em 17 de janeiro de 2018
Dicas e Truques para Celíacos do Plexo Bloco/Neurolysis
Pelo Dr. Michael J. Levy, M. D., Professor de Medicina da Clínica Mayo, em Minnesota, EUA
Pancreática ductal adenocarcinoma (DE) está associada com dor em 75% dos pacientes no momento do diagnóstico e, em última análise, em cerca de 90% dos pacientes. Enquanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) defende o uso inicial de drogas não esteróides e acetaminofeno, a maioria dos pacientes precisa de opióides para a dor refratária. Infelizmente, mais de 50% dos doentes referem dor em curso e mal controlada, apesar da administração de opióides. A neurolise celíaca plexo (CPN) é frequentemente realizada para ajudar a otimizar o controle da dor. Da mesma forma, os doentes com pancreatite crónica experimentam frequentemente dor refractária que é ocasionalmente tratada com bloco do plexo celíaco (CPB). O objetivo deste relatório é descrever algumas dicas e truques que podem ser de assistência na realização dessas técnicas, entendendo que não existem dados para chegar a conclusões firmes sobre muitos aspectos destes procedimentos.dica /truque # 1: Distinguindo entre a neurolise celíaca plexo (CPN) e o bloco celíaco plexo (CPB).para uma consulta adequada do doente, documentação e preparação do procedimento, é importante distinguir o bloco celíaco da neurolise. Eles são distinguidos com base no conteúdo do injetado. Embora ambos normalmente incluam o uso de um anestésico local (por exemplo, bupivacaína), o CPB refere-se à administração de esteróides para doenças benignas (pancreatite crónica). Ao invés de produzir destruição neural, os esteróides são menos prejudiciais, ainda mais curto agindo em comparação com a administração de álcool. Embora existam dados limitados sobre a injecção de álcool (CPN) no contexto de pancreatite crónica, a maioria não defende a sua utilização, uma vez que o risco pode ser maior do que para a injecção de esteróides. Além disso, os efeitos a longo prazo da neurolise não foram estabelecidos, uma vez que a CPN foi, em grande medida, restringida a doentes com PDAC com uma sobrevivência demasiado curta e com demasiadas variáveis confusas para se poder determinar esta situação.
Tip / Trick #2: distinção entre neurolise celiac plexus (CPN) e gânglios celíacos block neurolysis (CGN).
em contraste com a ponta acima mencionada, na qual a composição do injectado variou, a distinção entre CPN e CGN refere-se à diferença no local da injecção. O plexo celíaco consiste de uma densa rede de fibras nervosas interconectadas e gânglios. Os gânglios representam uma coleção de corpos de células nervosas e células gliais que são conectadas por uma rede de rami neurais e septas de tecido conjuntivo. A Sue permite agora a injecção directa dos gânglios versus a disseminação difusa do injectado que ocorre com a terapêutica com plexo. O CG está localizado à esquerda da artéria celíaca, e anterior à aorta. Eles são geralmente forma oval ou amêndoa e a maioria dos endossonógrafos podem identificá-los em 90% de mais pacientes e tipicamente 1-5 gânglios por paciente.
Figura 1: gânglios
Tip / Trick #3: Don’t forget about your radiologists and anesthesiologists.
CPB e CPN podem ser realizados por radiologistas e anestesistas por via percutânea (PQ) durante mais de 100 anos. A CPB e a CPN guiadas pela EUS foram introduzidas como uma alternativa às técnicas percutâneas, com o objectivo de melhorar o controlo da dor e a segurança. Apesar das vantagens teóricas da CPN da UE, a ausência de dados comparativos proíbe qualquer avaliação da segurança e eficácia relativa. Dada a falta de evidência de uma via terapêutica preferida (PQ versus Sue) e o diferencial de custos, se não houver outra razão para realizar Sue num determinado doente, a abordagem preferida pode ser através de uma via de PQ.
Tip / Trick #4: eficácia relativa da CPN em comparação com a CGN.
existem poucos dados para abordar esta questão. Embora alguns tenham considerado a CGN mais eficaz no controlo da dor, existem poucos dados que permitam chegar definitivamente a esta conclusão e outros objectivos clinicamente importantes não foram abordados.
Tip / Trick #5: Timing of CPN.
no momento atual, a maioria dos endossonógrafos limitam a utilização de CPN em pacientes com narcótico que necessitam de dor e/ou a presença de 3 de 10 ou mais dores com base na escala analógica visual, uma vez que esta é tipicamente a população tratada relatada na literatura. Em contraste, há uma experiência mínima que sugere melhores resultados quando a CPN é realizada mais cedo no curso da doença e na presença de dor mínima, e alguns argumentam na ausência de dor. Não há dados suficientes para fazer uma recomendação formal e alguns acreditam que os resultados percebidos podem simplesmente representar a seleção de uma coorte de paciente que, naturalmente, possuem um curso de doença mais benigno em termos de desenvolvimento de dor.dica / truque # 6: evitar a CPN quando o tumor se infiltra directamente na artéria celíaca.na nossa prática, evitamos a CPN sempre que há infiltração direta da artéria celíaca ou região do plexo celíaco. Usamos esta Restrição devido a dados que indicam falta nominal ou completa de resposta à terapia. Embora a falta de eficácia neste contexto não seja totalmente compreendida, acredita-se que resulte do crescimento excessivo do tumor dos nervos e da falta de acesso dos agentes neurolíticos. Os resultados pobres também podem se relacionar com a presença de doença mais avançada, que é muitas vezes associada a dor mais grave.dica / truque # 7: Considere cuidadosamente o papel do CPB na pancreatite crónica.embora as meta-análises e análises sistémicas apoiem a utilização e a eficácia da CPN na dor associada à PDAC, a eficácia da CPB na pancreatite crónica está menos bem estabelecida. Não é claro se a diferença de eficácia reflecte a diferença no injectado químico utilizado e/ou no processo da doença subjacente. Por conseguinte, defendemos uma consulta cuidadosa dos doentes para que estes tenham uma expectativa optimista, mas realista, dos resultados. Ocasionalmente realizamos CPB em pacientes com dor intensa que prejudica marcadamente a sua qualidade de vida e apenas depois de falhar outras terapias mais tradicionais. Além disso, podemos realizar CPB para pacientes hospitalizados com dor refratária, apesar da ausência de dados indicando que tal terapia abrevia a duração do hospital.dica/truque #8: não se esqueça dos riscos.como para qualquer procedimento, os doentes devem ser devidamente informados e dar o seu consentimento. Os riscos processuais incluem diarreia, hipotensão, obstipação, náuseas, vómitos e letargia, que são geralmente ligeiros e transitórios. A presença e a gravidade da hipotensão podem ser aliviadas pela hidratação inicial com 500 a 1000 mL de solução salina normal. O potencial de aumento da frequência intestinal pode ser considerado como uma consequência bem-vinda em doentes com cancro pancreático e consumo de estupefacientes pesados, que frequentemente se queixam de obstipação. Os doentes podem também sentir uma exacerbação transitória da dor que tipicamente persiste durante várias horas até não mais de dois dias. Pensa-se que este facto esteja relacionado com os efeitos neurolíticos agudos da injecção de álcool. A injecção de um anestésico local, com álcool, ajuda a aliviar este risco. Mais preocupante são as notificações de complicações neurológicas (fraqueza e/ou paralisia das extremidades inferiores) que nos últimos anos foram notificadas após a terapêutica guiada pela EUS. Embora raro, o impacto clínico é substancial e os doentes devem estar cientes deste risco. Um evento adverso que é provavelmente restrito a CPB, e não CPN, é a formação de abcesso que, presumivelmente, resulta da administração de esteróides potencialmente exacerbada pelo uso de terapia supressora de ácido que pode alterar o ambiente microbiano. Como resultado, administramos antibióticos intravenosos no momento do bloqueio celíaco, mas o efeito bactericida do álcool evita a necessidade de antibióticos.
