Tabela II.

coronariana Aguda syndromeInfectionsArrhythmiaNoncompliance para medicationsDietary indiscretionsAnemiaIatrogenic (por exemplo, uso em excesso de líquidos intravenosos)da Tireóide disordersAcute valvular dysfunctionPregnancy

B. História Parte 2: Prevalência:

Sintomas de Insuficiência Cardíaca

Dispnéia, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna

Dispnéia é um dos sintomas comuns de insuficiência cardíaca e refere-se à consciência de desconforto ao respirar. É muitas vezes descrito como falta de ar, falta de ar, dificuldade em respirar, etc.durante os estágios iniciais da insuficiência cardíaca, a dispneia geralmente ocorre apenas durante a atividade física, mas a dispneia posterior pode ocorrer mesmo em repouso. Ortopneia (derivado da palavra grega orto que significa respiração reta e hipnótica) é dispneia em repouso na posição supina e é comumente atribuída a congestão pulmonar que ocorre durante a recumbência.

dispneia nocturna paroxística (PND) refere-se à sensação de falta de ar que desperta o doente nas primeiras horas do adormecimento e que normalmente se resolve nos 15 a 30 minutos após assumir uma postura vertical. Devido a dispnéia é um sintoma comum em inúmeras condições que afetam outros sistemas de órgãos, tais como pulmões, não é surpreendente que ele tenha sido encontrado para ter alta sensibilidade e valor preditivo positivo, mas baixa especificidade para o diagnóstico de insuficiência cardíaca.

em contraste, a ortopneia e a CNP são mais específicas para a insuficiência cardíaca. A ausência de qualquer um destes sintomas é relatada como tendo um alto valor preditivo negativo. Os mecanismos exatos para o desenvolvimento de dispneia na insuficiência cardíaca não são conhecidos, mas a ativação de receptores J no espaço pulmonar intersticial por edema fluido pode contribuir para a sensação de dispneia.fadiga e intolerância ao exercício também são sintomas comuns e não específicos de insuficiência cardíaca. Os doentes com insuficiência cardíaca têm capacidade de exercício máxima reduzida e maior fatigabilidade do músculo esquelético.a redução da perfusão do músculo esquelético a partir de uma baixa potência cardíaca, bem como as alterações intrínsecas no músculo esquelético, disfunção endotelial e a alteração da microcirculação, desempenham um papel importante na génese da fadiga e da intolerância ao exercício. Por vezes, os doentes podem não estar cientes das suas limitações funcionais. Fazer perguntas específicas sobre as actividades de tipo que podem ou não podem realizar frequentemente ajudas na avaliação subjectiva da sua capacidade funcional.Edema é o sintoma quintessencial e sinal de insuficiência cardíaca. Inchaço dos pés e tornozelos, plenitude abdominal devido a inchaço e distensão do fígado, distensão abdominal da ascite, inchaço escrotal, e anasarca são manifestações diferentes de retenção de fluidos. Embora não específico, edema é um sinal integral para fazer o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada.

sibilos e asma cardíaca

os doentes com insuficiência cardíaca podem apresentar sibilos, que é frequentemente referida como asma cardíaca. Embora os mecanismos exatos não sejam claros, congestão e edema da parede brônquica e aumento da hiperesponsabilidade brônquica pode levar a obstrução do fluxo de ar, o que pode explicar a presença de sibilos.

não é raro os doentes com insuficiência cardíaca apresentarem asma cardíaca, o que pode potencialmente conduzir a um diagnóstico incorrecto. Além disso, os doentes com insuficiência cardíaca queixam-se frequentemente de tosse, em particular na posição recumbente.respiração Cheyne-Stokes refere-se a um padrão de respiração em que períodos de apneia central ou hipopneia alternam com períodos de hiperventilação. Este sintoma é mais frequentemente relatado por um membro da família do que pelo paciente e é prevalente em estágio avançado de insuficiência cardíaca.

perda de peso/caquexia cardíaca

perda de peso não edematosa é uma característica bem conhecida da insuficiência cardíaca em fase terminal. A perda não intencional de peso superior a 6% na insuficiência cardíaca foi utilizada para definir caquexia cardíaca. Múltiplos factores, incluindo anomalias neurohumorais e imunitárias, anorexia, malabsorção e depressão, contribuem para o desenvolvimento da cachexia da insuficiência cardíaca. A caquexia cardíaca é um preditor independente do aumento da mortalidade.

diminuição da função cognitiva

uma porção significativa de doentes com insuficiência cardíaca exibem algum grau de insuficiência cognitiva, incluindo défice de memória e atenção. O mecanismo não é claro, mas redução do débito cardíaco, doença cerebrovascular coexistente, e a depressão é pensado para desempenhar um papel. Pacientes com insuficiência cardíaca de baixa potência podem apresentar sensorium alterado e esta pode ser uma das queixas mais avançadas oferecidas pelo paciente ou pela família.

C. história Parte 3: diagnósticos concorrentes que podem imitar a insuficiência cardíaca.a avaliação da gravidade dos sintomas de insuficiência cardíaca é também importante para determinar as limitações funcionais em doentes com insuficiência cardíaca. A classificação da New York Heart Association é amplamente utilizada para classificar pacientes em quatro grupos (Classe I-IV).

classe I refere-se a doentes com doença cardíaca estrutural que não têm qualquer limitação funcional; doentes de classe II desenvolvem sintomas durante a actividade normal a que estão previamente habituados; doentes de classe III desenvolvem sintomas durante o esforço menos comum e os doentes de classe IV apresentam sintomas em repouso. A classe funcional NYHA pode flutuar durante o curso da insuficiência cardíaca e a melhoria sustentada da classe funcional pode ser observada com o tratamento.D. resultados do exame físico.exame físico na insuficiência cardíaca sinais vitais pulso: Uma avaliação cuidadosa da pulsação arterial, ritmo, volume ou caráter pode fornecer informações sobre a função da bomba LV subjacente, anomalias valvulares e hemodinâmica.

pulsação: taquicardia sinusal (pulsação>100 batimentos/min) é uma característica comum em doentes com insuficiência cardíaca aguda e reflecte a activação do sistema nervoso simpático em resposta à redução da potência cardíaca. Contudo, a taquicardia pode não ser proeminente em doentes que foram adequadamente bloqueados com beta.taquiarritmia crónica em doentes com disfunção ventricular esquerda deve levantar a suspeita de cardiomiopatia mediada por taquicardia. A bradicardia (frequência cardíaca<60 batimentos/min) pode resultar da utilização de beta-bloqueadores ou pode estar relacionada com bloqueio cardíaco que pode ocasionalmente ser um factor de precipitação para a insuficiência cardíaca.

ritmo cardíaco: a arritmia sinusal é uma variação da frequência de pulso com respiração (um aumento na frequência de pulso com inspiração e uma diminuição na expiração) e é comum em crianças e adolescentes, bem como o ataque físico. Um ritmo irregular irregular, que ocorre frequentemente com a alteração do volume do pulso, pode indicar fibrilhação auricular, o que é comum em doentes com insuficiência cardíaca.ectopias ventriculares frequentes são outra fonte de pulso irregular. Se eles ocorrem frequentemente como em bigeminy ou trigeminy, o pulso pode ser regularmente irregular e o déficit de pulso neste cenário pode ser apreciado por auscultação pré-cordial simultânea e palpação de um pulso periférico. As anomalias do ritmo, se suspeitarem, precisam de ser confirmadas por um electrocardiograma.carácter e Volume de impulso

: O caráter do pulso refere-se a uma impressão da forma de onda do pulso e volume derivado durante a palpação do pulso arterial. O caráter e o volume do pulso são melhor avaliados pela palpação de uma das artérias maiores (por exemplo, carótida, braquial ou femoral) e podem fornecer informações úteis sobre a presença de várias condições subjacentes.

pulso de alto volume é uma característica de um grande volume de acidente vascular cerebral e é observada classicamente em doentes com regurgitação aórtica grave (ia). Vários nomes fantasiosos, como pulso em colapso, pulso de martelo de água, ou pulso de Corrigan, foram dados ao pulso de alto volume de regurgitação aórtica.

em grave regurgitação aórtica, o pulso em colapso pode ser associado com outras características, tais como o sinal de Musset (acenando com a cabeça com cada pulso) e o sinal de Quincke (pulsação dos capilares da cama das unhas). A gravidade da IA correlaciona-se bem com a relação entre a pressão de impulso e a pressão sistólica: uma relação inferior a 50%, indicando AI ligeira; a relação entre 50% e 75% sugere AI moderada; e rácios acima de 75% são indicativos de IA grave.

pulso de alto volume também é visto em estados de alta potência cardíaca, tais como fístulas arteriovenosas, anemia grave crônica, tirotoxicose e outros estados circulatórios hiperdinâmicos. Pulsus bisferiensis é um pulso difícil de reconhecer e é caracterizado por dois picos sistólicos. É observado na regurgitação aórtica com ou sem estenose aórtica, e em alguns doentes com cardiomiopatia hipertrófica (HCM). Em HCM com obstrução, há pulso “spike and dome” com uma rápida onda inicial seguida por um segundo componente mais lentamente ascendente do pulso.

pulso Dicrótico também tem dois picos, um na sistole e a outra onda refletida da periferia no diastol inicial. Pode ser observado após a administração de nitratos em indivíduos de outra forma normais, em doentes febris, ou em tamponamento cardíaco, insuficiência cardíaca congestiva ou choque.

o mecanismo exacto do pulso dicrótico não é claro. É muitas vezes difícil diferenciar entre pulsus bisferiens e pulso dicrótico sem gravação invasiva ou não invasiva de pulso.

pulso de baixo volume (pulsus parvus) é visto em Estados cardíacos de baixa potência, tais como choque e hipovolemia, bem como em estenose aórtica. O pulso de baixo volume em estenose aórtica grave,também chamado pulso anacrótico, refere-se a um aumento lento e geralmente onda de volume plano associada a uma baixa saída cardíaca e tempo de ejecção ventricular esquerda prolongado.

Pulsus alternans é um pulso regular que se alterna entre um volume maior e menor numa base de batida a batida e é visto em insuficiência cardíaca grave. No Pulsus paradoxus há uma diminuição anormalmente grande no volume de pulso durante a inspiração.a sua presença sugere um enchimento ventricular esquerdo restrito durante a inspiração (associado ao aumento da pressão pericárdica e ao aumento do enchimento do coração direito, que desloca o septo interventricular para o ventrículo esquerdo, prejudicando o enchimento do lado esquerdo), tais como tamponamento pericárdico, ou alterações exageradas na pressão intratorácica, tal como na asma grave. Outras causas do paradoxo de pulsus incluem enfarte ventricular direito, embolia pulmonar grande e ascite tensa ou obesidade.o paradoxo de Pulsus pode ser confirmado por uma mudança na pressão arterial sistólica de inspiração para expiração de mais de 10 mm Hg ou 10% da pressão sistólica.pressão arterial: pode ser observado um intervalo de valores da pressão arterial em doentes com insuficiência cardíaca aguda. Uma apresentação “esmagamento e queimadura” com choque cardio-genico e hipotensão que requer tratamento imediato com inotrópicos, vasopressores ou dispositivos mecânicos de assistência é uma apresentação rara de insuficiência cardíaca.

na maioria dos doentes com insuficiência cardíaca aguda descompensada, a pressão arterial sistólica é normal ou elevada (>140 mm Hg). Os doentes com pressão arterial sistólica baixa (<120 mm Hg) na admissão apresentam um risco aumentado de mortalidade hospitalar mais elevado. Na maioria dos doentes com insuficiência cardíaca crónica bem compensada, a pressão arterial encontra-se num intervalo normal baixo.pressão de impulso

: A diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica, a pressão arterial, é indicativa do volume do AVC e da conformidade vascular ou rigidez. A pressão normal do pulso é de cerca de 40 mm Hg.a pressão arterial baixa sugere diminuição do volume de acidente vascular cerebral na insuficiência cardíaca. As pressões de pulso baixas e elevadas estão associadas a resultados cardiovasculares adversos. Em doentes com insuficiência cardíaca sistólica crónica, a pressão proporcional do pulso (definida como a pressão arterial dividida pela pressão sistólica) inferior ou igual a 25% correlaciona-se bem com um índice cardíaco inferior a 2, 2 L/min/m2.respiração taquipneia ou aumento da frequência respiratória acima de 18 por minuto indica dificuldade respiratória em insuficiência cardíaca e sugere congestão pulmonar. A respiração de Cheyne-Stokes (discutida acima) é um sinal ameaçador e está associada a maus resultados na insuficiência cardíaca.as periferias frias e a cianose periférica podem sugerir uma baixa potência cardíaca, enquanto a pele fria e húmida é uma característica do choque cardiogénico e reflecte uma vasoconstrição intensa associada a insuficiência cardíaca aguda descompensada. A baixa temperatura do núcleo correlaciona-se com a baixa potência Cardíaca e é um preditor independente de resultados pobres.que testes de diagnóstico devem ser realizados?

exame Físico na Insuficiência Cardíaca

Avaliação de congestionamento na Insuficiência Cardíaca

distensão venosa Jugular e abdominojugular ou refluxo hepatojugular

o Exame do pescoço veias é, talvez, a mais importante habilidade física que tem de ser aprendido para ajudar a avaliar o estado do volume de um paciente com insuficiência cardíaca. A veia jugular interna e não externa deve ser examinada para avaliar a distensão venosa jugular (JVD) porque esta última tem válvulas e não está diretamente alinhada com a veia cava superior e átrio direito.

pulsação venosa Jugular (JVP) tem duas ondas de deflexão para cima (ondas A E v) e duas defleções para baixo ou descidas (descidas x e y). A JVP pode ser obliterada com pressão suave aplicada na base do pescoço e não é geralmente palpável.

a onda ” a ” (contração Auricular) ocorre pouco antes do primeiro som cardíaco (S1) e está associada com o quarto som cardíaco (S4) quando presente. A onda de enchimento V ou atrial venoso ocorre no final da sistole ventricular e logo após o segundo som cardíaco (S2). A descida ” x ” ocorre à medida que o átrio direito relaxa e a válvula tricúspide se move para baixo.

A descida do ” y “segue o pico da onda” v ” à medida que a válvula tricúspide se abre e o átrio direito se esvazia. Observa-se uma onda ” a ” proeminente quando a pressão end-diastólica do ventrículo direito aumenta ou a conformidade ventricular direita diminui.uma onda grande ou “canhão a” é observada durante a dissociação Auricular-ventricular quando o átrio direito contrai uma válvula tricúspide fechada. Uma onda ” v ” proeminente é vista na regurgitação tricúspide. Uma descida íngreme de ” y “é observada quando o ventrículo se enche cedo e rapidamente durante o diastol (por exemplo, pericardite constritiva), enquanto que uma descida de” y ” é notada se o enchimento diastólico ventricular for prejudicado (por exemplo, tamponamento).

um aumento paradoxal no JVP com inspiração (em vez da diminuição esperada) é referido como o sinal de Kussmaul e indica enchimento deficiente do ventrículo direito como visto em pericardite constritiva, cardiomiopatia restritiva, efusão pericárdica, e insuficiência cardíaca grave do lado direito. A pressão venosa central é considerada elevada quando a JVP é superior a 3 cm de altura vertical acima do ângulo esterno (ângulo de Louis), enquanto o paciente é posicionado num ângulo de 45 graus.a adição de 5 cm à altura da JVP acima do ângulo esterno com o doente a 45 graus pode avaliar a pressão atrial direita real. Um aumento sustentado da pulsação venosa jugular (>3 cm) ao aplicar a pressão abdominal estável constitui um refluxo abdominojugular positivo ou um refluxo hepatojugular (AJR).um ARJ positivo é o teste mais eficaz para a sobrecarga de fluidos na insuficiência cardíaca e sugere uma pressão na cunha pulmonar de 15 mm Hg ou superior na ausência de insuficiência ventricular direita isolada. A presença de JVD com ou sem presença do terceiro som cardíaco (S3) está associada a resultados adversos em doentes com insuficiência cardíaca.a resposta da pressão arterial sistólica durante a manobra de Valsalva consiste em quatro fases (resposta sinusoidal). A Fase 1 é o aumento transitório inicial de SBP acima do valor basal no início da estirpe resultante da transmissão da pressão intratorácica elevada à vasculatura.

durante a fase 2, há uma redução na pressão arterial sistólica grave em relação aos valores basais, que se deve em grande parte à diminuição do retorno venoso com a estirpe continuada. Durante a fase 3, verifica-se um declínio súbito do SBP quando a estirpe é libertada e a pressão intratorácica diminui. A última fase, a fase 4, caracteriza-se por uma ultrapassagem do SBP acima da linha de base, juntamente com bradicardia reflexa.

em doentes com insuficiência cardíaca, a pressão arterial diastólica permanece elevada durante toda a fase 2, uma vez que a pressão de enchimento elevada permite ao coração preencher apesar da diminuição do retorno venoso devido ao aumento da pressão intratorácica (resposta da onda quadrada). Além disso, não se verifica superação da pressão arterial durante a fase 4 quando a estirpe é libertada (ausência de superação).

As fases 2 e 4 da resposta SBP à manobra de Valsalva geralmente podem ser avaliadas ao lado da cama usando um esfigmomanómetro e ouvindo cuidadosamente a presença e ausência de sons Korotkoff enquanto a pressão do botão é mantida e mantida 15 mm Hg acima do normal SBP. Os sons Korotkoff só são ouvidos durante a libertação de esforço (Fase 4) em indivíduos saudáveis, enquanto a ausência de sons Korotkoff em ambas as fases 2 e 4 (ausência de excesso) pode ser apreciada em pacientes com insuficiência cardíaca ligeira.a resposta da onda quadrada é observada quando os sons de Korotkoff estão presentes durante a fase 2 (fase da estirpe) mas não na fase 4, e é observada em insuficiência cardíaca grave. A resposta cardiovascular à manobra de Valsalva pode ser quantificada utilizando a razão de amplitude do pulso, a razão entre a pressão mínima e máxima do pulso no final e início da fase de tensão, respectivamente, e a análise das formas de onda de pressão nas artérias periféricas.a razão de amplitude de impulsos

demonstrou ter uma elevada correlação com a pressão da Cunha capilar pulmonar (PCWP) e a pressão diastólica da extremidade ventricular esquerda (LVEDP). Foram desenvolvidos dispositivos portáteis para avaliação não invasiva da PAWP e da LVEDP ao lado da cama usando este princípio.Rais / crepitações, pieira, pieira e pieira na auscultação dos pulmões são sinais de edema pulmonar secundário à pressão de enchimento elevada do lado esquerdo. Na insuficiência cardíaca crónica de longa data, os ralos podem estar ausentes porque o desenvolvimento do aumento da drenagem linfática previne a acumulação de líquido de edema. A presença de rales não é um marcador sensível da insuficiência cardíaca, pois podem ser ouvidos em várias patologias pulmonares, incluindo pneumonia e fibrose intersticial.derrame Pleural e pericárdico acumulação de fluido nas cavidades corporais ocorre frequentemente em doentes com insuficiência cardíaca devido a pressão hidrostática elevada, sendo o fluido geralmente de carácter transudado. Na insuficiência cardíaca aguda descompensada, são frequentes efusões moderadas a grandes.as efusões pericárdicas são mais frequentes em doentes com aumento crónico da pressão de enchimento do lado direito do que do lado esquerdo. Em contraste, as efusões pleurais são igualmente comuns em doentes com pressão cardíaca elevada do lado direito ou esquerdo.apesar de na insuficiência cardíaca as efusões pleurais serem geralmente bilaterais, as efusões pleurais isoladas do lado direito não são raras. O mecanismo de efusões pleurais isoladas do lado direito não é bem compreendido. A presença de derrame pleural isolado do lado esquerdo na insuficiência cardíaca justifica uma investigação mais aprofundada.Edema, ascite e outros sinais de congestão dos pés, tornozelos ou Sacro; hepatomegalia e ascite; reflectem a retenção de líquidos característica da insuficiência cardíaca crónica e está normalmente associada a pressão Auricular direita elevada. Edema também pode ocorrer como resultado da baixa pressão oncótica plasmática devido à baixa albumina sérica que não é raramente observada em doentes com insuficiência cardíaca crónica em fase terminal.a distensão abdominal devido a insuficiência cardíaca pode contribuir para dificuldades respiratórias. A ascite tensa e a pressão venosa elevada demonstraram causar resistência diurética e desenvolvimento da síndrome cardiorenal. A congestão hepática crónica da insuficiência cardíaca pode levar a cirrose cardíaca.que estudos laboratoriais (se existirem) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?exame físico na insuficiência cardíaca exame do precórdio na insuficiência cardíaca palpação do precórdio deslocamento do impulso Apical: o impulso apical normal, também conhecido como ponto de impulso máximo (PMI), situa-se apenas medial até à linha clavicular média. É do tamanho de um centavo e não se estende além da primeira metade da sistole.na ausência de desvio mediastinal de qualquer fonte, incluindo recolha de ar intratorácico ou fluido, o deslocamento do impulso apical para a esquerda indica cardiomegalia, embora com baixa sensibilidade. O IMC é frequentemente difícil de palpar devido à obesidade e doença pulmonar obstrutiva. Na hipertrofia ventricular esquerda, um Imp largo (>3 cm de diâmetro) sustentado (mais de metade da sistole) pode ser palpado.outros achados durante a palpação do precórdio: A nuca ventricular direita é vista em pacientes com hipertrofia ventricular direita e é melhor sentida colocando a cura da mão na borda externa esquerda. O componente pulmonar do segundo som cardíaco pode ser palpado na hipertensão pulmonar grave.o terceiro som cardíaco (S3) é um som agudo, que ocorre de 120 a 160 mseg após o segundo som cardíaco. O tempo corresponde à fase inicial de enchimento rápido do ventrículo.

S3 do lado esquerdo é mais bem ouvido no ápice usando a campainha do estetoscópio. Considera-se que o S3 é gerado por vibrações de baixa frequência da parede ventricular durante a rápida desaceleração do sangue no diastol. Além da insuficiência cardíaca, S3 pode ser ouvido em adultos jovens de saúde, gravidez, doença cardíaca valvular, bem como estados de alta produção.

S3 é mais comum em crianças e adultos jovens e torna-se menos comum durante a velhice. Considera-se que a presença de S3 na insuficiência cardíaca indica um ventrículo esquerdo rígido e está associada a redução do débito cardíaco, pressão diastólica terminal elevada, diminuição da fracção de ejecção e efeitos adversos. O S3 do lado direito torna-se mais alto durante a inspiração e é uma característica da disfunção ventricular direita em pacientes com cor pulmonale e aqueles com regurgitação tricúspide.que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?

os critérios clínicos utilizados para o diagnóstico de insuficiência cardíaca

os clínicos diagnosticaram insuficiência cardíaca durante décadas com base na história cuidadosamente tomada, no exame físico de cabeceira e na radiografia torácica. No entanto, sintomas clássicos de insuficiência cardíaca, tais como dispneia em repouso ou durante o esforço, e fadiga, falta especificidade e pode ser visto em pacientes com muitas outras condições.sinais físicos, tais como S3, ralos pulmonares, edema periférico, distensão venosa jugular e refluxo hepatojugular, embora razoavelmente específicos em certos contextos clínicos sejam inaceitavelmente insensíveis, tornando a sua ausência num doente individual de pouco valor excluindo a insuficiência cardíaca. E como não há “padrão-ouro” para o diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca, vários critérios foram desenvolvidos para ajudar os médicos a fazer um diagnóstico correto em um paciente com suspeita de insuficiência cardíaca.

os dois mais comumente usados são os critérios de Framingham e Boston. Nos critérios de Framingham (tabela III), o diagnóstico de insuficiência cardíaca é considerado definitivo se estiverem presentes dois critérios principais ou um maior e dois critérios menores.