Como muitos da minha geração, a perda do ônibus espacial Challenger e sua tripulação neste dia, em 1986, foi um momento marcante em nossas infâncias. É claro que, para muitos dos meus colegas Americanos, o choque foi amplificado devido à presença de Christa McAuliffe, a primeira professora no espaço, significava que eles estavam assistindo o lançamento ao vivo em suas salas de aula. mas mesmo como uma criança de doze anos vivendo na Irlanda, Eu posso me lembrar exatamente onde eu estava quando ouvi o boletim de rádio anunciando a tragédia e experimentou o agudo pang de desânimo e perda. Acompanhei as notícias da Comissão Rogers enquanto investigava o desastre, e aplaudi quando, dois anos e meio depois, a descoberta retomou as operações do vaivém. como a maioria das pessoas, eu assumi que a NASA e o governo dos EUA nunca iriam repetir nenhum dos erros que haviam sido revelados como levando à morte de sete astronautas. Mas eu estava errado, porque a separação da Columbia na reentrada e a perda da tripulação se provaria em 2003.
Como IEEE Spectrum informou, na esteira do desastre, muitas melhorias foram feitas na esteira do Challenger de destruição, incluindo reestruturações do infame anéis-O que permitiu errôneo foguete de escape para acender o transporte externo do tanque de combustível e uma tentativa de colocar a gestão de risco de modo mais estatísticas de pé. E a NASA assegurou-nos que as falhas de gestão, que levaram a agência a ignorar os sinais de aviso repetidos de que o design do booster de combustível sólido O-ring estava defeituoso, tinham sido corrigidas.em 2002, enquanto cobria a batida espacial para o espectro, eu me encontrei com o então administrador-chefe da NASA, Sean O’Keefe, na sede da agência em Washington D. C. Na época, estavam sendo levantadas questões sobre a atitude da NASA em relação à segurança em sua colaboração com o programa espacial russo. O’Keefe assegurou-me que a cultura de segurança da NASA era forte, que os gerentes guardavam uma cópia do relatório da Comissão Rogers nas suas secretárias para se certificarem de que mantinham as suas lições a peito. O’Keefe era sincero. Não tenho dúvidas de que muitas pessoas mantiveram uma cópia do relatório Rogers à mão, e que essas pessoas se dedicaram a garantir que nenhum dos erros detalhados dentro seria repetido.
no entanto, falharam. E esta é a lição final, dolorosa, do desafiador.: Você pode absolutamente e sinceramente pensar que você fez todas as correções que você precisa, ao ponto em que você começa a ficar bastante exasperado se as pessoas lhe perguntarem se você corrigiu as coisas e apenas como você corrigi-las (testemunhar a defesa da NASA sobre questões de segurança durante a década de 1990). E ainda assim, você pode deixar as coisas desfeitas, com o perigo adicional de abrigar uma falsa sensação de segurança.
A Comissão Rogers, como todos os relatórios de acidentes minuciosos, examinou tanto a causa próxima da perda do Challenger-the O-ring burn-through-quanto os problemas sistemáticos mais amplos que contribuíram para essa falha. No nível seguinte, a Comissão Rogers determinou que a decisão errada de lançar o vaivém naquele frio dia de janeiro de 3 décadas atrás foi o resultado de uma falha de comunicação e mais damningly:
“…a conflict between engineering data and management judgments, and a NASA management structure that permitted internal flight safety problems to bypass key Shuttle managers.”
mas a Comissão não parou por aí. Eles olharam para todo o programa de ônibus espacial e como a NASA veio a operar uma espaçonave carente e carente de algumas das características básicas de segurança da espaçonave anterior da agência, como uma torre de escape de lançamento ou assentos de ejeção. E lá eles encontraram problemas fundamentais com a forma como o programa do vaivém tinha sido desenvolvido e financiado desde o início:
“desde o início do vaivém, a NASA estava publicitando um veículo que faria as operações espaciais ‘rotina e econômico.”Quanto maior o número anual de voos, maior o grau de rotinização e economia, tão grande ênfase foi colocada no cronograma. No entanto, a tentativa de construir até 24 missões por ano trouxe uma série de dificuldades…”
então como é que a mesma agência que arrancou os desembarques da Lua com tal elan regrediu para tal estado? Porque o seu financiamento estava agora a ser-lhe administrado pelo Congresso numa base anual. Consequentemente, foram tomadas decisões de engenharia que aumentaram os custos globais em troca de economias de curto prazo para manter o programa mais ou menos dentro do orçamento ano a ano.
mesmo o projeto básico do vaivém representou uma tentativa de agradar o maior número possível de pessoas. Por exemplo, suas grandes asas distintivas eram para dar à espaçonave capacidade suficiente para decolar, executar rapidamente uma tarefa no espaço, e retornar ao seu local de lançamento após uma única órbita. Esta capacidade foi adicionada para facilitar certos tipos de missões militares em uma tentativa de fazer com que o Departamento de Defesa investisse fundos. No final, o ônibus espacial nunca realmente realizou uma missão que necessitasse dessa quantidade de capacidade de cross-range, mas estava preso com as asas. não importa o quanto a NASA mudou as coisas internamente na sequência do desastre do Challenger, foi deixado com o problema básico de tentar fazer muito com muito pouco, com mecanismos de financiamento governamentais que favoreciam soluções de curto prazo. E ainda estava com o vaivém, com o qual muitos na NASA estavam agora mais comprometidos emocionalmente. Mas este era um veículo que, em 2007, foi descrito pelo então administrador-chefe da NASA, Michael D. Griffin, como um beco sem saída, em comparação com o Apollo era da abordagem espacial:
“o vaivém oferece uma capacidade verdadeiramente impressionante, maior do que qualquer coisa que veremos por um longo tempo, mas a despesa de possuí-lo e operá-lo, ou qualquer sistema similar, é simplesmente muito grande. Qualquer novo sistema, para ser bem sucedido, deve oferecer um custo fixo muito, muito menor de propriedade. O vaivém espacial foi concebido para ser rentável a uma taxa de voo semanal, um objectivo que nunca foi credível… a maior parte dos próximos 15 anos serão gastos a recriar capacidades que já tivemos, e descartados.”
no final, as pressões que promoveram o tipo de pensamento defeituoso que prejudicou a cultura de segurança da NASA antes do lançamento do Challenger nunca foram embora após a sua destruição. E então talvez não devamos ficar surpresos que esse pensamento voltou (ou nunca realmente foi embora).
Quando a Columbia foi destruída em 1 de fevereiro de 2003, o Columbia Accident Investigation Board (CAIB) mais uma vez começou a examinar as causas próximas e sistemáticas da morte de sete astronautas e a perda de um ônibus espacial. As causas próximas eram diferentes – um pedaço de espuma isolante perfurando uma daquelas grandes asas do vaivém—mas as causas sistemáticas de má gestão, uma cultura de segurança disfuncional, e pobres fundos governamentais e supervisão-eram terrivelmente familiares. Na verdade, um capítulo inteiro do relatório do CAIB é dedicado aos paralelos entre os desastres Challenger e Columbia:
“conectando as partes do sistema organizacional das NASA e traçando os paralelos com Challenger demonstram três coisas. Em primeiro lugar, apesar de todas as mudanças pós-Challenger na NASA e as notáveis conquistas da Agency desde então, as causas do fracasso institucional responsável pelo Challenger não foram corrigidas. Em segundo lugar, o Conselho acredita firmemente que se estas falhas persistentes e sistémicas não forem resolvidas, a cena está marcada para outro acidente. Por conseguinte, as recomendações de mudança não são apenas para a fixação do sistema técnico do vaivém, mas também para a fixação de cada parte do sistema organizacional que produziu o fracasso de Columbia. Em terceiro lugar, o enfoque dos Board no contexto em que ocorreu a tomada de decisões não significa que os indivíduos não sejam responsáveis e responsáveis. Pelo contrário, os indivíduos devem sempre assumir a responsabilidade pelas suas acções. O que significa é que os problemas das NASA não podem ser resolvidos simplesmente por aposentadorias, demissões ou transferência de pessoal.”
felizmente, o vaivém foi aposentado. Mas os EUA … O Congresso não melhorou nos mecanismos de financiamento sensatos para projetos de engenharia complexos—na verdade, a atual disfunção partidária e tendência para a brinkmanship Financeira sugeriria o oposto. E assim, a NASA, enquanto busca um caminho para a frente no século XXI, deve conscientemente encontrar maneiras de resistir às pressões que inevitavelmente surgem de uma governança tão medíocre e sempre se colocar uma última pergunta: “nós pensamos que consertamos as coisas—mas como realmente sabemos?”
