bem-vindo a esta edição do ECG Ponteiros, um emDOCs série projetada para dar-lhe de alto rendimento dicas sobre ECGs para manter a sua interpretação habilidades afiadas. Para um mergulho mais profundo no ECGs, vamos incluir links para outro grande ECG FOAMed!

the Case:

you get a call from EMS that they are bring in a 72-year-old alcoholic male who was found down by his family. A avaliação inicial do trauma é normal, mas quando o leva ao TAC, encontra uma hemorragia intraparenquimal. Actualmente não há camas na UCI, por isso tens de o internar no teu ED por algumas horas até que uma das camas seja libertada. É um turno muito ocupado, e continuas a tentar passar pelos pacientes. Cerca de 2 horas depois, uma das suas enfermeiras vem dizer-lhe que o seu paciente está a ficar cada vez mais hipertenso e bradicárdico. O ritmo cardíaco dele chegou aos 30. Ela dá-te este ECG.:

Este ECG mostra ritmo sinusal com uma taxa de 47. Há uma única onda P antes de cada QRS, tornando um bloqueio cardíaco ou ritmo ventricular improvável. você revê seus sinais vitais nas últimas 2 horas e vê que seu ritmo cardíaco na admissão foi nos anos 80 e agora caiu para os 30, enquanto sua pressão arterial foi inicialmente 110/54 e agora disparou para 187/125! O que pode estar a acontecer?a apresentação deste paciente é muito concernente à tríade de Cushing, que é um sinal de hérnia cerebral iminente. A tríade de Cushing (descrita pela primeira vez pelo neurocirurgião, Dr. Harvey Cushing) é:

• hipertensão

bradicardia respirações irregulares

por que vemos estes sintomas em doentes com pressão intracraniana aumentada?a pressão intracraniana elevada (PCI) põe a vida em risco. Causa uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral (CBF) levando a um aumento do dióxido de carbono (CO2). Isto desencadeia uma resposta simpática fazendo o corpo pensar que o cérebro não está recebendo sangue suficiente. Ele diz ao resto do corpo para reprimir (vasoconstrição) para enviar mais sangue para o cérebro. Isto é simbolizado como aumentando a pressão arterial média (mapa) em uma tentativa de aumentar a pressão de perfusão cerebral (CPP). Os barorreceptores nas artérias aórtica e carótida vêem o aumento da pressão arterial e tentam dizer ao coração para se acalmar, levando a bradicardia, mas o cérebro ainda está sob tensão. Isto se torna um ciclo vicioso do cérebro tentando obter mais sangue e os barorreceptores tentando equilibrar, então você vê hipertensão e bradicardia.que outras alterações de ECG pode ver num doente com pressão intracraniana aumentada?bem, quase tudo! A recent review article by Takeuchi et. al. publicado no Journal of Clinical Neuroscience descobriu que as mudanças de ECG são extremamente comuns. Eles analisaram ECGs obtidos em 24 horas para 118 pacientes com hemorragia intracraniana e descobriram que 66 pacientes (56%) tiveram alterações de ECG. As alterações encontradas foram: hipertrofia ventricular esquerda (20%) intervalo QT corrigido (QTc) prolongamento (19%) inversão da onda T (19%).pensa-se que estas alterações são mediadas neurogenicamente e podem imitar isquémia cardíaca ou enfarte. Há relatos de casos de pacientes que se apresentam ao hospital sem parada cardíaca hospitalar, e uma vez que a ROSC é obtida, eles têm um ECG consistente com STEMI. O laboratório de cateterismo é ativado, e o paciente tem coronários limpos, mas mais tarde é diagnosticado com uma hemorragia intracraniana . Estes pacientes também podem ter troponina elevada, confundindo ainda mais o diagnóstico.o que são ondas T “cerebrais”?

ondas T”cerebrais” são ondas t profundas, simétricas, invertidas vistas em ECG em pacientes com grandes hemorragias intracranianas. Desconhece-se actualmente o mecanismo exacto de uma hemorragia da cabeça que provoca alterações no ECG. Dr. Levis publicou recentemente um grande exemplo de ondas t cerebrais no Permanente Journal in 2017:

Note the deep, symmetric, and inverted T-waves, especially perceptable in V3-V6. Estas são consistentes com ondas T” cerebrais”.

A vida na faixa rápida tem um monte de exemplos interessantes de mudanças ECG de pacientes com hemorragias intracranianas, especialmente ondas T “cerebrais”. Você pode ver aqueles em: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/

conclusões do caso:

nosso paciente foi levado para o scanner CT e descobriu ter uma grande hemorragia intracraniana com vários milímetros de deslocamento médio. Foi levado para o bloco operatório para descompressão.em doentes com hemorragia intracraniana, hipertensão e bradicardia podem ser sinais de que está a ocorrer hérnia.existem muitas alterações do ECG não específicas observadas em doentes com hemorragia intracraniana, incluindo alterações do ST, prolongamento QT e inversões da onda T.ocasionalmente, estas alterações podem imitar síndromes coronárias agudas, incluindo STEMI, e podem conduzir a um diagnóstico incorrecto, trombolíticos desnecessários ou ICP.às vezes, não é o coração…Quer mais espuma?

LIFTL apresenta um grande caso de achados de ECG com elevada ICP.

Dr. Smith também fornece alguns bons exemplos no blog ECG do Dr. Smith.