Problema: De janeiro de 2014

infecção após artroplastia total do joelho continua a ser uma complicação rara, mas potencialmente devastadora, com uma incidência relatada de aproximadamente 1% a 2%. Tradicionalmente, infecções crônicas têm sido tratadas com procedimentos de Artroplastia de revisão encenada. Estes procedimentos incluem uma remoção inicial de componentes, seguida pela colocação de um espaçador temporário de cimento impregnado de antibióticos com antibióticos intravenosos concomitantes (Normalmente 6 semanas) e, finalmente, uma reimplantação de componentes Após a infecção ter sido erradicada. as opções cirúrgicas para espaçadores incluem projetos estáticos e articuladores, cada um com vantagens e desvantagens. As vantagens dos espaçadores estáticos incluem baixo custo, facilidade de implantação e imobilidade da ferida, o que pode ser importante para a cicatrização de tecidos moles. Enquanto a literatura mostra resultados comparativos entre espaçadores estáticos e articuladores para a erradicação da infecção, espaçadores estáticos podem ser preferidos em casos de grave perda óssea, um envelope de tecido mole comprometido que requer imobilidade ou um mecanismo extensor incompetente onde o risco de deslocamento de um espaçador articulado é alto.

Raquel M. Frank

Craig J.
Della Valle

Construção e implantação

a nossa preferência por um espaçador estático inclui o uso de dois Caves intramedulares feitos sobre um alfinete Steinmann roscado. O pino de Steinmannn adiciona força à construção (semelhante à barra de ferro) e o uso de um rosca, em oposição a um pino de Steinmannn suave, é recomendado para evitar a delaminação do cimento fora do pino de Steinmann durante a extração. O pino Steinmann usado é tipicamente de 4,8 mm de diâmetro e 23 cm de comprimento. Embora a quantidade de antibióticos a ser usado em espaçadores é controversa, a nossa preferência é de 3 g de pó de vancomicina e 1,2 g de pó de tobramicina por pacote de cimento de alta viscosidade. O cimento de alta viscosidade tem sido mostrado para eluir antibióticos de forma mais eficiente do que o cimento de menor viscosidade, e uma combinação de antibióticos (ao contrário do uso de um agente) melhora ainda mais a eluição e expande a cobertura bacteriana; doses mais elevadas de antibióticos podem ser seguras de usar se um cimento de baixa viscosidade é selecionado, no entanto os pacientes devem ser monitorizados de perto para complicações, tais como insuficiência renal se forem utilizadas doses mais elevadas.

Figura 1. Um filtro metálico é usado para esmagar o pó antibiótico e misturar com o pó de cimento.imagens: Frank RM, Della Valle CJ

o pó antibiótico é entregue no campo e triturado utilizando um filtro metálico (Figura 1) e, em seguida, é misturado com o pó de cimento. O monômero é adicionado ao pó e misturado com a mão e, em seguida, dividido em três partes; cada alíquota é então enrolado à mão para criar um passador, aproximadamente o mesmo comprimento que o pino de Steinmann (Figura 2A), seguido de incorporação o pino de Steinmann no cimento (Figura 2B) e, em seguida, rolando o pino para cobrir completamente o pino de Steinmann com cimento (Figura 2C). Os dowels estão agora autorizados a endurecer completamente na mesa de trás. Um pacote de cimento é tipicamente adequado para construir três cavilhas, que podem ser feitas de diâmetros ligeiramente diferentes (10 mm a 14 mm) para dar ao cirurgião uma escolha de tamanhos para usar. Tenha em mente que a tendência é fazer as cavilhas muito grandes em termos de diâmetro, e estas não se encaixam no canal medular.

Figura 2. A preparação de cavilhas de cimento antibiótico para os canais intramedulares é mostrada. O antibiótico cimento é enrolado em uma cavilha que é aproximadamente o mesmo comprimento que o alfinete Steinman roscado, que será usado como o núcleo (A). O pino Steinmann roscado é o ionto incorporado ao dowel (B). A cavilha de cimento é rolada à mão (C).

enquanto as cavilhas de cimento estão endurecendo, uma sinovectomia anterior é realizada seguida pela remoção dos componentes implantados e cimento (se presente) seguido por uma sinovectomia posterior e um desbridamento meticuloso de qualquer cimento restante, infectada aparecendo osso ou tecido mole. As superfícies ósseas podem ser mais debridadas e cortadas planas com uma serra oscilante. Os canais tibial e femoral são então abertos com uma broca e limpos de osso canceroso solto usando um gancho de crochê (Figura 3), seguido de limpeza de toda a ferida com lavagem pulsátil. Subsequentemente, a ferida é encharcada com betadina diluída durante 3 minutos, seguida de lavagem pulsátil adicional tanto da ferida como dos canais.

Figura 3. Um gancho de crochê é usado para limpar o osso canceroso solto a partir dos canais tibial e femoral.

Depois de uma completa limpeza de todas as infectado aparecendo tecido e osso tenha sido confirmado, anteriormente construído buchas (que agora são completamente endurecido) são colocados em intramedular de canais; um pino vai para o tibial canal e um pino vai até o canal femoral (Figura 4A), o que permite a sobreposição no meio (Figura 4B). Depois misturamos mais dois pacotes de cimento com 3 gramas de vancomicina e 1.2 gramas de tobramicina por pacote de cimento, como descrito anteriormente, para criar o espaçador estático, distraindo suavemente a articulação e colocando o cimento adicional em torno das cavilhas e enchendo o espaço dentro da junta, incluindo a colocação de algum cimento adicional para uma curta distância na metafise do fémur e tíbia para aumentar a estabilidade. Por último, coloca-se na junta patellofemoral uma camada fina de cimento (cerca de 2 cm de largura e 10 cm de comprimento) para evitar que o mecanismo extensor se escureça até ao fémur distal (figura 4C).

Figura 4. Implantação do espaçador estático, incluindo a colocação de uma cavilha no canal tibial e de uma cavilha no canal femoral (a); sobreposição no meio (B); e o cimento adicional é colocado em torno das caves que incluem a extensão na metafise do fémur e da tíbia para estabilizar a construção (C).

cuidados pós-operatórios e remoção

pós-operatório, o doente mantém-se num imobilizador do joelho e a ferida é examinada no dia 3 do pós-operatório. Se a ferida estiver seca, uma perna longa, incluindo o pé, é normalmente aplicada tendo o cuidado de colocar enchimento suficiente no calcanhar para evitar irritação ou ruptura da pele; um imobilizador do joelho também pode ser usado como uma alternativa com base na preferência médica. Os pacientes podem ambular com restrições de peso para touchdown até o momento da revisão da artroplastia (Figura 5). O paciente é então visto às 3 semanas pós-operatórias, e o molde é removido e a ferida é verificada. Se forem utilizados grampos ou suturas, são removidos e é aplicado um novo imobilizador do joelho ou do gesso até o momento da tentativa de reimplantação.

Figura 5. As radiografias pós-operatórias AP (a) e lateral (B) do joelho esquerdo demonstram a colocação do espaçador estático impregnado de antibiótico. Observe o cimento na articulação patellofemoral na vista lateral.

Figura 6. Esta radiografia AP demonstra um espaçador estático de antibióticos estático estilo “hockey puck” que não dependia dos canais intramedulares para a estabilidade levando à perda óssea e danos ao mecanismo extensor.

no momento da reabertura, a nossa preferência é usar uma abordagem medial-parapatelar. Proximalmente, como descrito anteriormente, a camada fina de cimento colocada na articulação patellofemoral e na bolsa suprapatelar facilita a exposição, já que o mecanismo extensor não cicatriza até o fémur distal. Após uma sinovectomia anterior, o espaçador de cimento é quebrado com osteotomas até que os pinos Steinmannn sejam identificados e posteriormente cortados com uma burr de corte de metal. As cavilhas são então facilmente removidas do canal.as opções cirúrgicas para espaçadores são variáveis e incluem projetos estáticos e articuladores. Nós descrevemos um método confiável para a construção de um espaçador de cimento estático carregado de antibióticos que fornece boa estabilidade ao joelho entre os estágios. O uso de espaçadores estáticos mais limitados (como um “disco de hóquei” de cimento) que não utilizam os canais intramedulares para a estabilidade é desencorajado, uma vez que estes podem levar a perda óssea e danos potenciais para o envelope do tecido mole e o mecanismo extensor (Figura 6).