR imaging .para além disso, a imagiologia por medicina nuclear pode ter um valor importante em casos não conclusivos com suspeita de infecção de um pé Charcot: uma meta-análise recente comparada com IRM, FDG-PET–CT e cintigrafia por glóbulos brancos . Os autores concluíram que apesar de todas estas modalidades terem uma sensibilidade semelhante para a detecção de osteomielite no pé de Charcot, os métodos de imagiologia nuclear mostram uma maior especificidade . No entanto, todos os métodos de imagem de Medicina nuclear são mais caros do que a ressonância magnética e resultam em exposição à radiação para o paciente.
