discussão

crianças com CSE e febre são um subgrupo importante de crianças com CSE, sendo responsável por metade de todos os casos incidentes. Os estudos de ECC com febre podem excluir casos com ABM para cumprir com a definição de convulsões febris, mas isso é um julgamento retrospectivo não apropriado para a gestão de emergência de tais casos. Embora existam orientações clínicas sobre o tratamento de emergência da criança com CSE,11,12 e da criança com uma primeira convulsão curta com febre 13,continua a haver incerteza sobre o papel dos antibióticos parentéricos, o papel da punção lombar (LP), e o risco populacional de ABM em crianças com CSE com febre. Usando duas fontes para identificar casos de CSE, e aplicando a análise captura-recaptura para avaliar a exaustividade da verificação, nosso estudo foi capaz de produzir uma estimativa confiável do número de casos incidentes de CSE.os nossos dados sugerem que o risco de ABM na população, em crianças com CSE e febre, é superior ao esperado numa população de crianças com crises curtas com febre (15-18% v, 1, 2%). Por conseguinte, para efeitos de gestão, devem ser consideradas populações de doentes distintamente diferentes. A orientação recentemente publicada para a gestão de uma criança com convulsões recomenda tratamento antibiótico para crianças que estavam sonolentas antes da convulsão, alteraram a consciência por mais de uma hora após a convulsão, ou têm meningismo.Estes sintomas clássicos e sinais de ABM não estavam presentes em nenhum dos nossos doentes e dada a elevada probabilidade de ABM em doentes com CSE com febre, a orientação para o uso de antibióticos parentéricos deve ser alargada de modo a incluir esta população de doentes. Apenas dois terços dos pacientes no nosso estudo foram tratados desta forma.

as diretrizes nacionais para A gestão de convulsões com febre no Reino Unido, emitido em 1991, e a “prática parâmetro” para simples febris, convulsões da Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou, em 1996, tanto recomendar LP para excluir infecção do SNC em crianças com curta convulsões com febre quando há sinais clínicos de meningite, e recomendo fortemente LP em crianças menores de 12 meses, mesmo na ausência de sinais clínicos de meningite.13,14 publicações recentes nos arquivos contribuíram para um novo debate sobre o papel da LP nas apreensões febris. Riordan e não posso revisão sobre indicações e contra-indicações da LP concluiu que, a menos que haja uma contra-indicação específica, a LP deve ser realizada se houver suspeita de meningite.15 um artigo principal de Kneen e colegas, em apoio à LP, destacou o possível prejuízo para o cuidado do paciente através do declínio do uso de LP nas últimas duas décadas.16 por outro lado, Carroll e Brookfield desafiaram a necessidade de LP. Os autores examinaram as diretrizes atuais e as evidências disponíveis para a punção lombar após uma curta convulsão com febre e concluíram defendendo menos punções lombar para crianças com crises curtas com febre por causa do baixo risco (1,2%) de ABM, particularmente na ausência de sinais de meningite.2 No entanto, esta recomendação diz respeito a crianças com crises curtas com febre, e esta abordagem pode não ser aplicável a crianças com CSE com febre. Através de um estudo baseado na população, temos ilustrado que a MBA é comum em crianças com CSE com febre e pode não ser clinicamente aparente. Assim, a controvérsia discutida acima é de menor importância neste grupo de pacientes. Sugerimos, portanto, que o tratamento mais apropriado para crianças com CSE com febre é iniciar os antibióticos parentéricos mais cedo, realizar uma punção lombar quando não há contra-indicações, e, em seguida, a duração de base e tipo de terapia sobre os achados CSF. O tratamento precoce da MBA pode diminuir a morbilidade e a mortalidade.17-19 as estratégias de gestão alternativas têm dificuldades, como discutido abaixo.

Uma abordagem é a de reter antibióticos durante o período de observação.As crianças que regressam ao normal durante o período de observação podem não necessitar de antibióticos. No entanto, a recuperação fisiológica normal após a CSE, bem como os efeitos colaterais de medicamentos antiepilépticos de emergência, é variável. Um dos nossos casos foi pensado para ser pós-ictal, e quatro horas depois desenvolveu hérnia cerebral. Assim, a observação por si só pode não ser apropriada na criança com ECC com febre.pode-se modificar a abordagem acima considerando os resultados das investigações sanguíneas para evidência de inflamação. No entanto, os exames de sangue de rotina nem sempre são bons discriminadores de meningite, e marcadores de resposta de fase aguda pode estar ausente no curso precoce da doença meningocócica.3,21 um dos nossos casos tinha meningite meningocócica, mas tinha uma contagem normal de glóbulos brancos, e uma proteína C reactiva ligeiramente elevada (Ver Tabela 1). Assim, uma política de “esperar pelas análises ao sangue” antes do tratamento precoce com antibióticos pode ter consequências graves e potencialmente fatais, e não é uma opção de gestão adequada.outra opção de gestão, que também não deve ser recomendada, seria fazer uma punção lombar precoce (no período pós-ictal imediato) antes de iniciar os antibióticos. Os potenciais benefícios da punção lombar precoce incluem fazer um diagnóstico precoce de infecção no SNC, determinar profilaxia adequada para contactos estreitos, monitorização da saúde pública, diminuição dos gastos com terapia prolongada e hospitalização, e facilitar as discussões com os pais. Microscopia CSF irá excluir ou confirmar o diagnóstico de meningite na maioria dos casos, como é raro isolar um patógeno após microscopia normal no CSF. No entanto, até 8% das crianças com meningite meningocócica podem ter um LCR normal, 22 e coloração Gram do LCR irá demonstrar um organismo em apenas 68-80% das amostras.23 crianças com MAB podem ter mais convulsões após interrupção inicial da convulsão, compromisso cardiorrespiratório e / ou aumento da pressão intracraniana, Todas contra-indicações da LP devido ao risco de hérnia cerebral fatal.Além disso, estudos anteriores sugeriram que há uma associação temporal entre LP e hérnia.24,25, Portanto, o risco de herniação muito maior do que o benefício de conhecer o patógeno a partir do início de LP, particularmente quando o patógeno também pode ser identificado através de um atraso de LP, como discutido abaixo.

a administração imediata de antibióticos na ausência de confirmação da ABM no LCR pode ser apropriada, mas um marcador para ABM é então necessário para orientar a duração da terapêutica. A ABM pode ser confirmada numa punção lombar atrasada. As alterações celulares e bioquímicas permanecem no LCR até 44-68 horas após o início do tratamento com antibióticos, e a reação em cadeia da polimerase para DNA microbiano e RNA é altamente sensível e específica.23

Na ausência de um marcador, todas as crianças com CSE com febre pode ser necessário completar um curso completo de terapia antibiótica parentérica, a fim de evitar meningite parcialmente tratada. As culturas de sangue não são um marcador adequado de infecção no SNC. Se tomados antes da administração de antibióticos, eles são positivos em 23% dos casos de meningite meningocócica sem erupção cutânea, e 80-90% dos casos de Spneumoniae e meningite h influenzae.Mesmo que os micróbios sejam isolados em amostras de sangue, não há provas conclusivas de infecção do SNC. A melhoria clínica pode ser considerada como um marcador, mas pode ser devida ao tratamento. Assim, a administração imediata de antibióticos deve ser seguida de LP atrasada.

Esta série de casos sugere que deve haver um elevado índice de suspeita de ABM na criança com ECC com febre. O tratamento precoce com antibióticos parentéricos e uma punção lombar atrasada quando não há contra-indicações pode ser o tratamento mais apropriado.