DISCUSSÃO

os atletas envolvidos em esportes de contato, a articulação do ombro é submetido a muitas tensões repetitivas. Neste estudo, descobrimos que a maioria dos casos de instabilidade multidirecional estavam associados a um pequeno trauma repetitivo. O número de pacientes que tiveram um único episódio traumático foi baixo. Em nossa série, os atletas de contato provavelmente têm um laxismo subjacente de seus ombros que se torna Manifesto após trauma repetitivo com o alongamento das estruturas ligamentosas capsulares. A maioria dos nossos pacientes não tinha lesão bancária, apontando para o laxismo subjacente e a falta de importância de trauma significativo. Muitos tinham laxismo não sintomático ou instabilidade do ombro oposto.

Neer e Foster11 descreveram o princípio do deslocamento capsular inferior, não só para obliterar a Bolsa inferior e redundância capsular na direção da instabilidade, mas também para reduzir a laxidade no lado oposto. Eles usaram uma abordagem cirúrgica, anterior ou posterior, dependendo da direção na qual o ombro estava mais instável. Seguimos as mesmas orientações. A maioria das autoras11,13,16,17 seguiram este princípio. Cooper e Brems18 usaram apenas a abordagem anterior, independentemente da maior instabilidade, e eles relataram uma excelente gama de movimento, sem grandes limitações. Embora a operação de deslocamento capsular inferior tenha a vantagem de reduzir a laxidade na direção oposta à abordagem cirúrgica, a correção completa do componente da laxidade capsular posterior é difícil.

O conceito clássico de instabilidade multidirecional foi alterado. Instabilidade multidirecional tem sido definida como instabilidade em todas as direções. Isto é verdade se a articulação é congenitalmente instável, mas, em atletas expostos ao estresse contínuo, o ombro instável mostra vários componentes de laxidade excessiva ou instabilidade. Flatow e Warner10 descritas como lesões repetitivas de atividades esportivas, muitas vezes alongar diferentes partes da cápsula, a cada episódio, salientando apenas que parte da cápsula que foi tenso em determinada posição em que o braço foi ferido. A razão pela qual a instabilidade adquirida é muitas vezes multidirecional pode ser que o efeito cumulativo de múltiplas lesões menores com o braço em várias posições é uma cápsula globalmente laxante. Bigliani et al16 described a spectrum of injury from laxity of the inferior capsule in unidirectional instability to more laxity in multidirectional instability. Eles usaram o termo bidirecional para descrever instabilidade em apenas duas direções, que poderiam ser colocadas entre instabilidade unidirecional e multidirecional. Eles descobriram que apenas seis dos 34 pacientes que tinham sido tratados com um deslocamento posterior inferior capsular tinham instabilidade isolada. Sete tinham instabilidade bidirecional, e 22 tinham instabilidade multidirecional. Eles recomendaram corrigir tanto laxismo inferior como é realmente presente em cada caso. Concordamos com estes conceitos. Em nosso estudo, todos menos cinco pacientes com maior instabilidade anterior também tiveram instabilidade posterior e inferior. A instabilidade em todas as direções foi encontrada em todos os que tinham instabilidade posterior sintomática. A variedade e combinação de laxismo e instabilidade nesta série seria explicada pelo efeito cumulativo do estresse repetitivo nas diferentes partes da cápsula, provavelmente sobreposto em uma articulação geralmente laxista.

A gama de flexão para a frente após cirurgia foi semelhante em ambos os grupos. O intervalo de rotação externa ativa e passiva, que foi encontrado para ser diminuído em cerca de 10° no deslocamento capsular inferior anterior, em comparação com o desvio capsular inferior posterior. Houve uma diferença de dois níveis do segmento espinal na gama de rotação interna passiva de ambos os grupos.é nossa Política imobilizar o ombro durante três a seis semanas após a cirurgia para permitir a maturação da cicatriz e, em seguida, iniciar a reabilitação agressiva. A maioria dos autores recomenda imobilização por três a seis semanas. Nixon e Lindenfeld19 relataram a vantagem da reabilitação precoce após mudança inferior capsular. Eles permitiram uma elevação de 90° durante as primeiras três semanas, exercício isométrico pela terceira semana e exercícios de resistência por seis semanas. Não foi encontrada subluxação ou luxação em 14 doentes. No exame final, a maioria de seus pacientes tinha boa ou normal força muscular. O movimento do ombro foi satisfatório. A recuperação da força nos músculos do ombro é importante para a recuperação do trauma cirúrgico e prevenção da recorrência. Incluímos exercícios de força em uma progressão passo a passo com uma combinação de exercícios proprioceptivos. Exercícios específicos de esportes, incluindo plyometrics, foram o passo final da reabilitação antes de retornar a esportes de alto nível.todos os parâmetros dos critérios de avaliação mostraram melhoria após cirurgia. Não havia limitações nas funções básicas da vida diária. Em funções que requeriam movimento e força do ombro, como elevação, puxão e transporte, um ou dois pacientes em cada grupo de reparo tiveram alguma dificuldade, mas todos os pacientes poderiam realizar essas atividades apesar da dificuldade. Mais pacientes tiveram problemas com ações acima da cabeça, incluindo o uso da mão acima da cabeça e arremesso. Foi surpreendente verificar que, para seis ombros (37%) no grupo de deslocamento capsular inferior posterior, houve dificuldade em arremessar, em comparação com cinco (14%) no grupo de reparo anterior. A porcentagem daqueles que tiveram dificuldade com o uso overhead também foi maior no grupo de reparo posterior: 19% v 11%. A limitação da rotação externa é um problema bem conhecido após reparação anterior da instabilidade anterior; no nosso estudo, a ligeira limitação da rotação externa não teve qualquer efeito sobre a função.

no relatório inicial de Neer e Foster11 de uma série de 32 doentes, apenas foi observado um resultado insatisfatório. Após a mudança posterior, Bigliani et al16 relataram 80% de sucesso após cinco anos de acompanhamento. Em um artigo separado, eles também relataram que 58 (92%) dos 63 pacientes tratados com deslocamento inferior anterior poderiam retornar aos seus esportes.13 no estudo de Cooper e Brems, 18 39 (91%) de 43 ombros foram satisfatórios dois anos após a operação. Yamaguchi and Flatow17 also reported that 94% of 54 patients who were treated with inferior capsular shift were rated as satisfatory after five years. Numa população activa, Lebar e Alexander20 tiveram apenas uma falha após o deslocamento capsular inferior realizado em 14 doentes. Eles sentiram que a história de um evento traumático agudo era preditiva de uma maior melhoria na dor e estabilidade. Hawkins et al21 relataram resultados menos favoráveis. Obtiveram resultados satisfatórios em 19 (41%) de 31. Consideramos que foi um resultado insatisfatório se um paciente não pudesse voltar ao seu esporte, porque todos os pacientes neste estudo eram atletas. Após o deslocamento capsular inferior anterior, quatro pacientes de 32 com reparação anterior e dois de 15 pacientes com reparação posterior não puderam retornar ao seu esporte. Destes seis pacientes, cinco tiveram reparos bilaterais. Assim, o prognóstico para o retorno às atividades atléticas deve ser guardado na presença de instabilidade sintomática bilateral. O resultado para 92% dos pacientes seria classificado como bom ou excelente do ponto de vista de suas atividades diárias, mas apenas 82% retornaram com sucesso ao esporte após reparação anterior, 75% após reparação posterior, e 17% após reparos bilaterais.

descobrimos que o procedimento de deslocamento capsular funcionou bem para a instabilidade multidirecional na população atlética. A reparação foi realizada com sucesso, aproximando-se do ombro a partir da principal direção sintomática de instabilidade. No geral, os nossos resultados foram melhores para reparações anteriores do que para reparações posteriores. O prognóstico para o retorno ao esporte de alto nível é pobre para a instabilidade bilateral.