Abstrato
hemorragia Intracerebral (ICH) é um fenômeno raro para o qual 10% ocorrem no cerebelo. Ocorrem em adultos mais velhos e estão associados à hipertensão na maioria dos casos. Foram notificados em adolescentes e adultos jovens em associação com malformações arteriovenosas e angiomas. Hemorragia cerebelar espontânea, na ausência de trauma ou quaisquer fatores de risco identificáveis bem estabelecidos, é uma ocorrência extremamente rara, com uma mortalidade que varia de 25-57%. Apresenta-se um caso de um homem de 26 anos com uma hemorragia cerebelar espontânea. Ele é um jovem adulto saudável sem fatores de risco identificáveis para acidente vascular cerebral (CVA) além do uso de maconha, que não foi definitivamente estabelecido como um fator de risco. Várias etiologias possíveis são exploradas, e depois de nove anos seu status pós-evento é avaliado.
palavras-chave
hemorragia intracerebral, hemorragia cerebelar, trauma, hematoma
introdução
hemorragia cerebelar espontânea é definida como ocorrendo sem aviso prévio, trauma ou causa externa, e uma ausência de fatores de risco identificáveis. A hemorragia cerebelar, entre outros tipos de hemorragia intracerebral (ICH), pode ser classificada como acidente vascular cerebral hemorrágico. O acidente vascular cerebral é definido como uma interrupção do suprimento sanguíneo do cérebro, o que resulta num fornecimento insuficiente de oxigénio ao tecido cerebral. De acordo com a American Heart Association , a prevalência de AVC nos Estados Unidos é de cerca de 2,5% e afeta aproximadamente 7 milhões de americanos, com mais de 90% desses casos atribuíveis a fatores de risco modificáveis. ICH pode ser devido a trauma, patologia subjacente, ou pode ser espontâneo. Pode ser classificada de acordo com a região do cérebro envolvido. Hemorragia originada no cerebelo perfaz quase 10% dos casos de toda a ICH . A primeira operação relatada sobre uma hemorragia cerebelar foi em 1906 de acordo com Ott, et al. . Desde então, mais relatórios e pesquisas trouxeram mais atenção e conhecimento a esta patologia. Estudos relataram que o infarto cerebelar é responsável por quase 3% de todos os derrames, cerca de 20.000 novos enfartes cerebelares a cada ano nos Estados Unidos . A incidência mundial tem aumentado em jovens adultos nas últimas três décadas, com traços de etiologia indeterminada representando até 30% dos casos . Hemorragia cerebelar não traumática afeta aproximadamente 10.000 pacientes nos Estados Unidos a cada ano , com a maioria abrangendo adultos mais velhos devido a uma condição crônica identificável. No entanto, hemorragia cerebelar espontânea em adultos jovens saudáveis, sem condições médicas subjacentes e fatores de risco, é rara.o aspecto posteroinferior do crânio contém o tronco cerebral e o cerebelo. O cerebelo é composto por dois hemisférios laterais e um vermis médio que são considerados importantes para coordenar movimentos e organizar informações visuais. Os danos no cerebelo produzem déficits que são ipsilaterais para a região afetada . Três artérias emparelhadas fornecem o cerebelo; a artéria cerebelar inferior posterior( PICA), a artéria cerebelar inferior anterior (AICA) e a artéria cerebelar superior (SCA). Estas três artérias fazem parte da circulação posterior do cérebro, conhecida como sistema de vértebrobasilar . Esta vasculatura fornece o cerebelo, e seu micro-circuito muito específico para que ele possa executar muitas funções complexas. Além disso, as células do córtex cerebelar possuem um arranjo laminar uniforme, criando uma orientação específica e execução das fibras nervosas de e para o cerebelo. Isto está em contraste com a orientação das fibras nervosas que atravessam o córtex e outras partes do cérebro. Embora seja geralmente bem estabelecido que o cerebelo é responsável pela postura, movimento voluntário, movimentos dirigidos a objetivos e movimentos espontâneos , seu papel específico no processamento de informações espaciais relevantes permanece esquivo. Molinari e Leggio mencionam que, embora os danos cerebelares tenham sido relatados como prejudicando a cognição espacial, “os padrões de resposta têm sido muito diferentes dos danos às estruturas cerebrais espaciais clássicas, como o hipocampo e o córtex parietal” . Danos ao cerebelo não produzem déficits previsíveis, assim como danos a outras estruturas cerebrais. Pacientes com um infarto cerebelar podem apresentar uma grande variedade de déficits e incapacidades, que vão desde pequenas doenças a situações de risco de vida. Embora o caso que será apresentado ocorreu no Canadá, é relevante como muitos cidadãos das ilhas do Caribe têm conexões e laços com os EUA e Canadá e viajar para trás e para a frente.
Case report
a 26-year-old previously healthy male was assisted into a hospital in the greater Toronto area on a winter’s day in 2011. Durante a triagem na sala de emergência ele estava vomitando incessantemente, parecia ser letárgico com os olhos fechados e tinha fala arrastada. Uma linha intravenosa (IV) com Dimenidrinato em solução salina normal cessou a sua emese. O exame de rotina foi normal. Uma TC craniana com contraste mostrou atenuação cerebelar na área do lobo cerebelar Direito, consistente com um hematoma cerebelar, o que levou a uma transferência de interfacilidade para um hospital com instalações neurocirúrgicas (Figura 1).
Figura 1. Tomografia axial não melhorada da cabeça. Há um hiperdense de 25 x 28 x 33 mm, hemorragia parênquima aguda no hemisfério cerebelar direito causando herniação da amígdala cerebelar direita no forame magno com efacement parcial do quarto ventrículo e hidrocefalia precoce. A etiologia da hemorragia não é específica com base em resultados imagiológicos e pode estar relacionada com a transformação hemorrágica do enfarte isquémico, ou hemorragia num neoplasma ou malformação cavernosa
durante a estadia do doente na UCI, foi obtida uma história completa. De acordo com o paciente, tudo começou da seguinte forma: enquanto estava deitado na cama com a cara para baixo, ele virou a cabeça para o lado para ver algo. Ao fazê-lo, sentiu uma estranha sensação de passar pela parte de trás do pescoço. Ele não pensava muito nisso na época, como se fosse uma “cãibra”no pescoço. No entanto, ao longo de 15 minutos, mudou rapidamente para pior. Após a estranha sensação do pescoço, ele começou a sentir uma vaga sensação de desconforto em seu estômago e intestinos; ele pensou que poderia ser aliviado durante um movimento intestinal. Ele não teve sucesso em passar fezes, no entanto, a vaga sensação de mal-estar transformou-se em náuseas, e ele começou a sentir como se o mundo estivesse girando. Ele ficou preocupado e ligou para a linha direta de telehealth de Ontário. Telehealth Ontario é uma linha direta de telefone disponível para os residentes que fornece aconselhamento médico de enfermeiras registradas. Depois de relatar seus sintomas, uma visita à sala de emergência do hospital mais próximo foi aconselhada. A esta altura ele começou a vomitar incontrolavelmente, e as tonturas pronunciadas fizeram com que fosse extremamente difícil manter os olhos abertos. Meia hora depois dos sintomas iniciais, foi levado para o hospital onde desmaiou no pavimento.um relatório detalhado da sua história médica passada alguns dias após a admissão não mencionava factores de risco identificáveis, tais como:: história de hipertensão, coagulopatia, traumatismo craniano, história familiar conhecida de aneurisma intracraniano ou malformações arteriovenosas (AVM), história de malignidade ou uso de drogas (por exemplo, cocaína e anfetaminas) . Ele regularmente usava maconha e tinha fumado na noite anterior, mas não na manhã do dia seguinte. Como a maconha ainda era ilegal no Canadá na época, o único meio de aquisição era através de avenidas ilícitas, o que levanta suspeitas quanto à origem e processamento da cannabis. De especial interesse é a seguinte declaração: “Naquela noite, senti-me desconfortável quando estava a adquirir a marijuana, porque era de um fornecedor diferente. Notei que queimava de forma diferente do que costumava fazer naquela noite, sendo muito mais sinistro do que alguma vez recordei”. Não foi realizado nenhum rastreio de drogas.a estadia no hospital do doente foi tranquila e controlada clinicamente. Durante a sua estadia na UCI, o paciente recebeu uma ressonância magnética para imagens mais detalhadas, o que demonstrou a extensão do hematoma (Figura 2 e 3).
Figura 2. RESSONANCIA: Hematoma intra-parenquimal do hemisfério inferomedial inferior direito não específico, medindo 2,8 cm. Um ligeiro efeito de massa local no quarto ventrículo inferior. Não há hidrocefalia obstrutiva. Nenhuma lesão subjacente identificada neste momento
Figura 3. Mr angiograma é normal
A RM não revelou patologia adicional. Ele ficou por uma semana na UCI, seguido por vários dias na ala geral, e finalmente tornou-se cadeira de rodas ligada na alta do hospital. O paciente permaneceu em cadeira de rodas amarrada devido a um andar instável por três semanas. A fisioterapia foi recomendada, mas não utilizada, pois exigia custos fora do bolso. Um angiograma cerebral foi recomendado, mas o paciente se recusou devido a preocupações sobre os riscos percebidos. A equipe neurocirúrgica, portanto, recomendou um angiograma em 6-12 meses após a alta, o que poderia potencialmente revelar uma lesão vascular, impondo riscos no futuro. Um angiograma um ano após a descarga revelou evidências de uma fístula Dural arteriovenosa não agressiva, descrita como um achado incidental e provavelmente não relacionada com a apresentação anterior do paciente. Um segundo angiograma cerebral, um ano a partir da data do primeiro, foi concluído para acompanhar quaisquer alterações potenciais na vasculatura, em última análise, não mostrando alterações, e o paciente foi incondicionalmente liberado dos cuidados da equipe.
A recuperação de uma ICH varia muito entre os indivíduos e pode ser muito difícil de prever no início durante as fases agudas. Acompanhamento com o paciente em 2020, 9 anos após o evento, revelou um homem de 35 anos de idade que tinha recuperado bem. Seu discurso era fluido e coerente, no entanto, ele perdeu o equilíbrio facilmente e não podia realizar um salto-nos-pés sem cair. Os sinais vitais estavam ao alcance normal. O único medicamento que tomava era loratadina ou difenidramina para alergias, conforme necessário. De acordo com o paciente, ele experimenta tremores em repouso que ocasionalmente se tornam intencionais quando estressado. Há ataques de vertigens extremas que o fazem rolar e cair em direção ao chão, como se sentisse que perdia todo o controle motor. O teste de Dix-Hallpike deu negativo. Seu equilíbrio é facilmente comprometido, especialmente do lado direito, no entanto, ele fez uma recuperação notável dadas as circunstâncias. Ele ainda usa marijuana ocasionalmente.
Discussão
A maioria dos cerebelar hemorragias ocorrem em idosos com hipertensão (60-70% dos casos), enquanto o restante são, em grande parte devido a malformações arteriovenosas (MAV), sangramento diátese, e tumores . Outras causas de hemorragia cerebelar incluem trauma, coagulopatia, acidente vascular cerebral isquêmico com transformação hemorrágica, cerebral, a angiopatia amilóide, embolia séptica, encefalite, vasculite, simpatomiméticos drogas (por exemplo, cocaína, anfetaminas) e aneurisma de posterior circulação cerebral. Se um tumor é a causa da hemorragia, é consistentemente um glioblastoma . Uma hemorragia cerebelar secundária a uma MAV tende a ocorrer em indivíduos mais jovens, enquanto aqueles causados por doença vascular secundária à hipertensão é mais comumente visto em indivíduos mais velhos . A apresentação dos sintomas varia muito de acordo com a localização e o tamanho da hemorragia . Hemorragias menores podem não alterar o estado mental do paciente, enquanto as maiores podem deixar o paciente em estado de estupor ou sem resposta. Os sintomas frequentemente notificados para hemorragias cerebelares incluem dor de cabeça repentina, náuseas e vómitos, ataxia truncal, vertigens, disartria, rigidez nuca e um estado mental ou nível de consciência alterados . Isto é importante porque o paciente em estudo não se queixou de dores de cabeça.
hemorragia cerebelar cai sob as Diretrizes de gerenciamento da ICH; no entanto, há uma grande experiência clínica que desempenha um fator na determinação de como as diretrizes são aplicadas. De acordo com Little, et al. isto aplica-se especialmente durante os casos de compressão do tronco cerebral ou grandes hematomas com efeito de massa, resultando em hidrocefalia aguda . Nestes casos, os doentes não operáveis apresentavam um prognóstico grave. No entanto, há uma falta de evidência de Apoio ao tratamento cirúrgico de pacientes com ICH levando a uma diminuição global da mortalidade, de acordo com os ensaios CLEAR III e MISTIE III. A remoção de grandes hematomas não está necessariamente associada a melhores resultados funcionais .neste caso, a equipa neurocirúrgica decidiu contra o tratamento cirúrgico, uma decisão baseada na sua experiência clínica. A decisão de submeter-se a um tratamento não cirúrgico em nosso paciente que apresentou um hematoma cerebelar com efacement parcial do quarto ventrículo e herniação parcial através do foramen magnum é discutível. A mortalidade associada à hemorragia cerebelar pode variar entre 25-57% e deriva em grande parte de complicações como compressão do tronco cerebral, herniação cerebelar e compressão do quarto ventrículo com hidrocefalia obstrutiva .a grande maioria das hemorragias cerebelares tem causas identificáveis ou factores de risco predisponentes. Apenas uma fração dos casos de hemorragia cerebelar são verdadeiramente espontâneos, na medida em que não há história de trauma, causa identificável, ou fatores de risco predispostos. Dayes, et al. relate os casos de 3 jovens adultos do sexo masculino com 30, 38 e 27 anos de idade que revelaram um medulloblastoma, hemofilia A e melanoma maligno, respectivamente . Dois dos três casos envolveram um tumor, e um envolveu um distúrbio hemorrágico, todos identificados como fatores de risco. Mitchell& Angrist estudou 12 casos de morte causados por hemorragia cerebelar . Todos eles tinham factores de risco identificáveis, incluindo nefrosclerose maligna, arteriosclerose cerebral e leucemia mielóide, sendo o factor de risco mais comum a doença cardiovascular relacionada com a hipertensão. Hyland e Levy identificaram 32 casos de hemorragia cerebelar, quatro dos quais uma lesão subjacente não foi demonstrada. Os autores sugerem que as lesões eram tão pequenas que se esvaíram em sangue e foram comprimidas .
uma revisão da literatura revelou uma outra associação potencial que requer consideração, a saber, a maconha. O principal ingrediente psicoativo da maconha é tetrahidrocanabinol (THC), uma substância lipídica solúvel com um alto volume de distribuição. Consumir uma junta de maconha ou cigarro pode fornecer entre 2,5 a 5 mg de THC. Há muitas outras substâncias encontradas na maconha, incluindo canabidiol (CBD) e todos eles têm efeitos variados no sistema nervoso central, que incluem sedação, analgesia e propriedades anticonvulsivantes. A literatura sobre o consumo de cannabis é equívoca, com relatos de efeitos neuroprotectores de lesões oxidantes a outros benefícios, tais como analgesia, hipotensão ocular e propriedades antieméticas . O uso de Marijuana está associado a hipotensão sistémica, diminuição dos reflexos vasomotores periféricos, Alteração do fluxo sanguíneo cerebral e auto-regulação vascular cerebral . Uma associação entre o uso de maconha e acidente vascular cerebral em adultos também tem sido relatada, embora o mecanismo e a natureza dessa relação permanece incerto. Uma hipótese é que a maconha causa lesões vasculares ao promover o vasospasmo, especialmente em usuários Pouco frequentes. De acordo com uma base de Dados Nacional de amostras de pacientes internados de 2004-2011 , a incidência de acidente vascular cerebral isquêmico agudo em Usuários de maconha foi de 0,4% entre os 15-54 anos de idade. Com a legalização da maconha em lugares como o Canadá, seu uso é ainda mais prevalente. Portanto, seria de esperar ver mais casos, mas apenas um pequeno número de enfartes cerebelares em usuários é encontrado globalmente. Uma possível explicação é que pode haver variáveis confusas, como a contaminação da maconha com outras substâncias .
A literatura não fornece uma resposta definitiva em relação à associação entre isquemia aguda e o uso de maconha. Dois ensaios prospectivos não mostraram uma associação entre o uso de maconha e acidente vascular cerebral. Um estudo controlado por caso encontrou um aumento de 2-3 vezes nas probabilidades de acidente vascular cerebral nos usuários de maconha, determinado como sendo devido à variável confusa do uso de tabaco associado ao fumo de maconha. Embora. um estudo da base de dados nacional encontrou 1-17 vezes maiores probabilidades de acidente vascular cerebral associado ao uso de maconha, mesmo depois de controlar o uso de tabaco . Assim, não há suporte definitivo para a hipótese de que o uso de maconha está associado com derrames em jovens adultos. O nosso paciente usou marijuana diariamente durante muitos anos, mas não na manhã do incidente.a Cannabis e os seus produtos associados podem ficar contaminados com pesticidas, moldes, bactérias, metais e solventes . Devido à maconha ser ilegal em muitos países e estados da América, há a probabilidade de que a maconha pode ser contaminada com cocaína ou anfetaminas, já que muitos fornecedores lidam com mais de uma substância ilícita. Plantas e produtos de Cannabis podem pegar moldes ou bactérias durante o crescimento, e podem acumular altos níveis de metal do solo ou meio de crescimento. A contaminação por fertilizantes também pode ocorrer. Produção de produtos relacionados com a cannabis, tais como concentrados (ex. shatter, batter, budder), apresentar novas oportunidades para os agentes de processamento, como butano e propano, para apresentar problemas de saúde . A maconha obtida ilicitamente não é controlada e não existem normas regulatórias quanto à filtração. É possível que neste caso, a maconha que o paciente usou na noite anterior tenha sido contaminada.
conclusão
hemorragia cerebelar espontânea em jovens adultos saudáveis é um fenómeno extremamente raro que requer investigação e investigação adicionais. Embora um caminho causal pode nunca ser elucidado, o rápido reconhecimento e tratamento de uma hemorragia cerebelar pode fazer a diferença entre vida e morte. Existem orientações sobre a gestão da ICH, mas não estão bem definidas para hemorragia cerebelar. Uma vez que cada caso é único, deve esperar-se clemência na estrita observância das orientações. Outras pesquisas podem revelar causas e patofisiologia subjacente. Mais pesquisas entre o uso de maconha, aditivos e AVC são necessárias para provar ou refutar a associação com ICH, em particular hemorragia cerebelar, que tem uma alta taxa de mortalidade.Benjamin ej, Muntner P, Alonso a, Bittencourt MS, Callaway CW, et al. (2019) Heart disease and stroke statistics–2019 update: a report from the American heart association. Circulation 139: E56-E528.Fischer MA, das JM (2019) hematoma cerebelar. Pulseiras . OTT KH, Kase CS, Ojemann RG, Mohr JP (1974) hemorragia cerebelar: diagnóstico e tratamento. Archives of Neurology 31: 160-167.Edlow JA, Newman-Toker de, Savitz SI (2008) diagnóstico e gestão inicial do enfarte cerebelar. The Lancet Neurology 7: 951-964.Viswanathan V, Yu C, Sambursky JA, Kaur s, Simpkins AN (2019) isquemia cerebral aguda temporalmente associada ao uso de maconha. Cureus 11: e5239.Hemphill JC, Amin-Hanjani S (2019) hemorragia Intracerebelar. JAMA 322: 1355-1356.Middleton FA, Strick PL (1998) The cerebellum: an overview. Trends in Cognitive Sciences 2: 305-306.Molinari m, Leggio MG (2007) processamento de informação cerebelar e funções visuais. O Cerebelo 6: 214-220.Dayes LA, Purtzer TJ, Shahhal I, Cojocaru T, Knierim D, et al. (1986) hemorragia cerebelar espontânea aguda. Journal of the National Medical Association 78: 495-499.
