Apresentação de Caso
No momento da consulta, Walter (pseudônimo) foi assistir a segunda semana do ambulatório de programa de reabilitação cardíaca do San Luca Hospital, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milão, Itália—depois de um ataque cardíaco recente.Walter tinha 64 anos, seu Índice de Massa Corporal (IMC) caiu dentro da faixa de peso saudável (IMC = 24,72 kg/m2). Ele estava seguindo uma dieta saudável e equilibrada prescrita pelo nutricionista do hospital para tratar sua dislipidemia. Seu nível de atividade física diária, mantido anteriormente, diminuiu progressivamente após o evento cardíaco como medida de precaução. Ele negou o uso de álcool, mas admitiu ter fumado cerca de 20 cigarros por dia até um ano antes. Trabalhava como freelancer, era casado e tinha um filho adolescente. Walter expressou satisfação com seu trabalho, família e relacionamentos conjugais, e vida social.como parte da Reabilitação Cardíaca ambulatorial de 3 meses, os seguintes resultados psicológicos foram recolhidos no início e no fim do programa através de medidas de auto-relato:
O índice psicológico geral de Bem-Estar (PGWB-s) (Grossi et al. 2006). A versão de 6 itens do PGWB original é usada para avaliar o bem-estar psicológico e geral de uma pessoa em seis domínios relacionados com a qualidade de vida (HRQoL): ansiedade, humor deprimido, bem-estar positivo, auto-controle, saúde geral e vitalidade. Itens são somados para produzir uma pontuação global que varia de 0 a 30. O PGWBI-S revelou os coeficientes alfa de Cronbach em ambos os seus originais (α = 0.94) (Dupuy 1984) e versão italiana (0.80–0.92) (Grossi et al. 2006).
a escala analógica visual do EuroQol-5D (EQ-5D) é uma medida genérica bem conhecida do HRQoL, com uma classificação que varia entre 0 (o pior possível) e 100 (o melhor possível) (Grupo EuroQol 1990). O EQ-5D revelou uma boa consistência interna (α = 0,73) em uma amostra italiana de pacientes após reabilitação cardíaca (Balestroni e Bertolotti 2012).o questionário de saúde do doente-4( PHQ-4), um inventário de 4 itens avaliado numa escala do tipo Likert de 4 pontos, derivado da combinação das duas primeiras questões da escala da perturbação de ansiedade generalizada-7 (conhecida como GAD-2) e da escala PHQ-8 (conhecida como PHQ-2). Total score ranges from 0 to 12 (anxiety subscale: score range, 0 to 6; depression subscale: score range, 0 to 6), and is determined by adding together the scores of each of the 4 items. As pontuações são classificadas como normais (0-2), ligeiras (3-5), moderadas (6-8) e graves (9-12). O PHQ-4 revelou uma boa confiabilidade interna (α > 0,80) (Kroenke et al. 2009).
A escala de 4 itens de adesão à medicação Morisky (MMAS-4) é uma escala de 4 itens com uma opção de resposta Não/Sim para cada item ao qual é atribuída uma pontuação de 0/1. A pontuação total possível varia de 0 (total conformidade) a 4 (pior conformidade). A fiabilidade da escala reflecte-se na sua medida aceitável de consistência interna (α = 0,61) (Morisky et al. 1986).o programa de reabilitação cardíaca inclui 20 sessões supervisionadas e individualizadas ao longo de 12 semanas, e é apoiado por uma equipa multidisciplinar de cardiologistas, especialistas em exercícios, nutricionistas ou nutricionistas e profissionais de saúde mental. Antes de iniciar o programa, a equipe de reabilitação pega o histórico médico e realiza uma extensa avaliação médica dos pacientes. A avaliação psicológica ocorre no início e no final do programa de reabilitação através da administração de uma bateria de questionários selecionados. Para aqueles que apresentam elevados níveis de ansiedade, depressão, redução da qualidade de vida relacionada com a saúde ou estilos de vida disfuncionais, o apoio psicológico é fornecido.para Walter, a avaliação psicológica foi solicitada por um cardiologista da equipe de reabilitação por causa de sua constante reclamação e preocupação com a percepção de batimento cardíaco irregular, sem fatores associados, agravantes ou aliviantes detectados.
linha de Base quantitativa de avaliação de seu estado de humor, revelou ansiedade leve-sintomatologia depressiva, com uma prevalência de ansiedade sintoma (PHQ-4, ansiedade, escala = 3), bem como uma modesta percepção de Qvrs (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40), e uma moderada adesão às recomendações médicas (MMAS = 2).o paciente foi visto três vezes pelo psicólogo—um especialista em breve terapia estratégica que trabalha na unidade de reabilitação cardíaca—em intervalos de 2 semanas, como previsto no protocolo hospitalar.
no final do programa de reabilitação, o doente mostrou uma diminuição da pontuação de ansiedade (PHQ-4, Escala de ansiedade = 2), bem como uma melhoria na HRQoL (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), enquanto a sua adesão à medicação permaneceu moderada (MMAS = 2).todos os procedimentos realizados no estudo foram executados de acordo com as normas éticas do Comité de investigação institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsínquia e as suas alterações posteriores ou normas éticas comparáveis. O consentimento informado do paciente foi obtido na sua admissão no hospital. Além disso, durante o último telefonema de acompanhamento-18 meses após o final do programa de reabilitação—o paciente também foi solicitado autorização prévia para compartilhar informações adequadamente desidentificadas dentro da comunidade científica.
primeira sessão
a primeira pessoa a entrar na sala foi a esposa de Walter, que se apresentou em seu papel como enfermeira profissional, e rapidamente anunciou o paciente antes de sair da sala.Walter parecia estar em um estado de tensão, mas ainda colaborativo durante todo o encontro.o terapeuta começou por investigar a perspectiva do paciente sobre a sua situação clínica, estado emocional, hábitos de estilo de vida e vida profissional, doméstica e social.Walter demonstrou um amplo conhecimento de sua doença cardíaca. Ele também reconheceu um colapso nervoso prévio tratado com drogas e treinamento autogênico, e os sintomas atuais de ansiedade parcialmente controlada através do uso de medicamentos Ansiolíticos, conforme necessário.o terapeuta procedeu pedindo ao paciente para definir o problema que o levou à consulta. Walter mostrou consciência do fato de que seu batimento cardíaco irregular pode ter uma natureza psicológica, ao invés de Médica. Ainda assim, isso não o tranquilizou, mas pareceu aumentar os sintomas de ansiedade já existentes.em seguida, o diálogo estratégico foi usado para investigar como o problema se manifesta e como Walter tem tentado lidar com a situação (tentativas de soluções). O terapeuta começou perguntando a Walter: “quando você começa a sentir que seu batimento cardíaco está aumentando, você teme perder o controle ou morrer?”e o paciente respondeu: “Tenho medo de morrer de um ataque cardíaco!”Desta forma, o problema já está restrito dentro da área fóbica. Walter também especificou temendo seu próprio corpo em um nível funcional, indicando a possível presença de patofobia.
esta condição é distinta da hipocondria porque o sujeito não se queixa de múltiplos sintomas, mas tem medo de morrer repentinamente devido ao mau funcionamento do seu coração, que é comumente encontrado em pessoas com um problema cardíaco (marcador et al. 2008).o medo único de Walter pelo aumento Aleatório da frequência cardíaca foi, de fato, confirmado pela resposta do paciente às seguintes perguntas: “isso acontece em situações que você pode prever, ou é imprevisível?”e” você está preocupado apenas com o som do seu batimento cardíaco aumentando ou há outros sintomas que você detecta que o fazem sentir ansioso?”
então uma paráfrase foi usada para garantir um acordo mútuo sobre o problema: “Por favor, me corrija se eu estiver errado … mas você está me dizendo que você está experimentando sintomas de ansiedade, e isto corresponde a um medo de morrer de um ataque cardíaco devido ao aumento do seu ritmo cardíaco, que acontece em situações em que você não pode prever e que, aparentemente, não têm qualquer médico significado. Está certo?”
ao declarar “por favor, corrija-me se estiver errado”, o paciente se sente compreendido, emocionalmente reforçado e reconhecido. Isto também permite ao profissional estabelecer uma relação terapêutica emocionalmente positiva.então, o terapeuta prosseguiu investigando as tentativas de soluções de Walter perguntando-lhe: “… e o fato de que os exames médicos revelam que não há nada com que se preocupar, tranquiliza ou preocupa você?”E” quando você começa a sentir que seu batimento cardíaco está aumentando, você tende a evitar ou tentar controlá-lo?como esperado, Walter sentiu-se aliviado com o resultado negativo das análises médicas, mas sua preocupação não parecia diminuir. Além disso, ele monitorava constantemente seus sinais corporais para identificar qualquer irregularidade e prontamente intervir nela.
Para começar a criar aversão em direção a esse comportamento—em vez de usar a linguagem descritiva da explicação—o terapeuta adotou uma linguagem sugestiva impulsionado por metáforas: “Vocês são apenas como uma espécie de marionete quebrada com seus olhos virados para dentro; sempre a olhar para o que está acontecendo dentro”. Então, ela continuou perguntando ao paciente: “monitorar seu batimento cardíaco ajuda a controlá-lo ou não?”. Walter não podia deixar de afirmar que esta estratégia não só nunca o tinha ajudado, como o fez sentir-se ainda pior devido ao fracasso repetido em controlar/regular o seu batimento cardíaco.assim, a seguinte pergunta foi:”… E quando você não consegue controlar seu batimento cardíaco, o que você faz: você pede ajuda ou você enfrenta isso por conta própria?”e—como geralmente acontece-Walter respondeu que iria pedir ajuda exclusivamente de sua esposa que, como enfermeira, prontamente atende os pedidos de seu marido, medindo seus parâmetros, e certificando-se de que ele toma os medicamentos corretos nas doses certas, e no momento certo.esta é uma questão muito importante, pois ajuda a avaliar se a pessoa é dependente ou depende de alguém, e isso orientará o terapeuta a uma evolução completamente diferente do tratamento.pessoas com patofobia-ao contrário daqueles que sofrem de hipocondria, que tendem a pedir ajuda de um público mais amplo—geralmente pedem assistência apenas de especialistas e outros significativos.
a fim de incutir a dúvida na paciente, que o mesmo esta estratégia não poderia ajudá-lo a resolver o problema—e, assim, indiretamente guiá-lo para a mudança—o terapeuta continuou dizendo: “Bem, tenho certeza de que quando você fala sobre o seu problema ou pedir a ajuda de sua esposa, em que momento você se sentir melhor, porque você se sentir seguros. Mas passado algum tempo, sentes-te melhor ou ainda preocupado com o problema? Mais uma vez, Walter admitiu que ainda se sentia desencorajado.
então, uma paráfrase final foi usada para confirmar e redefinir “Ok. Por favor, permita-me recapitular o que foi dito e, por favor, corrija-me se estiver errado. Você é uma pessoa que tem medo de morrer de um ataque cardíaco devido à irregularidade percebida do seu batimento cardíaco, que ocorre em situações que você não pode prever, e que você tende a controlar através de exames médicos ou ouvindo seus sinais corporais. Quando você faz isso, você primeiro se sente aliviado, mas depois isso faz você se sentir pior, uma vez que não ajuda você a encontrar uma explicação ou uma solução para o seu problema. E nem mesmo pedir ajuda ou garantias de sua esposa lhe dá alívio a longo prazo, mas mais tarde você se sente ainda mais incapaz de lidar com a situação por conta própria”.em virtude destas questões,o paciente e o terapeuta juntos descobriram como o problema funciona com base em três principais soluções disfuncionais. De fato, a tentativa do paciente de controlar voluntariamente seus sintomas, prestando atenção excessiva aos sinais de seu corpo, tem um efeito paradoxal: a escuta contínua do ritmo cardíaco para diagnosticar prontamente qualquer doença potencial levou Walter a encontrar precisamente os sinais que mais o assustavam. Consequentemente, a frequência cardíaca aumentou em resposta à angústia resultante. Do mesmo modo, pedir exames médicos levou a uma série de testes de diagnóstico negativos, aumentando assim o medo do paciente e a necessidade de controle. Além disso, a esposa de Walter parecia ter um papel crucial na manutenção de seu problema. Na verdade, apesar de suas melhores intenções, ela estava apoiando seu marido, mas reduzindo ainda mais seu controle sobre a situação.
Como o diálogo prosseguia, as perguntas se tornaram mais estratégico, o citando se tornou altamente reframed, a linguagem evocado mais sensações e, finalmente, as prescrições que se tornou o espontâneo da evolução do diálogo com vista a orientar o paciente a descobrir novas percepções que vão determinar novas reações para o problema (Nardone e Salvini 2007).
” eu tenho duas recomendações para você seguir que, eu aviso, não são fáceis de colocar no lugar, mas vamos ver o que você pode fazer, ok? … Primeiro de tudo, durante as próximas duas semanas, eu quero que você pense que cada vez que você pedir ajuda e receber, você vai, simultaneamente, receber duas mensagens: a primeira, a mensagem óbvia é “eu amo você, ajudá-lo e protegê-lo”; enquanto a segunda mensagem, o que é menos óbvio, mas mais forte e a mais sutil é, “eu ajudá-lo, porque você não pode fazê-lo em seu próprio país, porque são incapazes”. Assim como fez Pessoa (um conhecido escritor português que criou muitos alter egos), você suportará as feridas das batalhas evadidas . Por favor, note que não estou a pedir-lhe que pare de pedir ajuda, porque não poderá fazê-lo . Só lhe peço que pense que cada vez que pede ajuda ou garantias à sua mulher, e a recebe, contribui para manter e agravar os seus problemas. É como se você despejasse um fertilizante especial em uma planta: faz crescer excessivamente”.
esta manobra de refração conduzida por linguagem hipnótica repetitiva—e reconhecida como o “medo da ajuda” – consiste em afirmações contraditórias destinadas a quebrar o mecanismo que mantém o problema. De fato, uma pessoa que tem medo e que continuamente pede a quem a cerca para se tranquilizar recebe confiança no momento; ele se sente seguro, mas, a persistência desta tentativa de solução—leva a uma percepção reduzida de auto-eficácia.
afirmando algo e imediatamente após o seu oposto (“eu sei que você não é capaz de parar de pedir garantias, mas lembre-se que cada vez que você faz, você aumenta a sua insegurança em vez de diminuí-la.”), o terapeuta cria aversão a este comportamento sem dizer diretamente a Walter para fazê-lo. O paciente também é convidado a” evitar”, o que é outra contradição.então o terapeuta prosseguiu sugerindo outro estratagema terapêutico chamado “log do coração”, que afirma:: “Todos os dias, até nos encontrarmos novamente em duas semanas, a cada hora—às 8: 00, 9: 00, 10: 00, e assim por diante – você terá que contar suas batidas por minuto, medindo-as do pulso. Para ser rigoroso, você terá que fazer três medições válidas, espaçadas em intervalos de um minuto. Portanto, a cada hora do dia, você terá que medir suas batidas por minuto a partir do pulso. Anote num caderno o número de batimentos cardíacos que detecta, espere mais um minuto, e verifique o seu pulso, registrando novamente o seu ritmo cardíaco. Em seguida, espere mais um minuto, medir suas batidas por minuto, e anotar o resultado mais uma vez; desta forma, um exame mais eficaz do seu ritmo cardíaco “Louco” será obtido calculando a frequência cardíaca média ao longo de cada janela de tempo. Isso nos ajudará a entender como mantê-lo controlado”.com este estratagema, pede-se ao paciente para medir os batimentos cardíacos todos os dias de forma manual e sistemática. Ao fazê-lo, a necessidade de controle da pessoa é paradoxalmente reduzida por um maior e mais sistemático controle de seus sintomas exigidos pelo profissional.
O Hartrato é particularmente sensível às respostas vegetativas, e a idéia de ter que medi-lo é suficiente para alterar sua frequência. As medições repetidas são, portanto, necessárias para estimar corretamente o funcionamento do coração. Além disso, ao pedir-lhe para fazê-lo manualmente, o terapeuta leva o paciente a “atender” adequadamente o seu coração, criando um efeito auto-regulador. O contato prolongado produz familiaridade e aceitação, alterando assim a modalidade através da qual o paciente percebe e reage à sua realidade. Além disso, fazendo com que o paciente se sinta “como se” ele é o principal protagonista e artefato da mudança terapêutica, ele ganhará responsabilidade sobre a mudança alcançada e futura.como esperado, Walter reagiu com excitação a esta prescrição, como se sentia compreendido e podia continuar a monitorizar os seus parâmetros, e de uma forma mais rigorosa do que antes.
segunda sessão
após 2 semanas, o terapeuta encontrou Walter pela segunda vez e verificou os efeitos das Indicações terapêuticas sobre as percepções e emoções do paciente. Ele afirmou que evitar pedir ajuda ou garantias levou-o a se preocupar menos com seu problema, e que isso aconteceu apesar da impossibilidade de sua esposa não intervir. Além disso, a prescrição de Log do coração atingiu o efeito desejado, uma vez que o batimento cardíaco rápido Walter costumava sentir-se diminuído na frequência durante os últimos dias. Walter ainda não tinha certeza sobre a natureza psicológica de suas arritmias, mas sua resistência—mais uma vez—foi superada pelo uso do Diálogo Estratégico.à medida que o encontro progredia, o terapeuta elogiou o paciente pelo seu esforço, convidou-o a continuar a seguir as prescrições e sugeriu mais uma indicação.Em Primeiro Lugar, Walter foi convidado a agradecer genuinamente a sua esposa por sua dedicação em cuidar dele. Então, ele foi aconselhado a pedir-lhe para fazer algo ainda mais desafiador a fim de ajudá-lo, que não era interceder em seu apoio, mas “ajudá-lo a ajudar a si mesmo”, “observando sem intervir”. O terapeuta especificou que a mensagem deve ser transmitida de forma oportuna e persuasiva, já que se destinava a interromper a tentativa de solução de sua esposa sem ferir seus sentimentos. Além disso, nas 2 semanas seguintes, Walter foi convidado a medir seu batimento cardíaco por minuto a partir do pulso três vezes—espaçado por 1-min tempo, a cada 3 h.
Terceira Sessão
Walter admitiu que ele não era um “paciente perfeito”: durante os dias seguintes ao último encontro, ele procedeu medindo seu batimento cardíaco como sugerido, mas quando ele começou a sentir seus batimentos cardíacos regularizados, ele decidiu parar o monitoramento por um dia para ver o resultado, mas nada de ruim aconteceu. A frequência cardíaca voltou ao normal. “Acredito que as investigações diagnósticas estavam certas. Não há nada de errado com o meu batimento cardíaco, estava tudo na minha cabeça!”afirmou Walter enquanto sorria. Ele experimentou uma experiência emocional corretiva real (Alexander e French 1946), que é a visão de uma nova realidade através de um processo de descoberta, que a pessoa pensa que ele conduziu e que fez a pessoa sentir—em vez de entender—de forma diferente sobre o seu problema.ainda persistia a tentativa de solução sistémica. Na verdade, apesar de o paciente estar ciente das consequências negativas de receber ajuda e garantias, foi muito difícil para sua esposa evitar fornecer ajuda não solicitada.uma vez que foi o último encontro terapêutico possível—o terapeuta prosseguiu felicitando-o pelos resultados alcançados e reforçando os seus recursos e motivação para a mudança.na chamada de 18 meses de acompanhamento, Walter relatou que estava indo bem: ele continuou a ocasionalmente perceber algum ligeiro aumento da sua frequência cardíaca que já não o preocupava, e que não o levou a pedir exames médicos para além dos de rotina. Ele também relatou trabalho a tempo inteiro e participação em atividade física regular. Além disso, o apoio que ele ainda recebia de sua esposa não parecia mais interferir com sua autonomia e auto-eficácia.
