as infecções do trato urinário são, depois das do aparelho respiratório, as mais frequentes na prática clínica diária. Afetam principalmente mulheres jovens, sendo Escherichia coli o microorganismo mais frequentemente implicado neste tipo de infecções.
O objetivo do tratamento será fazer desaparecer a sintomatologia e eliminar a bactéria do trato urinário. Neste trabalho será realizada uma revisão acerca da anatomia do aparelho urinário, assim como das infecções provocadas nas diferentes estruturas para poder abordar e aconselhar o paciente.
anatomia do aparelho urinário
O aparelho urinário é formado por uma série de estruturas que têm como finalidade recolher de todo o organismo as substâncias residuais resultantes dos processos bioquímicos e metabólicos que permitem a manutenção da vida. É formado pelos seguintes órgãos(Fig. 1):
Fig. 1. Anatomia do aparelho urinário
rins
formações maciças situadas na região lombar, uma de cada lado da coluna vertebral, de cor castanho-avermelhada. Eles são responsáveis pela formação da urina.
ureteres
são dois longos ductos que ligam os rins à bexiga urinária, transportando para esta a urina. Eles apresentam uma camada mucosa que reveste internamente o ureter e uma camada muscular que fornece ao ureter sua capacidade contrátil.
bexiga
armazena a urina fabricada pelos rins até que chegue o momento certo para despejá-la no exterior. Em sua parte inferior, abre-se o orifício uretral, que o coloca em comunicação com a uretra.
Uretra
estrutura que drena a urina da bexiga. Na mulher tem cerca de 3 cm de comprimento e no homem 20 cm, começando na bexiga e perfurando a próstata.
etiologia
1% dos meninos e 3% das meninas apresentam uma infecção do trato urinário sintomática nos primeiros dez anos de vida. Nos estágios pré-escolar e escolar, a bacteriúria, quando detectada em homens, costuma estar associada à existência de anomalias congênitas. A presença de bacteriúria na infância condiciona um maior risco para o desenvolvimento de infecção urinária sintomática na vida adulta.
Aproximadamente, entre 1 e 3% das mulheres jovens apresentam pelo menos um episódio de infecção do trato urinário, dos quais a maior parte são cistite não complicada. Nas mulheres, a atividade sexual, a alteração da flora vaginal e uretral pelo uso de diafragma e espermicidas e o uso de contraceptivos orais e antibióticos são fatores que favorecem o aparecimento de infecção urinária.Durante a gravidez aumentam os casos de infecções urinárias sintomáticas devido às alterações anatômicas e funcionais que apresentam as vias urinárias nesta situação. Existe um risco aumentado de pielonefrite, sendo a incidência de 1-4%. Este problema deve ser monitorado de perto durante a gravidez.
As infecções do trato urinário são raras em homens com menos de 50 anos. Geralmente, sua ocorrência tem sido considerada indicativa de uma anomalia do trato urinário.foram descritas excepcionalmente infecções não complicadas em homens entre 20 e 50 anos, sendo os fatores de risco as práticas homossexuais e as relações sexuais com mulheres altamente colonizadas.após a menopausa, as mulheres costumam estar mais predispostas à infecção, já que a perda de estrogênios acarreta um aumento do pH vaginal que produz uma alteração da flora endógena.
Mais de 20% das mulheres com mais de 65 anos apresentam bacteriúria. Nos homens também se observa mais prevalência com o aumento da idade, fundamentalmente por causa prostática.
classificação das infecções urinárias
no subgrupo de infecções urinárias das vias baixas destacam-se:
cistite
a cistite é uma inflamação da bexiga urinária. Os agentes mais comuns neste tipo de infecção são os bacilos gram-negativos. Mais de 90% dos casos são causados por E. Coli, bactéria que costuma ser encontrada no intestino. Outros bacilos, especialmente Proteus, Klebsiella e Enterobacter, são responsáveis por uma porcentagem menor desses tipos de infecções. Em geral, a bexiga e a uretra não possuem bactérias e as que conseguem entrar na bexiga são eliminadas pela urina. Se a bactéria permanecer na bexiga, ela pode crescer rapidamente, causando a infecção.
a cistite apresenta uma sintomatologia característica, como pressão na parte inferior da pelve, micção dolorosa (disúria), necessidade de urinar com frequência, necessidade urgente de urinar, cor anormal e odor forte da urina. É mais comum em mulheres devido ao curto comprimento da uretra.
o risco de contrair cistite aumenta naquelas pessoas que apresentam uma uretra estreita, devido a infecções anteriores ou obstruções do ureter. Nas mulheres, a pressão na bexiga durante a gravidez, o ato sexual ou o uso de um diafragma aumenta o risco de cistite. É relativamente frequente o aparecimento de cistite na mulher após as primeiras relações sexuais, mais concretamente, devido à troca da flora bacteriana entre o homem e a mulher. Esse processo é mantido por algum tempo até que a mulher aceite a flora bacteriana transmitida a ela por seu parceiro.
em mulheres grávidas pode chegar a ser uma complicação infecciosa importante e ocasionar um risco para a mãe e para o feto. É indicado fazer sempre uma urocultura no primeiro trimestre de Gravidez e se for positivo, mesmo que o tratamento seja eficaz, as culturas devem ser repetidas mensalmente para detectar possíveis recorrências.
Aproximadamente 20-30% das mulheres jovens com episódio inicial de cistite têm infecções recorrentes. Ocasionalmente, a recidiva é devida à persistência de um foco de infecção (recidiva), mas em 90% dos casos são reinfecções, ou seja, novas infecções embora produzidas em um curto período e habitualmente pela mesma espécie bacteriana, E. coli.as causas dessas recorrências geralmente estão relacionadas a uma predisposição biológica e são favorecidas por certos comportamentos, como relações sexuais, uso de diafragma ou espermicidas.
uretrite
é a inflamação da uretra, o canal através do qual o que passa a urina da bexiga para o exterior. Pode ser causada por microorganismos que causam infecções renais ou da bexiga (E. coli, Klebsiella) ou Consequência de uma doença sexualmente transmissível produzida por Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou Ureaplasma urealyticum.
na origem viral da uretrite está o vírus herpes simplex e o citomegalovírus.
da mesma forma, pode se desenvolver devido à sensibilidade química por irritação (preservativos, cremes ou sabonetes ou trauma).o risco maior está associado a homens entre 20 e 35 anos, com parceiros sexuais múltiplos e com aqueles que apresentam um comportamento sexual de alto risco. Igualmente, encontram-se em situação de alto risco as mulheres jovens em idade reprodutiva, nas quais os agentes causais mais comuns podem ser Chlamidia, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Micoplasma genitalum. A tabela III Mostra a sintomatologia da uretrite.
prostatite
a prostatite pode ser definida como a inflamação da próstata (a próstata é composta de músculo liso e tecido glandular, está localizada abaixo da bexiga e envolve a parte superior da uretra). A próstata é responsável por secretar um fluido alcalino para a uretra durante a excitação sexual, com o objetivo de preceder e acompanhar o esperma que será ejaculado.
a inflamação da próstata está associada a dificuldade para urinar, aumento da frequência das micções e sensação de urgência para urinar, podendo aparecer dor ou desconforto na região genital, que se irradia para a região lombar baixa, o reto e a zona situada imediatamente acima do púbis ou dos genitais externos.
estes sintomas costumam ser acompanhados de febre alta, geralmente com calafrios e alteração do estado geral. Existem três formas de prostatite:
prostatite não bacteriana
pode ser devido ao estresse (produz tensão nos músculos pélvicos e recuo da urina para a próstata) a uma atividade sexual irregular (com falta de ejaculação, o que congestiona ou inflama a próstata).
prostatite aguda
Este quadro pode ser causado por bactérias ou vírus (enterococos, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococus aureus) ou doenças sexualmente transmissíveis (gonorréia ou clamídia).
prostatite crônica
é uma prostatite que se torna mais duradoura ao longo do tempo. Pode ser devido a prostatite bacteriana que não curou bem, inflamação permanente da próstata ou estresse e atividade sexual irregular. Pessoas com mais de 50 anos com aumento da próstata (hiperplasia prostática benigna) apresentam maior risco de prostatite.
no subgrupo das infecções urinárias das vias altas destacam-se:
pielonefrite
a pielonefrite é uma infecção do rim e dos ductos que extraem a urina do rim (ureteres). Ocorre com mais frequência como resultado de uma infecção do trato urinário (a tabela IV coleta os germes causadores), particularmente na presença de refluxo ocasional ou persistente da urina da bexiga ou da pelve renal (refluxo vesicouretral). A pielonefrite ocorre com muito menos frequência do que a cistite (os fatores de risco aparecem na tabela V). Pode ser classificado em:
pielonefrite aguda não complicada
desenvolvimento súbito de inflamação do rim. Ocorre como resultado de uma infecção urinária comum, mais grave que uma cistite. Trata-se sem problemas e costuma ser mais grave na terceira idade e em imunodeficiências.
pielonefrite crônica
inflamação bacteriana do rim com destruição do tecido renal e comprometimento da via urinária. Os germes que a produzem mais frequentemente são Proteus mirabilis, Enterococcus, Pseudomona e Candida.
geralmente, a pielonefrite é focal. Às vezes é circunscrita a uma pequena área do rim, mas pode estender-se a um rim inteiro ou a ambos, às vezes na forma de uma pielonefrite flegmonosa com muitos focos supurados.
embora a cistite (infecção da bexiga) seja comum, a pielonefrite ocorre com muito menos frequência. O risco aumenta se houver história de cistite, necrose papilar renal, cálculos renais, refluxo vesicoureteral ou uropatia obstrutiva.
o risco aumenta quando há uma história de infecção do trato urinário crônica ou recorrente ou quando a infecção é desencadeada por uma bactéria agressiva.
sintomatologia em pielonefrite
os sintomas da pielonefrite geralmente incluem mal-estar geral, geralmente com febre que pode se tornar muito alta e persistir por mais de dois dias, calafrios, dor nas costas e abdominal, náuseas e vômitos.
prevenção
Como prevenção, deve ser realizado um tratamento rápido e completo da cistite e infecções urinárias em geral, especialmente se forem crônicas ou recorrentes. Também é imprescindível o tratamento das situações que aumentam o risco de apresentar esta alteração, como é o caso de refluxo vesicoureteral ou uropatia obstrutiva.
MANEJO e tratamento ANTIBIÓTICO das infecções urinárias
O objetivo do tratamento será fazer desaparecer a sintomatologia e eliminar a bactéria do trato urinário.
são vários os fatores que condicionam a escolha de um antibiótico para ser utilizado. Em primeiro lugar, o próprio antibiótico: aspectos farmacocinéticos (altas concentrações na urina, meia-vida longa), repercussões na flora intestinal e vaginal que evite efeitos colaterais, uma tolerância aceitável e que seja o mais barato possível. Por outro lado, o estado das resistências bacterianas aos antimicrobianos condiciona fortemente a escolha. Além disso, quanto maior o espectro bacteriano do antibiótico, maior efeito destrutivo terá sobre a flora endógena, o que favorecerá o aparecimento de candidíase vaginal e até faríngea e, ocasionalmente, se sua atividade for moderada, facilitará a colonização periuretral por cepas de E. Coli potencialmente patogênicas, potencializando recaídas.o efeito destrutivo da flora endógena é elevado em antibióticos beta-lactâmicos e baixo em cotrimoxazol e quinolonas. Atualmente, considera-se que a administração de amoxicilina-clavulânico, apesar dos efeitos secundários devidos ao seu amplo espectro de ação, é adequada num esquema de três dias de tratamento e apresenta uma boa relação custo/eficácia (os antimicrobianos mais utilizados em infecções urinárias não complicadas aparecem na tabela VI).
para a profilaxia das recorrências o mais frequentemente recomendado foi nitrofurantoína numa dose de 50 mg por dia ou norfloxacina numa dose de um comprimido de 200 mg por dia.
Tratamento de escolha na uretrite
no homem o tratamento de escolha da uretrite consiste na administração de ceftriaxona (250 mg) por via intramuscular apenas uma vez. O tratamento por via oral é baseado em 100 mg de doxiciclina a cada 12 horas, durante sete dias.
em mulheres deve-se começar com 200 mg de doxiciclina a cada 12 horas durante sete dias.
Tratamento de escolha na cistite
o tratamento de escolha é fosfomicina em dose única (3 g, 1 ou 2 saquetas administradas em um intervalo de 24 horas) ou 3 g de amoxicilina em dose única oral. Trimetoprim sulfametoxazol também é comumente usado em dose única de 320 e 1.600 mg, respectivamente.
também estão sendo prescritos, como discutido acima, quinolonas em intervalos de 12 horas e tratamentos de uma semana, bem como amoxicilina-clavulânico em doses de 500 mg a cada 8 horas por três ou 7 dias.
Tratamento em casos de prostatite
a eficácia do tratamento em casos de prostatite dependerá da concentração que o antibiótico pode atingir na secreção do líquido prostático.
ciprofloxacina e trimetoprim sulfametoxazol atingem concentrações adequadas administradas por via oral. A ofloxacina também é prescrita, em doses orais de 200 mg por 4 semanas.recomenda-se também o uso de antiinflamatórios como o diclofenaco em doses de 50 mg a cada 8 horas por via oral, e antipiréticos como o paracetamol. Tudo isso acompanhado de medidas gerais tais como repouso na cama, banhos de assento e ingestão de líquidos abundantes.
Tratamento em pielonefrite
opta-se por tratamento ambulatorial controlado pelo médico nos pacientes jovens, com bom estado geral e sem fatores de risco evidentes.
os medicamentos e diretrizes de escolha São:
Ciprofloxacina em doses de 500-750 mg por via oral a cada 12 horas por 15 dias.
Cefonicida em dose de 1 g intramuscular a cada 24 horas por 10 dias.
pacientes com fatores de risco (diabetes, imunossuprimidos, nefrostomizados) e / ou mau estado geral (febre muito alta, hipotensão, vômitos) devem ser encaminhados a um serviço de emergência para admissão, a fim de estabelecer um tratamento adequado e realizar um acompanhamento oportuno.
papel do farmacêutico
os pacientes submetidos a tratamento antibiótico nos quais se suspeite de infecção do trato urinário devem ser sempre encaminhados ao médico.
é importante recomendar que ingiram bastante líquido e evitem bebidas irritantes, que usem roupa interior de algodão, observem uma higiene adequada da zona perianal após a defecação e tenham em conta os riscos associados à relação sexual como via importante de transmissão. Além disso, é importante informá-los sobre os riscos de um uso inadequado de antibioterapia sem consultar o médico pelo possível aparecimento de resistências.
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