ao seleccionar um dispositivo de monitorização da saída cardíaca para uso clínico, diferentes factores desempenham um papel (Quadro 1): Os factores institucionais podem limitar em grande medida a escolha dos dispositivos disponíveis. Por outro lado, factores importantes relacionados com o dispositivo, por exemplo, a inviabilidade (Figura 1), podem restringir a área de Aplicação. Além disso, as condições específicas do doente podem ditar a utilização de um dispositivo invasivo ou de um determinado dispositivo minimamente ou não invasivo.

monitorização invasiva do débito cardíaco

o CAP foi o padrão clínico para a monitorização do débito cardíaco durante mais de 20 anos e a técnica foi extensivamente investigada. Suas complicações são bem conhecidas e, apesar dos desenvolvimentos nos últimos anos, o PAC tem um papel distinto no atendimento ao paciente. Uma revisão aprofundada está além do âmbito deste artigo, mas alguns aspectos técnicos e limitações devem ser anotados: A medição da saída cardíaca por termodilução intermitente da artéria pulmonar, que é baseada no princípio Stewart-Hamilton, é considerada como o “padrão de monitorização da saída cardíaca de referência” em relação ao qual todos os novos dispositivos de medição da saída cardíaca são comparados. No entanto, a dependência do operador, as várias condições do doente (por exemplo, insuficiência da válvula mitral ou tricúspide, shunt) ou a deslocalização do Cap podem influenciar uma avaliação fiável da saída cardíaca . Em contrapartida, a avaliação contínua do débito cardíaco pode ultrapassar algumas destas limitações

. O aquecimento intermitente do filamento térmico induz alterações da temperatura da artéria pulmonar que são medidas através de um termistor distal e combinados com o sinal de entrada. Com base na correlação cruzada dos sinais de entrada e saída, os valores de saída cardíaca intermitente são produzidos a partir de uma curva de lavagem por termodilação. Estes valores são então médios para a exibição de leituras contínuas de débito cardíaco, o que resulta num tempo de resposta atrasado de vários minutos após a indução de alterações de débito cardíaco (por exemplo, para Opti-Q™, Abbott, Abbott Park, IL e Vigilance™cateteres, Edwards LifeSiences, Irvine, CA) . Um chamado cateter de saída cardíaca contínua de resposta rápida (truCCOMS™, Omega Critical Care, East Klibride, GB) permite uma monitorização de saída cardíaca contínua mais sincronizada . As variáveis hemodinâmicas adicionais que podem ser avaliadas via PAC e são mais frequentemente usadas são as pressões convencionais de enchimento, Pressão arterial pulmonar, e saturação mista de oxigênio venoso (SvO2). Por conseguinte, o CAP ainda está indicado quando é desejável a monitorização adicional das pressões da artéria pulmonar e do SvO2. Também está indicado em situações em que técnicas menos invasivas estão contra-indicadas ou não fornecem valores precisos de débito cardíaco.

monitorização minimamente invasiva do débito cardíaco

dispositivos de monitorização do débito cardíaco minimamente invasivo utilizam um dos quatro princípios principais para medir o débito cardíaco: análise do contorno do pulso, tecnologia Doppler pulsada, princípio de micção aplicado e bioimpedência/bio-reactância. Além disso, os dispositivos que utilizam a análise do contorno de impulsos também podem ser classificados em sistemas calibrados e não calibrados.

análise da pressão arterial

análise da pressão arterial é baseada no princípio de que a SV pode ser continuamente estimada através da análise da forma de onda da pressão arterial obtida a partir de uma linha arterial. As características da forma de onda de pressão arterial são afetadas pela interação entre SV e conformidade vascular individual, impedância aórtica e resistência arterial periférica. Para medição confiável da saída cardíaca usando todos os dispositivos que empregam a tecnologia de análise da pressão de pulso, o sinal de onda arterial ideal (i.e., eliminando amortecimento ou aumento da ressonância tubagem) é um pré-requisito. Além disso, não pode ser enfatizado demais que arritmias graves podem reduzir a precisão da medição da saída cardíaca, e que o uso de uma bomba de balão intra-aórtica impede o desempenho adequado do dispositivo. Além disso, a análise da pressão de pulso pode ser de precisão limitada durante períodos de instabilidade hemodinâmica, ou seja, mudanças rápidas na resistência vascular. Isto pode ser especialmente um problema para a análise da pressão de pulso não calibrada. Em contrapartida, a análise calibrada da pressão arterial pode requerer recalibração frequente para uma estimativa precisa da saída cardíaca nestas situações. Está disponível um número crescente de dispositivos calibrados e não calibrados que medem o débito cardíaco com base no método de análise da pressão arterial.sistema PiCCOplus™(Pulsion Medical Systems, Munique, Alemanha): o sistema PiCCO™usa um cateter termistor dedicado, que é tipicamente colocado na artéria femoral, a fim de avaliar SV em uma base beat-to-beat. Alternativamente, um cateter radial ou braquial pode ser empregado, mas estes cateteres têm que ser mais longos do que o femoral para a avaliação adequada do sinal de onda de pressão arterial aórtica. A calibração da saída cardíaca através da termodilução transpulmonar requer a inserção de uma linha venosa central. O processo de calibração também é usado para o ajuste da impedância aórtica individual e precisa ser repetido a cada oito horas em pacientes hemodinamicamente estáveis. No entanto, durante situações de instabilidade hemodinâmica, a calibração precisa ser feita com mais frequência (eventualmente a cada hora) . No entanto, uma variedade de estudos validaram com sucesso o sistema PiCCOplus™em diferentes populações de pacientes .

o lançamento de um dispositivo não calibrado a partir de sistemas médicos Pulsion, o sistema PulsioFlex™, pode ser esperado em 2011. O sistema exigirá um sensor adicional específico, que pode ser conectado a um conjunto regular de monitoramento da pressão arterial.

LiDCO™plus and LiDCO™rapid system: The LiDCO™plus and LiDCO™rapid systems (LiDCO Ltd, London, UK) use the same pulseco pressure algorithm (PulseCO™) to track continuous changes in SV. Este algoritmo é baseado na suposição de que a mudança de potência líquida no sistema em um batimento cardíaco é a diferença entre a quantidade de sangue entrando no sistema (SV) e a quantidade de sangue fluindo para fora perifericamente. Utiliza o princípio da conservação da massa (potência) e assume que, após a correção da conformidade, existe uma relação linear entre potência útil e fluxo líquido. Por conseguinte, os sistemas LiDCO devem ser considerados como técnicas de análise da potência dos impulsos. O LiDCO™plus requer calibração utilizando a técnica de diluição do indicador transpulmonário de lítio, que pode ser realizada através de uma linha venosa periférica . Em contrapartida, o LiDCO™rapid utiliza nomogramas para a estimativa do débito cardíaco. Os estudos clínicos demonstraram uma estimativa fiável da potência cardíaca utilizando PulseCO, desde que não se observem alterações hemodinâmicas importantes . No que diz respeito ao LiDCO™plus, a fiabilidade do sistema de calibração do lítio pode ser negativamente afectada pelas doses máximas elevadas de relaxantes musculares, que reagem cruzada com o sensor de lítio. Isto pode ser enfrentado se a calibração do lítio for realizada antes ou 30 minutos após a administração de um relaxante muscular. O sistema LiDCO™plus, em combinação com um protocolo de tratamento hemodinâmico (visando um fornecimento de oxigénio > 600 ml/min/m2, demonstrou estar associado a complicações reduzidas e à duração da estadia hospitalar em doentes após grande cirurgia geral . A principal indicação para o LiDCO™rapid não calibrado é o seu uso perioperativo para otimização SV. Por conseguinte, a análise das tendências do LiDCOrapid é mais importante do que os valores absolutos do débito cardíaco (que podem diferir quando comparados com a avaliação do débito cardíaco por PAC).

FloTrac™/Vigileo™sistema: O FloTrac™/Vigileo™system (Edwards LifeSciences, Irvine, EUA) requer um proprietário do transdutor, o FloTrac™, que é anexado a um padrão não proprietário radial ou femoral arterial, cateter e está ligado à Vigileo™monitor. O sistema FloTrac™/Vigileo™não requer calibração. Para estimar o débito cardíaco, o desvio padrão da pressão de pulso amostrados durante uma janela de tempo de 20 segundos é correlacionada com o ‘normal’ SV em pacientes dados demográficos (idade, sexo, altura e peso) e um grupo builtin banco de dados contendo informações sobre o débito cardíaco avaliado por PAC em uma variedade de cenários clínicos. A impedância é também derivada destes dados, enquanto a conformidade vascular e a resistência são determinadas através da análise de formas de onda arteriais. Após resultados conflitantes dos primeiros estudos de validação, o algoritmo de saída cardíaca foi repetidamente modificado nos últimos 5 anos. Isto resultou em um melhor desempenho principalmente em ambiente perioperativo . Outras modificações de software abordaram a questão da precisão limitada durante situações hiperdinâmicas e os dados preliminares mostraram melhorias nas medições de saída cardíaca sob estas condições específicas. No entanto, a precisão do dispositivo durante as rápidas mudanças hemodinâmicas continua a ser uma grande preocupação . No entanto, um estudo usando o sistema Flotrac™ / Vigileo™para otimização hemodinâmica intra-operativa recentemente demonstrou uma menor taxa de complicação e uma menor duração de internação hospitalar .

um novo dispositivo de monitorização da saída cardíaca baseado na análise da pressão do pulso, que é calibrado pela termodilução transpulmonar – o sistema EV 1000™/VolumeView™da Edwards Lifesciences – está actualmente a ser testado e em breve será lançado para o seu uso na prática diária.método analítico de registo da pressão (PRAM): Outro método para estimar a SV continuamente sem calibração é o PRAM-MostCare® (Vytech, Padova, Itália), que se baseia na avaliação matemática do sinal de pressão obtido a partir de uma linha arterial sem calibração. O PRAM foi validado até agora num modelo porcino sob vários estados hemodinâmicos e em seres humanos submetidos a cirurgia cardíaca . Semelhante a outros dispositivos que utilizam análise de contorno de pulso, a precisão da saída cardíaca derivada de PRAM é afetada pela qualidade do sinal de pressão e por fatores que interferem com a capacidade de detectar um sinal de pressão.

Nexfin™: o Nexfin™HD (BMEYE B. V, Amsterdam, Holanda) é um dispositivo completamente não invasivo de análise de pressão de pulso que avalia a pressão de pulso usando pletismografia fotoelétrica em combinação com uma técnica de grampo de volume (punho inflável). A saída cardíaca é derivada usando o chamado método Model-flow (simulação de um modelo Windkessel de três elementos). No que diz respeito à validação do dispositivo, apenas estão disponíveis dados publicados limitados .os dispositivos de monitorização do débito cardíaco Doppler podem ser estimados de forma não invasiva utilizando sondas Doppler esofágicas ou transtorácicas. Os dispositivos Doppler esofágicos medem o fluxo sanguíneo na aorta descendente e estimam o débito cardíaco multiplicando a área da secção transversal da aorta pela velocidade do fluxo sanguíneo. O diâmetro aórtico é obtido a partir de um nomograma incorporado ou por medição directa utilizando ecocardiografia em Modo M. Várias sondas Doppler esofágicas estão disponíveis comercialmente: ODM II™(Abbott, Maidenhead, UK), CardioQ™(Deltex Medical Ltd, Chichester, Sussex, UK) e HemoSonic100™(Arrow, Reading, PA, EUA). Este último dispositivo é uma combinação de um Doppler e uma sonda M-mode, cuja produção foi interrompida recentemente. Existem várias limitações para o uso de dispositivos Doppler esofágicos. Em primeiro lugar, o dispositivo mede o fluxo sanguíneo na aorta descendente e faz uma suposição de uma partição fixa entre o fluxo para os vasos cefálicos e para a aorta descendente. Embora isto possa ser válido em voluntários saudáveis, esta relação pode mudar em pacientes com co-morbilidades e em condições de instabilidade hemodinâmica. Em segundo lugar, as sondas Doppler são menores do que as sondas convencionais de ecocardiografia transesofágica e a posição pode mudar involuntariamente, limitando assim a avaliação contínua da saída cardíaca. Uma vez que a posição da sonda é crucial para obter uma medição precisa do fluxo sanguíneo aórtico, este dispositivo é dependente do operador e estudos demonstraram que são necessárias 10-12 inserções para obter medições precisas com uma variabilidade intra-e inter – observador de 8-12% . Além disso, a área transversal da aorta não é constante, mas sim dinâmica em qualquer paciente individual. Assim, o uso de um nomograma pode resultar em uma estimativa de saída cardíaca menos precisa. Apesar de algumas limitações dos dispositivos Doppler esofágicos, sua utilidade parece ser confirmada por vários estudos de otimização hemodinâmica perioperatória que têm consistentemente demonstrado uma redução nas taxas de complicação e duração da estadia no hospital .alternativamente para a via esofágica, a abordagem transdorácica pode ser usada para avaliar o débito cardíaco, embora de forma intermitente. O dispositivo USCOM™(Uscom, Sidney, Austrália) Visa as válvulas pulmonares e aórticas acessadas através das janelas parasternas e supraesternas, a fim de avaliar a saída cardíaca completamente não invasiva. Os estudos de validação revelaram resultados contraditórios, que podem ser explicados principalmente pelo problema inerente à detecção de sinais variáveis .o sistema NICO™(Nova metrix Medical Systems, Wallingford, EUA) aplica o princípio Fick ao dióxido de carbono (CO2), a fim de obter a medição da saída cardíaca em doentes entubados, sedados e mecanicamente Ventilados utilizando um circuito de respiração descartável que está ligado ao circuito do ventilador. O sistema NICO™consiste de um sensor infravermelho de fluxo principal para medir o CO2, um sensor de fluxo de ar descartável e um oxímetro de pulso. A produção de CO2 é calculada como o produto da concentração de CO2 e do fluxo de ar durante um ciclo de respiração, enquanto o teor de CO2 arterial é derivado do co 2 de maré final e da correspondente curva de dissociação. A cada três minutos, um estado de respiração parcial é gerado utilizando o ciclo de respiração ligado, o que resulta em um aumento do CO2 de maré final e redução da eliminação de CO2. Assumindo que a saída cardíaca não se altera significativamente entre os Estados normal e re-respiração, a diferença entre a razão normal e re-respiração é usada para calcular a saída cardíaca. Existem várias limitações a este dispositivo, incluindo a necessidade de entubação e ventilação mecânica com regulações fixas do ventilador e anormalidades mínimas de troca de gás . Variações nas regulações do ventilador, respiração espontânea assistida mecanicamente, a presença de um aumento da fração do shunt pulmonar, e instabilidade hemodinâmica têm sido associadas com menor precisão . Assim, esta técnica pode ser aplicada num ambiente clínico definido com precisão apenas a doentes mecanicamente Ventilados.

Densitometria de Corante pulsada: o analisador DDG-330® (Nihon Kohden, Tóquio, Japão) permite medir a saída cardíaca intermitente com base na diluição de Corante transpulmonar com detecção de sinais transcutâneos adaptada da oximetria de pulso (Densitometria de Corante pulsada): a concentração de indocianina verde (ICG) é estimada no fluxo sanguíneo arterial através de medições de absorvância óptica após a sua injecção venosa. O débito cardíaco é calculado a partir da curva de diluição do corante de acordo com o princípio Stewart-Hamilton. Infelizmente, uma variedade de fatores, por exemplo, vasoconstrição, edema intersticial, movimento ou artefatos de luz ambiente, pode limitar a avaliação de saída cardíaca intermitente confiável .a Bioimpedância e a biorreactância eléctricas utilizam a estimulação eléctrica da corrente eléctrica para a identificação das variações de impedância torácica ou corporal induzidas pelas alterações cíclicas do fluxo sanguíneo causadas pelo batimento cardíaco. A saída cardíaca é continuamente estimada usando eletrodos de pele (BioZ®, CardioDynamics, San Diego, EUA) ou eletrodos montados em um tubo endotraqueal (ECOM™, Conmed Corp, Utica, EUA), analisando a variação de sinal ocorrendo com diferentes modelos matemáticos. Apesar de muitos ajustes dos algoritmos matemáticos, os estudos de validação clínica continuam a mostrar resultados conflitantes .

recentemente, no entanto, Biorreactance® (NICOM®, Cheetah Medical Ltd, Maidenhead, Berkshire, Reino Unido) foi introduzida uma modificação da Bioimpedância torácica . Em contraste com a Bioimpedância, que é baseada na análise das alterações da amplitude da tensão transforática em resposta à corrente de alta frequência, a técnica Bioreactance® analisa as variações dos espectros de frequência da corrente oscilante fornecida. Esta abordagem deve resultar em uma maior relação sinal-ruído e, portanto, em um melhor desempenho do dispositivo. De facto, os estudos iniciais de validação revelam resultados promissores .