cirurgia de bypass Cerebral é realizada para restaurar, ou “revascularizar”, o fluxo sanguíneo para o cérebro. Um bypass cerebral é o equivalente a um bypass coronário no coração. A cirurgia conecta um vaso sanguíneo de fora do cérebro a um vaso dentro do cérebro para redirecionar o fluxo sanguíneo em torno de uma artéria danificada ou bloqueada. O objetivo da cirurgia de bypass é restaurar o suprimento sanguíneo para o cérebro e prevenir derrames.o que é uma cirurgia de bypass cerebral?o sangue transporta nutrientes e oxigénio para o cérebro através de quatro artérias principais: as artérias carótida direita e esquerda e as artérias vertebrais direita e esquerda. O fraco fluxo sanguíneo reduz a capacidade de funcionamento do cérebro. Chamada insuficiência cerebrovascular, a falta de fornecimento de sangue leva a crises isquêmicas transitórias (TIA), acidente vascular cerebral e, em última análise, morte de células cerebrais. Em um bypass da artéria cerebral, o cirurgião redireciona o fluxo sanguíneo em torno de uma artéria bloqueada ou danificada para melhorar ou restaurar o fluxo sanguíneo para uma área do cérebro sem oxigênio (isquêmica). Um bypass cerebral pode ser realizado de uma variedade de maneiras dependendo de onde o bloqueio ocorreu, a condição subjacente a ser tratada, e o tamanho da área do cérebro a ser revascularizado. Existem dois tipos de bypasses:

o primeiro tipo usa um enxerto de vaso – um comprimento da artéria ou veia colhida de algum outro lugar no corpo. O enxerto é conectado acima e abaixo da artéria bloqueada de modo que o fluxo sanguíneo é desviado (contornado) através do enxerto. Os vasos comuns usados como enxerto são a veia safena na perna ou as artérias radial ou ulnar no braço. É necessária uma incisão separada para colher o enxerto. Em seguida, uma extremidade do enxerto é conectada à artéria carótida externa (ECA) no pescoço e, em seguida, túnel sob a pele na frente da orelha para o couro cabeludo. Um buraco é cortado no crânio através do qual o enxerto é passado e conectado a uma artéria no cérebro. Este método é tipicamente usado quando uma artéria grande (de alto fluxo) é afetada ou precisa ser sacrificada para tratar um tumor ou aneurisma. o outro tipo não utiliza um enxerto de vaso, mas uma artéria doadora saudável que flui no couro cabeludo ou face. A artéria doadora é separada de sua posição normal em uma extremidade, redirecionada para o interior do crânio, e conectada a uma artéria na superfície do cérebro (Fig. 1). A artéria do couro cabeludo fornece sangue ao cérebro e contorna o vaso Bloqueado ou danificado. Este método é tipicamente usado quando uma artéria menor (de baixo fluxo) se estreitou e é incapaz de fornecer sangue suficiente para o cérebro.

Figura 1. Em uma cirurgia de bypass cerebral, uma artéria de fora do crânio é conectada a uma artéria dentro do crânio através de uma craniotomia. Uma artéria doadora, geralmente a artéria temporal superficial (STA), é libertada de sua posição normal no couro cabeludo e conectada à artéria cerebral média (MCA) na superfície do cérebro.

o tipo mais comum de bypass é o bypass STA-MCA (artéria temporal superficial à artéria cerebral média). A artéria temporal superficial (STA) normalmente fornece sangue para o rosto e couro cabeludo. Você pode sentir o pulso do STA na frente de seu ouvido. A artéria cerebral média (MCA) normalmente fornece sangue para os lobos frontal, temporal e parietal do cérebro. O fluxo sanguíneo através do MCA é muitas vezes reduzido quando o estreitamento da artéria carótida interna ocorre. Em um bypass STA-MCA, o STA (vaso doador) é redirecionado do couro cabeludo, passou por um buraco no crânio, e conectado ao MCA (vaso receptor) acima do bloqueio para restaurar o fluxo sanguíneo para o cérebro. Se o STA for demasiado pequeno ou inadequado, pode ser utilizado outro vaso, como a artéria occipital. ambos os tipos de bypasses requerem a criação de um buraco no crânio para passar a artéria dadora do enxerto ou do couro cabeludo de fora do crânio para a artéria cerebral dentro do crânio. Assim, esta cirurgia também é chamada de bypass extracraniano–intracraniano (bypass EC-IC).quem é o candidato?pode ser candidato a um bypass cerebral se tiver:testes de imagem (angiograma, CTA, MRA) que mostram estenose arterial ou oclusão cerebral (perfusão CT, PET, SPECT) que mostram que a estenose arterial está causando fluxo sanguíneo insuficiente para o cérebro

o bypass cerebral pode ser útil para restaurar o fluxo sanguíneo e reduzir o risco de acidente vascular cerebral em condições tais como:

• Moyamoya disease: a narrowing of the internal carotid arteries at the base of the brain that can cause multiple strokes or hemorrágages. Para compensar o estreitamento das artérias, o cérebro cria vasos sanguíneos colaterais em uma tentativa de fornecer sangue rico em oxigênio para áreas carentes do cérebro. Um bypass pode restaurar o fluxo sanguíneo para o cérebro e prevenir futuros derrames.aneurisma: protuberância ou baloneamento de uma parede arterial. Alguns aneurismas gigantes, fusiformes ou dissecantes não podem ser tratados com recorte cirúrgico ou corilamento endovascular. Nesses casos, a artéria principal deve ser sacrificada e o fluxo sanguíneo contornado para que o aneurisma seja eficazmente tratado.tumor Base Do Crânio: um tumor pode crescer onde os vasos principais entram no crânio e cercam ou invadem a artéria. Remover o tumor pode exigir sacrificar a artéria encapsulada e contornar o fluxo sanguíneo.estenose da artéria carótida: estreitamento ou bloqueio da artéria carótida no pescoço causado por depósitos ateroscleróticos em placas na parede do vaso.estenose arterial intracraniana: um estreitamento ou bloqueio de uma artéria dentro do crânio que fornece sangue para áreas específicas dentro do cérebro.

quem executa o procedimento?um bypass cerebral é realizado por um neurocirurgião. Muitos neurocirurgiões têm formação especializada em cirurgia cerebrovascular. Pergunte ao seu cirurgião sobre o seu treino, especialmente se o seu caso é complexo.o que acontece antes da cirurgia?o cirurgião pode pedir testes especiais para ajudar no planeamento da cirurgia de bypass, incluindo::

• angiografia ou ecografia de potenciais pontos de enxerto nas pernas e braços. angiografia dos vasos cerebrais para avaliar o bloqueio e escolher os melhores locais para ligar o enxerto.a oclusão de teste de balão é utilizada para avaliar se uma artéria pode ser temporariamente ou permanentemente bloqueada sem afectar significativamente o nível de sangue no seu cérebro. Realizado durante um angiograma, um balão é avançado através de um cateter para a artéria. O balão está temporariamente insuflado para parar o fluxo sanguíneo e a sua condição é monitorizada. A cada poucos minutos, o seu aperto de mão, flexão e extensão do pé, linguagem, memória e expressão facial é verificado para sinais de fraqueza. Se tem vasos sanguíneos colaterais bons, as outras artérias enviam sangue suficiente para o cérebro para que não haja alteração na função cerebral. O balão é geralmente deixado no lugar por 30 minutos, então deflacionado e removido. Se você não tem conexões colaterais e não tem sangue suficiente para chegar ao cérebro, você pode desenvolver fraqueza em um braço, ou dificuldade de falar. Se isso ocorrer, o balão é imediatamente deflacionado e removido. Uma vez removido, o fluxo sanguíneo é restaurado e a fraqueza desaparece, geralmente em segundos.

Se os resultados dos testes pré-cirúrgicos forem positivos, você estará programado para cirurgia. No consultório do médico você vai assinar formulários de consentimento e preencher papelada para informar o cirurgião sobre o seu histórico médico, incluindo alergias, medicamentos, reações de anestesia e cirurgias anteriores. Terá de ter uma história completa e um exame físico realizado pelo seu médico de cuidados primários ou no serviço de testes de pré-admissão do hospital antes da cirurgia. Normalmente, um exame de sangue, eletrocardiograma (ECG), e raio-X do tórax precisa ser realizada. Discuta todos os medicamentos (prescrição, over-the-counter, e suplementos à base de plantas) que está a tomar com o seu profissional de saúde. Alguns medicamentos precisam ser continuado ou parado no dia da cirurgia.pare de tomar todos os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve, etc.).) 1 semana antes da cirurgia. Parar de fumar, mascar tabaco e beber álcool 1 semana antes e 2 semanas após a cirurgia, porque estas atividades podem causar problemas de hemorragia. Poderá também necessitar de autorização do seu médico de cuidados primários ou cardiologista se tiver antecedentes de outras doenças médicas ou cardíacas. Depois da meia-noite da noite anterior à cirurgia, não é permitida qualquer comida ou bebida. pode ser-lhe pedido para lavar a pele e o cabelo com Hibiclens (CHG) ou sabonete antes da cirurgia. Mata bactérias e reduz as infecções no local cirúrgico. (Evite obter GC nos olhos, ouvidos, nariz ou áreas genitais.não coma ou beba depois da meia-noite antes da cirurgia (salvo indicação em contrário do hospital).

manhã da cirurgia

• Sem Alimentos, Bebidas, goma ou rebuçados. Você pode tomar medicamentos permitidos com um pequeno gole de água.duche com sabonete antibacteriano. Veste roupa lavada e descontraída.use sapatos de salto plano com as costas fechadas.deve tomar 325 mg de aspirina para diluir o sangue.retire a maquilhagem, as pinças para o cabelo, os contactos, os piercings corporais, o verniz das unhas, etc.deixe todos os objectos de valor e jóias em casa.traga uma lista de medicamentos com dosagens e as horas do dia normalmente tomadas.traga uma lista de alergias a medicamentos ou alimentos.

chegar ao hospital 2 horas antes do seu horário de cirurgia programada para completar a papelada necessária e trabalhos pré-procedimentos. Um anestesista vai falar com você e explicar os efeitos da anestesia e seus riscos. Uma linha intravenosa (IV) e uma linha arterial serão colocadas no seu braço.o que acontece durante a cirurgia?

o que acontece durante a cirurgia varia dependendo do tipo de procedimento de bypass. Descrito abaixo é o bypass STA-MCA comumente realizado. Há 7 passos para o procedimento, que geralmente leva 3 horas.Passo 1. prepare o paciente você vai se deitar de costas na mesa operacional e ser dado anestesia. Uma vez adormecida, a sua cabeça é colocada num dispositivo de fixação do crânio de 3 pinos, que se liga à mesa e mantém a sua cabeça em posição durante o procedimento. O cabelo perto da área de incisão é raspado e o couro cabeludo é preparado com um anti-séptico. Passo 2. o cirurgião usa ultrassom Doppler para localizar e marcar o curso da artéria temporal superficial (STA) no couro cabeludo com uma caneta. Uma incisão na pele é feita ao longo da artéria. Passo 3. prepare a artéria doadora um ramo do STA é cuidadosamente dissecado do músculo subjacente. Depois que o STA é libertado, o músculo é cortado e dobrado para trás para expor o osso. Passo 4. realizar uma craniotomia em seguida, pequenos buracos são feitos no crânio com uma broca. Os buracos permitem a entrada de uma serra especial semelhante a um quebra-cabeças. O cirurgião corta um contorno de uma janela óssea. A aba óssea é levantada e removida para expor a cobertura protectora do cérebro, chamada dura. A dura-máter é aberta e dobrada de volta para expor o cérebro. Passo 5: preparar a artéria receptora trabalhando sob um microscópio operativo, o cirurgião cuidadosamente localiza um ramo da artéria cerebral média (MCA) adequado para bypass. O tamanho do navio receptor deve ser compatível com o diâmetro do navio dador. Passo 6. anexar as artérias do doador e do receptor são colocados clipes Temporários através dos vasos do doador e do receptor para parar o fluxo sanguíneo. O esta distal é cortado e a extremidade preparada para a anastomose. O cirurgião então faz uma abertura no lado do vaso MCA e sutura os dois vasos sanguíneos juntos. Passo 6. verificar o fluxo sanguíneo através do bypass após os vasos estarem ligados, o cirurgião libera os clipes temporários e verifica que não há vazamentos. Usando um ultra-som Doppler ou corante fluorescente especial, bom fluxo sanguíneo através do bypass é verificado. Passo 7. fecha a craniotomia a dura-máter está fechada com suturas. A aba óssea é substituída, mas um buraco é aumentado para permitir a passagem do vaso de bypass sem torção ou pressão. A aba óssea é fixada ao crânio com placas de titânio e parafusos (Fig. 2). Os músculos e a pele são suturados novamente juntos. Um curativo é colocado sobre a incisão.

Figura 2. A artéria temporal superficial (STA) é encaminhada através de um buraco no crânio, chamado de craniotomia, e é conectada à artéria cerebral média (MCA) para restaurar o fluxo sanguíneo para o cérebro. o que acontece após a cirurgia?

você vai acordar na área de recuperação. Pode ter uma dor de garganta no tubo utilizado durante a cirurgia para ajudar a respirar. O tubo respiratório (ventilador) geralmente permanece no lugar até que você se recupere completamente da anestesia. Assim que acordarem, serão transferidos para a unidade de neurociência para observação. Você frequentemente será convidado a mover seus braços, dedos, dedos e pernas como parte do exame neurológico. Pode sentir algumas náuseas e dores de cabeça após a cirurgia; a medicação pode controlar estes sintomas. Os pacientes são incentivados a sair da cama e caminhar várias vezes ao dia e são encorajados a comer e beber como tolerado.

a enfermeira irá usar um dispositivo chamado ultra-som Doppler a cada poucas horas para verificar o pulso no seu local de incisão para garantir que a nova ligação entre as suas artérias está a funcionar correctamente. Uma tomografia computadorizada será realizada em algum momento após a cirurgia para confirmar que não ocorreram complicações (especialmente hemorragia pós-operatória). Dentro de 1 a 2 dias terá alta do hospital e receberá instruções de alta. Certifique-se de ter alguém em casa para ajudá-lo nas primeiras 24 a 48 horas.siga as instruções de cuidados domiciliários do cirurgião durante 2 semanas após a cirurgia ou até à sua consulta de acompanhamento. Em geral, você pode esperar:

restrições

• Não levante nada mais pesado do que 5 libras.nenhuma actividade extenuante, incluindo trabalho no estaleiro, trabalho doméstico e sexo.não beba álcool. Dilui o sangue e aumenta o risco de hemorragia. Além disso, não misture álcool com medicamentos para a dor.não fume nem utilize produtos de nicotina: fita, mergulha ou mastiga. Pode atrasar a cura.não conduza, volte ao trabalho ou voe de avião até que o seu cirurgião diga que está tudo bem.

incisão Care

• pode tomar duche no dia seguinte à cirurgia e lavar o cabelo com champô ligeiro para o bebé. Lavar cuidadosamente a área de incisão com água e sabão todos os dias. Não esfregue ou deixe a água bater forte na sua incisão. Secar.se a cola Dermabond cobre a incisão, não esfregue nem pegue na cola. não submergir nem ensopar a incisão num banho, piscina ou banheira. Não aplique creme / pomada na incisão, incluindo produtos para pentear o cabelo. pode ouvir ruídos estranhos dentro da sua cabeça. Isto é cicatrização normal como reabsorção de ar e fluido.não pintes o cabelo durante 6 semanas. Se cortar o cabelo, tenha cuidado perto da incisão.

Medicamentos

• dores de cabeça são comuns após a cirurgia. Pode tomar acetaminofeno (Tylenol).tome medicamentos para a dor de acordo com as instruções do seu médico. Reduza a quantidade e frequência à medida que a sua dor diminui. Se não precisas do remédio para as dores, não o tomes. os narcóticos podem causar prisão de ventre. Beba muita água e coma alimentos ricos em fibras. Amaciadores de fezes e laxantes podem ajudar a mover os intestinos. Colace, Senokot, Dulcolax e Miralax são opções de venda livre.pode ser prescrito um medicamento anti-convulsões. Alguns doentes desenvolvem efeitos secundários tais como sonolência, problemas de equilíbrio ou erupções cutâneas. Liga para o escritório se alguma destas ocorrer.

actividade

• Levante-se e ande 5-10 minutos a cada 3-4 horas. Aumentar gradualmente a caminhada como você é capaz.pode ocorrer inchaço e formação de nódoas negras no olho ou na face. Vai levar várias semanas para desaparecer.durma com a cabeça elevada e aplique gelo 3-4 vezes por dia durante 15-20 minutos para ajudar a reduzir a dor e o inchaço.

Quando Chamar o Seu Médico

• Febre mais 101.5 º (unrelieved por Tylenol)
• Sinais de incisão de infecção, tais como difundir vermelhidão, separação, ou com a cor de drenagem.aumento da sonolência, fraqueza dos braços / pernas, dores de cabeça, vómitos ou dores graves no pescoço que impedem a descida do queixo para o peito.nova ou agravamento da visão, fala ou confusão.inchaço na incisão com fuga de líquido do ouvido ou do nariz.tumefacção e sensibilidade no vitelo de uma perna. convulsão convulsiva convulsão convulsão

ligue para o 112 se tiver:

dificuldade respiratória (coágulo sanguíneo no pulmão). Baba facial, fala arrastada, fraqueza nos braços, confusão (sinais de AVC).dores de cabeça graves súbitas, estalidos ou sensação de estalido na cabeça, náuseas e vómitos ou rigidez do pescoço (sinais de ruptura do aneurisma).

Recuperação e prevenção

Antes de deixar o hospital, uma consulta com um profissional de enfermagem será agendada 10 a 14 dias após a cirurgia para remover o seu suturas e verificar a sua recuperação. Se você viver longe, um acordo pode ser feito com o seu médico de cuidados primários para ter suas suturas removidas lá. uma consulta para uma visita de acompanhamento com o seu neurocirurgião será marcada para 2 a 4 semanas após a cirurgia. Os estudos de imagiologia de seguimento são normalmente programados de 3 a 6 meses após a cirurgia para verificar se o fluxo sanguíneo através das artérias e do enxerto de bypass é adequado. deve ter-se cuidado ao usar óculos. Há o risco de danificar o enxerto se os óculos se encaixam muito bem sobre os ouvidos na área do templo. Deve usar gaze para tapar a área entre a incisão e os óculos.os doentes submetidos a cirurgia de bypass irão tomar um medicamento anti-plaquetário (p. ex.(aspirina) por dia. Os anti-plaquetas diluem o sangue, permitindo que o sangue flua mais facilmente e impedindo a formação de coágulos no enxerto de bypass. Os doentes com problemas de estômago devem tomar aspirina revestida e tomar com alimentos. Pílulas anticoncepcionais aumentam o risco de ter problemas de coágulos sanguíneos, e recomendamos que os pacientes de bypass não usá-los.quais são os riscos?nenhuma cirurgia é sem riscos. As complicações gerais de qualquer cirurgia incluem sangramento, infecção, coágulos sanguíneos e reações à anestesia. Complicações específicas relacionadas com bypass cerebral podem incluir:

• acidente vascular cerebral pode ocorrer por manipulação e corte temporário das artérias no cérebro. Também pode ocorrer a partir de falha do enxerto, ou falha do sangue para fluir adequadamente através das artérias recém-conectadas. as convulsões são um risco em qualquer procedimento cerebral. Você será administrado vários dias de medicação anti-convulsão após o seu procedimento como precaução. As convulsões também podem ser causadas por uma complicação potencial, mas rara chamada de lesão de hiper-perfusão. Pode ocorrer edema e/ou hemorragia cerebral em resposta a um aumento do fluxo sanguíneo para áreas cerebrais que anteriormente recebiam quantidades muito baixas. Os sintomas de lesão por hiper-perfusão incluem dor de cabeça, dor facial/ocular ou outros défices neurológicos.a oclusão do enxerto ocorre quando se formam coágulos sanguíneos no interior do vaso dador, bloqueando o fluxo sanguíneo. Isto é raro porque as medições do fluxo sanguíneo no momento da cirurgia garantem a patência do enxerto.

quais são os resultados?

o objetivo da cirurgia de bypass cerebral é restaurar o fluxo sanguíneo para o cérebro e reduzir o risco de acidente vascular cerebral. A eficácia do bypass depende do tipo de enxerto utilizado e da condição subjacente a ser tratada.para a doença de moyamoya, os estudos demonstraram um benefício claro do bypass para aumentar o fluxo sanguíneo para áreas perfundidas baixas no cérebro, diminuindo assim o risco de acidente vascular cerebral isquémico . A eficácia do bypass para prevenir acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos é um tema atual da pesquisa. Alguns sugerem que pode haver um risco reduzido de hemorragia, uma vez que os pequenos frágeis vasos moyamoya não são mais necessários para perfurar o cérebro. No entanto, a redução nos vasos de moyamoya é observada em apenas 25-65% dos pacientes .

para aneurisma e tumores, os resultados do bypass variam muito dependendo da localização da lesão e do tipo de enxerto bypass. Pergunte ao seu cirurgião que resultados pode esperar. para a oclusão da artéria carótida, a eficácia do bypass para diminuir o risco de acidente vascular cerebral isquémico é controversa. O papel da cirurgia de bypass para estenose da artéria carótida aterosclerótica foi estudado em vários ensaios clínicos que não conseguiram confirmar um benefício do bypass contra o melhor tratamento médico . No entanto, há um subconjunto de pacientes com acidente vascular cerebral com isquemia hemodinâmica, circulação colateral fraca, e um alto risco de acidente vascular cerebral recorrente em que o bypass pode ser uma opção.embora a cirurgia de bypass melhore o fornecimento de sangue ao cérebro, não cura a artéria carótida subjacente ou doença cerebrovascular. Os seus resultados e resultados a longo prazo dependerá, em parte, da tomada de medicamentos como indicado e seguindo um estilo de vida saudável: parar de fumar, comer bem, reduzir o colesterol, manter um peso saudável, controlar a pressão arterial, gerir a diabetes e Exercício.

Sources& links

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fontes

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2. Baaj AA, Agazzi S, Sayed ZA, Toledo M, Spetzler RF, van Loveren H. Surgical management of moyamoya disease: a review. Neurosurg Focus 26 (4): E7, 2009
3. Guzman R, et al. Resultado clínico após 450 procedimentos de revascularização da doença de moyamoya. J Neurosurg 22 de Maio de 2009
4. Grupo de estudo do Bypass CE / IC: falha do bypass arterial extracranial-intracranial para reduzir o risco de acidente vascular cerebral isquémico. Resultados de um ensaio internacional Aleatório. N Engl J Med 313:1191-1200, 1985 Curso 47:282-290, 2016

Links
Moyamoya.com

Glossário

anastomose: a conexão de normalmente separadas peças ou espaços para que eles intercommunicate, como entre dois vasos sanguíneos.oclusão de teste de balão: um teste realizado durante um angiograma no qual um balão é temporariamente inflado dentro de uma artéria para bloquear o fluxo de sangue. Usado para avaliar o fluxo sanguíneo colateral para o cérebro e avaliar se um bypass ou sacrifício do vaso pode ser tolerado com segurança.insuficiência cerebrovascular: fluxo sanguíneo insuficiente para o cérebro. A causa mais comum de diminuição do fluxo sanguíneo é aterosclerose das artérias que fornecem sangue para o cérebro.

vasos colaterais: um ramo de uma artéria ou veia usada como um acessório para o vaso sanguíneo a partir do qual ele surge; muitas vezes desenvolver para desviar o sangue em torno de um bloqueio.Doppler ecografia: um teste não invasivo que usa ondas sonoras refletidas para avaliar o sangue à medida que flui através de um vaso sanguíneo.

ec-IC bypass: acrónimo significa bypass extracranial – intracranial no qual uma artéria de fora do crânio está ligada a uma artéria dentro do crânio através de uma craniotomia.acidente vascular cerebral isquémico: acidente vascular cerebral causado por interrupção ou bloqueio do fluxo sanguíneo rico em oxigénio a uma área do cérebro, causado por um coágulo sanguíneo, aterosclerose, vasospasmo ou pressão arterial reduzida.acidente vascular cerebral hemorrágico: acidente vascular cerebral causado pela ruptura de um vaso sanguíneo no cérebro. oclusão: obstrução ou encerramento de uma passagem ou embarcação.

perfuse: forçar o sangue ou outro fluido a fluir da artéria através do leito vascular de um tecido.revascularização: restaurar o fornecimento de sangue a um órgão através de um enxerto de vasos sanguíneos.

acidente isquêmico transitório (TIA): um “mini” acidente vascular cerebral causado quando o fluxo sanguíneo para o cérebro é temporariamente interrompido e então restaurado; não causa danos cerebrais permanentes.

updated > 1.2021 revised by > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio

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