o advento da epidemia congénita do vírus Zika em 2016 centrou a atenção considerável e merecida no reconhecimento e prevenção desta infecção. Mesmo que esta tragédia continue a desenrolar-se, no entanto, o problema em curso da infecção congénita por citomegalovírus (cCMV) merece uma análise semelhante. Este artigo fornece uma visão geral do impacto do cCMV na prática pediátrica, com ênfase na evolução de conceitos em triagem materna e recém-nascidos, aconselhamento e educação, diagnóstico no recém-nascido, e gestão médica de crianças com infecção por CMV.qual a frequência da infecção por cCMV?as infecções congénitas com CMV são frequentes e parecem estar subreconhecidas. Nos Estados Unidos, os Centros de controle e prevenção de doenças estimaram uma prevalência global de nascimento de 0,65%.1 infecções congênitas são ainda mais prevalentes no mundo em desenvolvimento, com estimativas de taxas de até 6,5% em algumas populações.2 nos Estados Unidos, isto corresponde a mais de 25.000 recém-nascidos todos os anos com cCMV. Observa-se também uma variação considerável na prevalência de nascimentos com base na idade materna, raça, estado socioeconômico, e em todo o espectro das determinantes sociais da saúde.3 As taxas de cCMV são mais elevadas em crianças negras, tornando a cCMV um exemplo de uma doença que reflete as disparidades de saúde a nível nacional.4-6

para colocar tudo isso em perspectiva, a partir de junho de 2016, houve 7830 casos suspeitos de síndrome de Zika congênita relatados ao Ministério da Saúde brasileiro.O maior total de casos de infecção congênita por outro vírus teratogênico, rubéola, foi em 1969, quando 57.686 casos foram relatados.8 Assim, o número total de casos de cCMV neste país (e globalmente) excede em muito os casos de síndrome de Zika congênita e é similar em âmbito à magnitude da síndrome de rubéola congênita observada na era prevaccina.dada a elevada prevalência do cCMV, por que não é mais comum ser reconhecido pelos médicos? Uma questão importante é a falta de conhecimento e consciência não só entre o público leigo, mas também entre os prestadores de cuidados de saúde, incluindo Obstetras e pediatras. As mulheres em idade fértil, em particular, não têm conhecimento dos riscos associados ao cCMV. A transmissão de CMV requer exposição a fluidos corporais infecciosos, incluindo urina, saliva, sangue e leite materno. As mulheres que têm filhos em creches em grupo estão em risco particular porque as taxas de redução do CMV são elevadas em crianças e crianças que frequentam creches. Crianças trazem CMV para casa a partir da creche e expõem seus pais suscetíveis ao vírus, resultando em infecções que muitas vezes são assintomáticas ou minimamente sintomáticas, mas podem levar a transmissão congênita se a mãe da criança está grávida. Pesquisas têm mostrado que as mulheres estão menos bem informadas sobre cCMV do que sobre defeitos do tubo neural, síndrome do álcool fetal, síndrome de Down e toxoplasmose, embora todas essas ameaças à gravidez saudável são menos comuns do que CMV.9 Assim, há uma grande necessidade não satisfeita de programas que podem aumentar a familiaridade do público com o cCMV.

outro grande desafio que diminui a consciência geral do cCMV é o reconhecimento de que a maioria dos bebês com cCMV (85% -90%) são assintomáticos no nascimento.10 nos 10% a 15% dos lactentes que apresentam sinais ou sintomas à nascença, as manifestações clínicas podem incluir atraso de crescimento, petéquias, hepatosplenomegalia, microcefalia, icterícia, convulsões e erupções cutâneas (Tabela 1). Os lactentes sintomáticos têm maior probabilidade de ter sequelas de desenvolvimento neurológico a longo prazo, incluindo atraso mental, perturbações convulsivas, paralisia cerebral, perda auditiva neurossensorial (DNS), microcefalia e deficiências de aprendizagem.11 destas sequelas, SNHL é o mais comum.

é importante manter em perspectiva que o cCMV assintomático não é inócuo. A infecção assintomática pode pressagiar um risco a longo prazo, particularmente no que se refere à SNHL. Cerca de 22% a 65% das crianças com doença sintomática no nascimento e 6% a 23% das crianças com infecção assintomática por cCMV terão SANHL após infecção congénita por CMV.12 também é de notar que a SANHL causada pela infecção por cCMV pode não estar presente no nascimento e não será perceptível até mais tarde na infância. Uma criança com cCMV pode ouvir normalmente no nascimento, apenas para ter progressão para SNHL grave na primeira infância.

a natureza flutuante e (em muitos casos) retardada da PNA associada à cCMV significa que a maioria dos casos será esquecida pela triagem auditiva neonatal de rotina.13 isto fornece uma lógica convincente para a triagem universal CMV para todos os recém-nascidos. Essa triagem universal poderia criar uma oportunidade para fornecer a qualquer criança (mesmo bebês assintomáticos) com cCMV conhecida com avaliação audiológica serial e regular para facilitar a intervenção precoce para aqueles bebês demonstrando evidências de SNHL.

Quando e como testar para cCMV

A pedra angular do diagnóstico de cCMV é baseada na virologia, não na serologia. Embora o termo “TORCH titers” ainda seja, infelizmente, usado na prática clínica, esta nomenclatura deve ser abandonada porque os estudos de anticorpos são raramente úteis no trabalho e manejo de infecções virais congênitas. O padrão-ouro tradicional para o diagnóstico de cCMV tem sido a demonstração de vírus por cultura em espécimes de saliva, urina, ou sangue obtido a partir do recém-nascido infectado. Poucos laboratórios de diagnóstico oferecem cultura hoje, no entanto, e o diagnóstico virológico é agora mais comumente baseado na identificação do DNA viral por teste de reação em cadeia da polimerase (PCR). Uma PCR de urina ou saliva é igualmente definitiva em fazer o diagnóstico de cCMV.14

A maioria dos peritos recomenda a obtenção de PCR no sangue para o ADN CMV, para além de amostras de urina e saliva. A descoberta de anticorpos imunoglobulina CMV (Ig) G não é informativa porque não confirma que um bebê tem CMV congênita (como transferência transplacentária de IgG pode ocorrer sem infecção bona fide) nem exclui a possibilidade de infecção congênita CMV (como transmissão tardia da gestação pode ocorrer da mãe para o feto antes do aparecimento de anticorpos IgG). A avaliação do soro neonatal para anticorpos IgM pode ser útil, mas o teste é relativamente insensível e não deve ser invocado para confirmar ou excluir o diagnóstico.

um elemento criticamente importante a considerar na avaliação de diagnóstico é o momento da obtenção de amostras para testes definitivos. É imperativo que os espécimes de diagnóstico sejam obtidos nos primeiros 21 dias de vida e, de preferência, nos primeiros 14 dias de vida. Isto porque o desaparecimento da CMV em lactentes com idade superior a 21 dias pode reflectir a transmissão perinatal, mais frequentemente devido à amamentação.Embora as infecções adquiridas pelo leite materno não tenham, em geral, importância clínica em bebés a termo, este modo de aquisição pode complicar a avaliação da infecção por cCMV. Esta é uma preocupação particular para os bebês que falham na tela auditiva neonatal e requer a consulta audiológica para investigar possíveis etiologias da DNS. Neste contexto, os bebês são muitas vezes com idade superior a 3 semanas quando eles apresentam a um audiologista para avaliação de diagnóstico. Nestas circunstâncias, uma PCR positiva de urina ou saliva para o ADN CMV deve ser interpretada com precaução, porque um resultado positivo pode reflectir a aquisição pós-natal e pode não ter nada a ver com a perda auditiva de uma criança.uma vez que a virologia de diagnóstico tenha confirmado o diagnóstico, outros estudos auxiliares são importantes na avaliação do cCMV (Tabela 2). O padrão de anomalias laboratoriais, se presentes, é valioso para definir se uma criança tem infecção congênita sintomática ou assintomática. Uma contagem sanguínea completa e uma contagem diferencial de leucócitos é importante, uma vez que a trombocitopenia no recém-nascido se destaca como um biomarcador preditivo para um aumento do risco de sequelas de desenvolvimento neurológico.Os testes da função hepática, incluindo a avaliação da colestase, são úteis.os estudos de imagem são um componente fundamental da avaliação. Recomenda-se ecografia da cabeça no período neonatal e tem excelente sensibilidade para demonstrar calcificações periventriculares, lesões estruturais e ventriculomegalia.A avaliação oftalmológica é justificada em todos os casos comprovados de cCMV. A avaliação audiológica em série é essencial, incluindo as respostas auditivas evocadas por tronco cerebral, no contexto de cCMV comprovada.até que o Rastreio Universal de cCMV seja implementado, que lactentes necessitam de avaliação de diagnóstico para a infecção por cCMV? Certamente, qualquer criança com sinais e sintomas sugestivos de cCMV requer uma avaliação virológica (Tabela 1). Se for demonstrada a CMV, podem ser realizados estudos adicionais, tal como descrito anteriormente. A noção de que o cCMV é assintomático em 85% a 90% dos casos, no entanto, pode subestimar substancialmente a frequência de manifestações clínicas sutis de infecção, porque uma avaliação diagnóstica mais detalhada não pode ser realizada em crianças que parecem não ser afetadas. Os recém-nascidos que tenham demonstrado anomalias ultrasonográficas pré-natais, particularmente atraso no crescimento intra-uterino, anomalias do sistema nervoso central (SNC) e, em particular, do intestino ecogénico, devem ser testados para detecção da cCMV no período recém-nascido. Os lactentes com uma apresentação em idade gestacional reduzida ou os lactentes nascidos de mulheres com evidência histológica de anomalias placentárias à nascença também devem ser submetidos a testes de cCMV. O diagnóstico de cCMV deve ser considerado em lactentes com nascimento prematuro inexplicável, pois parece haver uma maior prevalência de CMV em lactentes prematuros. Finalmente, para qualquer recém-nascido cujo resultado é “refer” no ecrã auditivo recém-nascido, deve considerar-se a realização de testes CMV antes da alta hospitalar.embora apenas uma pequena percentagem de lactentes que não passam na tela auditiva neonatal tenham de fato perda auditiva, há um enriquecimento para cCMV neste grupo de lactentes.17,18 além disso, como já foi referido, a obtenção de um espécime de diagnóstico para a CMV no período recém-nascido imediato elimina a incerteza de diagnóstico intrínseca à descoberta da disseminação viral num lactente com mais de 21 dias de idade, sujeito a avaliação audiológica. Portanto, eu recomendo que se um bebê não passar o monitor auditivo recém-nascido, testes para CMV congênita deve ser realizada imediatamente no berçário recém-nascido.quando e como tratar as infecções por cCMV que lactentes necessitam de tratamento para a infecção por cCMV? Atualmente, o tratamento é reservado para crianças com infecção congênita sintomática, ou seja, crianças com sinais óbvios (por avaliação clínica, estudos de laboratório, ou anormalidades de imagem) da doença no nascimento. Os lactentes com doença sintomática, incluindo o SNC, são provavelmente os candidatos de maior prioridade ao tratamento. Isto inclui lactentes com microcefalia; anomalias radiográficas consistentes com doença cCMV no SNC (ventriculomegalia, calcificações intracerebrais, ecogenicidade periventricular, malformações corticais ou cerebelares); índices anormais de líquido cefalorraquidiano (CSF) para a idade; corioretinite; perda auditiva neurossensorial; ou a detecção de DNA CMV no líquido cefalorraquidiano.11, 17

crianças com evidência clínica de cCMV com doença sintomática clara, mesmo sem envolvimento do SNC, também devem ser submetidos a terapêutica, uma vez que o risco de sequelas de desenvolvimento neurológico a longo prazo é elevado.11, 17 incluem lactentes com trombocitopenia, petéquias, hepatomegalia, esplenomegalia, restrição do crescimento intra-uterino, hepatite (transaminases elevadas ou bilirrubina) ou outros sinais de infecção. No entanto, embora os potenciais benefícios do tratamento estejam a ser avaliados em vários ensaios clínicos activos, recomenda-se a consulta de um perito.o tratamento com valganciclovir, quando indicado, deve consistir em suspensão oral de valganciclovir. A dose sugerida é de 16 mg/kg por via oral, duas vezes por dia. Em lactentes incapazes de tolerar a terapêutica oral, pode ser considerada a terapêutica intravenosa com ganciclovir. O tratamento deve ser iniciado no primeiro mês de vida. Não se pode presumir que a detecção de CMV por PCR ou cultura na urina, saliva ou sangue num bebé com mais de 21 dias de idade seja um diagnóstico de infecção por cCMV, uma vez que os bebés amamentados, como acima referido, podem adquirir infecção pós-natal.Isto confunde a interpretação de estudos de diagnóstico em lactentes com características clínicas de infecção congénita.

O laboratório do autor (www.cmvscreening.org/) irá realizar PCR de ADN CMV em manchas de sangue secas, guardadas e arquivadas, se disponíveis (habitualmente obtidas no decurso de cuidados normais de recém-nascidos e mantidas na maioria dos estados), com a permissão da família do lactente e do respectivo departamento de saúde do estado. Os médicos interessados neste serviço podem entrar em contato com o laboratório para discussão. Em alguns casos, o teste ajuda a resolver a questão de se um bebê nasceu com infecção por cCMV.18, 19

os estudos clínicos activos também estão a examinar se o início tardio da terapêutica antivírica (ou seja, para além da idade de 1 mês) é benéfico. Estes estudos, em particular, estão sendo realizados em bebês com SNHL previamente inexplicável que é reconhecido mais tarde na infância ou na infância para ser atribuído à cCMV. Mais uma vez, recomenda-se a consulta de um especialista em doenças infecciosas pediátricas nesta circunstância.a evidência do benefício conferido pela terapêutica com valganciclovir por via oral foi demonstrada num ensaio aleatorizado, controlado com placebo, que demonstrou um benefício estatisticamente significativo do tratamento em recém-nascidos sintomáticos.Todos os neonatos sintomáticos infectados por citomegalovírus receberam valganciclovir durante 6 semanas e foram então aleatorizados para receber placebo ou tratamento adicional com valganciclovir para completar um ciclo de 6 meses. Os recém-nascidos que receberam 6 meses de valganciclovir tiveram uma maior probabilidade de melhoria da audição aos 24 meses versus aqueles que receberam apenas 6 semanas de tratamento com valganciclovir (seguido de placebo). O importante é que os resultados do desenvolvimento neurológico também foram melhorados com a terapia.Com base nestes dados, a terapêutica antivírica com valganciclovir deve ser considerada em todos os lactentes com infecção sintomática por cCMV.a monitorização laboratorial é essencial em lactentes tratados com valganciclovir. O tratamento está associado à neutropenia, e as contagens absolutas de neutrófilos devem ser seguidas semanalmente durante 6 a 8 semanas, depois mensalmente durante a duração do tratamento. As Transaminases devem ser seguidas mensalmente durante todo o tratamento. Para lactentes com neutropenia induzida por fármacos, embora não existam directrizes de gestão consensual sobre esta questão, a terapêutica com G-CSF pode ser oferecida conforme necessário. Isso permite que muitos bebês para completar um curso completo de 6 meses de tratamento.muitos pais e médicos investem no seu compromisso de terminar um curso de 6 meses de terapia, e o G-CSF pode permitir isso com segurança. O autor também recomenda que audiológica teste ser feito em 3-intervalos de mês para os primeiros 3 anos de vida, em todos os casos de cCMV, independentemente de sintomas estão presentes ao nascimento ou se a criança é tratada com valganciclovir, e, no mínimo, anualmente, posteriormente, através de adolescência (idades de 10 a 19 anos).as avaliações de desenvolvimento em série, com início no primeiro ano de vida, são úteis em algumas crianças com doença sintomática do cCMV, tal como o neuroimaging adicional. Uma vez que alguns lactentes com CCMV com PNA em evolução são ou se tornam candidatos à implantação coclear, a ressonância magnética cerebral (MRI) pode ser considerada ao mesmo tempo que a RM óssea temporal é realizada antes da colocação do implante.o tratamento e monitorização do cCMV envolve muito mais do que apenas a terapêutica antiviral e monitorização da toxicidade do fármaco. Requer uma abordagem coordenada, baseada em equipe, incluindo, em muitos casos, especialistas em oftalmologia, Audiologia, Otolaringologia, Neurologia, Pediatria de desenvolvimento, Terapia Ocupacional e física, Cirurgiões Ortopédicos, fisiatristas e especialistas em doenças infecciosas pediátricas. O pediatra pode desempenhar um papel central na coordenação e gestão das avaliações multidisciplinares exigidas por muitos destes lactentes.por último, o lactente com cCMV pode e deve receber imunizações de rotina na infância, incluindo lactentes com terapêutica antiviral, uma vez que não há evidência de que tais lactentes tenham deficiências imunitárias ou problemas de manipulação de vacinas com vírus vivos.porquê o rastreio do CMV recém-nascido?

os lactentes com cCMV assintomática estão em risco de sequelas a longo prazo, em particular a DNS. Assim, tem havido um interesse considerável no Rastreio Universal de CMV recém-nascido e, em particular, a questão de saber se o cCMV deve ser adicionado ao Painel de rastreio uniforme recomendado (RUSP; www.hrsa.gov / advisory-committees/heritable-disorders/rusp / index.html), que é recomendado para todos os recém-nascidos.

duas questões principais até agora impediram a adição de cCMV ao painel RUSP. Em primeiro lugar, ainda não é claro o que constitui o espécime ideal para o rastreio de recém-nascidos para a infecção por CMV. A realização de PCR para o ADN CMV na mancha seca de sangue recém-nascido representaria, em princípio, uma estratégia ideal, uma vez que é obtida rotineiramente no berçário. Por conseguinte, a utilização da mancha de sangue para este efeito evitaria a necessidade de obter amostras adicionais para testes CMV. No entanto, um estudo multicêntrico de rastreio por cCMV da PCR na mancha sanguínea demonstrou sensibilidade subóptima.21 abordagens alternativas podem incluir testes PCR de amostras de saliva ou urina, mas o custo associado com a obtenção dessas amostras em todos os recém-nascidos pode ser proibitivo.em segundo lugar, em contraste com a maioria dos testes de rastreio de recém-nascidos (que são normalmente realizados para identificar condições uniformemente graves e mesmo potencialmente fatais), o Rastreio por cCMV irá identificar muitos lactentes que estão destinados a ter um resultado clínico normal. Por outro lado, os defensores da triagem universal do cCMV salientam que mesmo as crianças assintomáticas infectadas congenitalmente estão em risco de desenvolvimento da DNS, mesmo que passem pela tela auditiva neonatal, e que a identificação de tais bebês não só é capaz de melhorar seus resultados clínicos, mas também é rentável.São necessários 22,23 estudos adicionais para resolver esta questão.

um compromisso que surgiu em alguns estados é “triagem orientada”, ou seja, testes para cCMV em todos os bebês que falham na tela auditiva recém-nascida. Tais programas perderão a maioria dos casos de cCMV, mas facilitarão o diagnóstico atempado e a intervenção precoce para muitas crianças que poderiam se beneficiar da intervenção.24 um desenvolvimento empolgante tem sido o envolvimento de órgãos legislativos estatais em todos os Estados Unidos, abordando a questão da triagem orientada. Vários projetos de lei foram aprovados nos últimos anos que, de várias formas, mandatam o rastreio direcionado e / ou exigem que os departamentos de saúde do estado forneçam recursos educacionais, destinados, em particular, a prestadores de cuidados de saúde e mulheres jovens em idade fértil, sobre o problema da infecção por cCMV (figura).

Por exemplo, uma CMV o conhecimento e a consciência de lei, a Vivian Lei, está atualmente sob consideração do estado de Minnesota e da câmara dos Representantes www.house.leg.state.mn.us/members/pressrelease.asp?pressid=28204&festa=2&memid=15434). Espera-se que estas medidas possam resolver o substancial e desconcertante déficit de conhecimento que existe, tanto entre o público leigo quanto entre os médicos, sobre os riscos de adquirir infecções por CMV durante a gravidez.9,25 Na verdade, como a legislação pode ter um impacto significativo no futuro cCMV infecções dado que a educação sobre a simples higiene precauções a mulher pode tomar para evitar a infecção tem sido demonstrado em outros estudos para ser eficaz na prevenção da aquisição de CMV durante a gravidez.O futuro: Vacinas CMV

em última análise, a prevenção do cCMV irá muito provavelmente requerer o desenvolvimento e implementação de uma vacina eficaz. Foram desenvolvidas e avaliadas várias plataformas vacinais CMV em modelos pré-clínicos e em estudos de Fase 1 e Fase 2 em seres humanos.O candidato mais bem estudado até à data, uma vacina recombinante purificada e adjuvantada contra a glicoproteína imunodominante B presente no envelope viral CMV, demonstrou uma eficácia que varia entre 43% e 50% na prevenção da infecção primária por CMV em mulheres jovens.28, 29

muitas questões permanecem sobre como uma vacina contra a CMV seria utilizada na prática clínica. Deve uma vacina CMV ser universalmente administrada a crianças pequenas em direção ao objetivo de cobertura universal (imunidade” rebanho”), usando um paradigma que foi bem sucedido para a proteção mediada pela vacina contra a síndrome da rubéola congênita? Ou, uma vacina deve visar selectivamente mulheres jovens (e homens jovens) em idade fértil para aumentar a protecção durante os anos de gestação? Deve efectuar-se um rastreio serológico antes da administração da vacina a mulheres jovens, sabendo que o maior risco de incapacidade em crianças ocorre no contexto da infecção materna primária durante a gravidez? Ou, todas as mulheres devem ser vacinadas antes da gravidez, independentemente dos resultados da serologia CMV, uma vez que está a tornar-se claro que as mulheres “imunes” CMV podem ser reinfectadas com novas estirpes durante a gravidez que podem resultar em transmissão congênita? Embora a reinfecção provavelmente resulte em menos sequelas do que a infecção materna primária durante a gravidez,30 um caso forte pode ser feito para a imunização universal de mulheres em idade fértil, uma vez que “aumentar” a imunidade natural pode ser útil na prevenção de reinfecções.

Em conclusão

independentemente de como estas questões se desenrolam, estes são tempos excitantes com perspectivas encorajadoras à frente para resolver o problema do cCMV. Os efeitos combinados de maior conscientização, evolução dos programas de triagem de recém-nascidos, e desenvolvimento e implantação de uma vacina eficaz devem sinergizar no horizonte próximo para dar aos médicos as soluções para esta infecção comum, subreconhecida e incapacitante em recém-nascidos.1. Kenneson A, Cannon MJ. Revisão e meta-análise da epidemiologia da infecção congénita por citomegalovírus (CMV). Rev Med Virol. 2007;17(4):253-276.2. Lanzieri TM, Dollard SC, Bialek SR, Grosse SD. Revisão sistemática da prevalência de nascimento da infecção congénita por citomegalovírus nos países em desenvolvimento. Int J Infect Dis. 2014;22:44-48.3. Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Office of Disease Prevention and Health Promotion. 2020 temas e objetivos: Determinantes Sociais da Saúde. Disponível em: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/social-determinants-of-health. Atualizado Em 6 De Junho De 2018. Acessado Em 6 De Junho De 2018.4. Fowler KB, Boppana SB. Infecção congénita por citomegalovírus. Semin Perinatol. 2018;42(3):149-154.5. Fowler KB, Ross SA, Shimamura M, et al. Diferenças raciais e étnicas na prevalência da infecção congénita por citomegalovírus. J Pediatra. 18 de maio de 2018. Epub à frente da impressão.6. Hotez PJ. Infecções negligenciadas da pobreza nos Estados Unidos da América. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2 (6):E256.7. Franà § a GV, Schuler-Faccini L, Oliveira WK, et al. Síndrome congênita do vírus Zika no Brasil: uma série de casos dos primeiros 1501 livebirths com investigação completa. Lanceta. 2016;388(10047):891-897.8. Modlin JF, Brandling-Bennett AD, Witte JJ, Campbell CC, Meyers JD. A review of five years ‘ experience with rubella vaccine in the United States. Pediatria. 1975;55(1):20-29.9. Cannon MJ, Westbrook K, Levis D, Schleiss MR, Thackeray R, Pass RF. Conhecimento e comportamentos relacionados com a transmissão criança-mãe de citomegalovírus. Medicina Prévia. 2012;54(5):351-357.10. Boppana SB, Ross SA, Fowler KB. Infecção congénita por citomegalovírus: resultado clínico. Clin Infect Dis. 2013; 57 (suppl 4):S178-S181.11. Cheeran MC, Lokensgard JR, Schleiss Sr. Neuropatogénese da infecção congénita por citomegalovírus: mecanismos de doença e perspectivas de intervenção. Clin Microbiol Rev. 2009; 22(1):99-126.12. Fowler KB. Infecção congénita por citomegalovírus: resultado audiológico. Clin Infect Dis. 2013; 57 (suppl 4):S182-S184.13. Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Rastreio auditivo recém-nascido: será que as crianças com perda auditiva causada pela infecção congénita por citomegalovírus não serão detectadas? J Pediatra. 1999;135(1):60-64.14. Cardoso ES, Jesus BL, Gomes LG, Sousa SM, Guadalha SR, Marin LJ. A utilização da saliva como uma alternativa prática e viável à urina no rastreio em larga escala da infecção congénita por citomegalovírus aumenta as taxas de inclusão e detecção. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):206-207.15. Schleiss Mr. Acquisition of human cytomegalovirus infection in infants via breast milk: natural immunization or cause for concern? Rev Med Virol. 2006;16(2):73-82.16. Swanson EC, Schleiss Mr. Congenital cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):335-349.17. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Infecção congénita por citomegalovírus na gravidez e no recém-nascido: recomendações consensuais para prevenção, diagnóstico e terapêutica. Lancet Infect Dis. 2017; 17(6):e177-e188.18. Choi KY, Schimmenti LA, Jurek AM, et al. Detecção de ADN de citomegalovírus em manchas de sangue secas de crianças de Minnesota que não passam na triagem auditiva de recém-nascidos. Pediatr Infect Dis J. 2009;28 (12): 1095-1098.19. Meyer L, Sharon B, Huang TC, et al. A análise das manchas de sangue secas (DBS) arquivadas no recém-nascido identifica o citomegalovírus congênito como uma das principais causas de perda auditiva neurossensorial pediátrica inexplicável. Sou J Otolaryngol. 2017;38(5):565-570.

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