Introdução

a doença de Chagas (CD) (tripanossomíase Americana) é gerado pelo protozoário Trypanosoma cruzi (T. cruzi) e transmitido pela reduviid erro na América latina: foi descoberto e descrito pelo médico Brasileiro Carlos Chagas, em 1909. O CD tem sido considerado uma doença negligenciada e uma preocupação com a saúde pública, sem vacinas disponíveis até agora e apenas alguns medicamentos antiparasitários; afeta principalmente populações de baixa renda e é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade crônicas.

Epidemiologia

aproximadamente 8-12 milhões de pessoas estão infectadas com T. cruzi na América Central e do Sul. Pelo menos 120 milhões estão em risco de CD e 300.000 novos casos são relatados a cada ano. As estimativas do número de mortes anuais são de cerca de 50.000. Destes, 60% estão relacionados com morte cardíaca súbita (DCL), 25% com insuficiência cardíaca e 15% com acidente vascular cerebral . O CD é uma das principais causas de doenças cardíacas e mortes relacionadas com o uso cardiovascular em áreas onde é endêmico.

A Europa está actualmente a acolher grandes populações de migrantes que se estimou serem responsáveis por 8.7% da população europeia total em 2010. Uma revisão sistemática indica que, em geral, 4,2% dos indivíduos latino-americanos que vivem em países europeus estão cronicamente infectados com CD. Os migrantes bolivianos tiveram a maior prevalência (18%); similarmente, os migrantes do Paraguai também apresentam uma alta prevalência (12,7%) . Treze milhões de pessoas migraram de países onde a doença é endêmica para países como os Estados Unidos, e estima-se que 0,3 a 1 milhão deles têm infecção crônica por T. cruzi . No entanto, estes números podem até estar subestimando a extensão da carga CD fora da América Latina, onde há uma falta de sistemas de triagem universal e onde os médicos são muitas vezes mal treinados para reconhecer a doença. Por outro lado, os pacientes com cardiomiopatia CD requerem tratamento de longo prazo, incluindo medicamentos e procedimentos intervencionais dispendiosos, como pacemakers, cardioverter-desfibrilhadores implantáveis (ICD), ablations e transplante cardíaco, impondo uma grande carga econômica.

de Transmissão

a Transmissão para os seres humanos não ocorre diretamente através da refeição de sangue, mas através de infectados, fezes de Triatomíneos vetores, que são depositados durante a refeição de sangue, mais comumente quando mordido pessoa esfrega o infecciosa fezes para a mordida ferida, enquanto a coçar a área . Uma vez dentro das células hospedeiras eles se reproduzem, o que leva à lise celular e disseminação hematógena, em que os parasitas são aparentes no esfregaço do sangue periférico.uma das causas das infecções por T. cruzi recentemente adquiridas é a transmissão congénita. Embora o número exato em países não endêmicos seja desconhecido, estima-se que 40.000 mulheres grávidas e 2.000 recém-nascidos estão infectados com T. cruzi na América do Norte . Outros mecanismos não vectoriais incluem transfusão sanguínea, transplante de órgãos, contaminação acidental e transmissão oral directa.a inoculação é seguida por um curto período de incubação de uma a duas semanas, após o qual a fase aguda da doença começa. A infecção aguda é tipicamente assintomática, com apenas 5% dos casos apresentando sintomas incluindo mal-estar e febre que podem durar de quatro a oito semanas. A morte durante a fase aguda é rara (<1/2,500 infecções). Depois disso, as pessoas entram na fase indeterminada que é caracterizada por infecção assintomática crônica; essa fase envolve o equilíbrio hospedeiro-parasita e não é progressiva danos ao hospedeiro. Pelo menos 50% das pessoas infectadas permanecerão na fase indeterminada para a vida e não experimentarão problemas a longo prazo. Após a fase indeterminada, 20-30% dos infectados irão sofrer danos cardíacos e desenvolver alterações cardiovasculares. Finalmente, 15-20% dos casos apresentam danos digestivos incluindo megaesófago e megacolão . A fase indeterminada é diagnosticada quando há resultados positivos de testes serológicos, mas nenhuma lesão orgânica específica.

a patogénese dos danos cardíacos não é completamente compreendida. Foram propostos pelo menos quatro mecanismos possíveis: lesão do miocárdio mediada pelo sistema imunitário, persistência de parasitas no tecido cardíaco com estimulação antigénica secundária, despopulação neuronal parasimpática Cardíaca e anomalias microvasculares coronárias que causam isquémia do miocárdio.vários autores têm mostrado que a miocardite com miocitólise e fibrose reparativa, a marca do CD crônico, tem as características de uma reação de hipersensibilidade retardada, com os infiltrados inflamatórios compostos principalmente de células mononucleares. Além disso, anticorpos reactivos entre a cadeia pesada da miosina cardíaca humana e a T. a proteína B13 cruzi é mais freqüentemente encontrada em sera de pacientes chagásicos com manifestações de cardiomiopatia do que em pacientes com a forma indeterminada. Estes resultados, juntamente com a demonstração da imunoglobulina e da deposição do complemento no tecido do miocárdio, constituem provas de primeira linha para o envolvimento de lesões do miocárdio mediadas pelo sistema imunitário .o aparecimento de estudos utilizando imunohistoquímica, reacção em cadeia da polimerase e métodos de hibridação in situ para identificar os tecidos T. os antigénios cruzi ou o seu material genómico renovaram o foco num papel patogénico para a agressão do miocárdio directamente dependente da persistência de parasitas nos tecidos do hospedeiro. O mecanismo exato pelo qual o parasitismo causa danos nos tecidos não é claro, embora a estimulação das respostas imunitárias que são direcionados para o parasita e auto-tecidos é a causa mais provável de inflamação e miocitólise .

despopulação neuronal parasimpática cardíaca tem sido correlacionada com a regulação anormal da frequência cardíaca Autónoma, sugerindo que os doentes com CD são privados do tom parassimpático inibitório normal no nódulo sinusal. Este desequilíbrio autónomo em doentes chagásicos pode, com o tempo, conduzir a cardiomiopatia induzida pela catecolamina . Em um estudo de 52 pacientes com CD com pacemaker ou CID, encontramos mais sorologia positiva resposta contra 2e-m2MAChR (o anticorpo que reconhece o muscarínicos de acetilcolina receptor tipo II) do que em 52 pacientes com marcapasso ou ICD sem CD (32.7% vs. 3,8%, p<0.01) .estudos experimentais e clínicos sustentam fortemente que as anomalias microvasculares estruturais e funcionais ocorrem em CD, possivelmente como consequência do processo inflamatório subjacente .as complicações cardíacas mais comuns do CD crónica são dilatação e disfunção ventricular esquerda, aneurisma, insuficiência cardíaca congestiva, tromboembolismo, arritmias ventriculares e morte cardíaca súbita (DCC). Adicionalmente, anomalias do sistema de condução cardíaca são comuns no CD.a insuficiência cardíaca crónica (ICC) aparece geralmente pelo menos 20 anos após a infecção original. A apresentação clínica mais frequente é a insuficiência cardíaca biventricular, com predominância de sintomas relacionados com uma deterioração grave e mais elevada da função ventricular direita (estase venosa jugular, hepatomegalia, ascite e edema dos Membros inferiores). Os doentes queixam-se normalmente de fraqueza e não de dispneia. Alguns pacientes queixam-se de dor no peito, geralmente assemelhando-se a angina atípica. Em CD, são frequentes sintomas relacionados com arritmia, incluindo palpitações, tonturas, lipotimia e síncope. A síncope pode ser devido a taquiarritmias ou bradiarritmias .diagnóstico

diagnóstico

o diagnóstico de CD crónico baseia-se na serologia para detectar anticorpos imunoglobulina G A T. cruzi, utilizando pelo menos dois testes serológicos de princípios diferentes. Os mais comumente usados são um teste de imunoabsorção enzimática (ELISA), imunofluorescência indireta (IIF) e hemaglutinação indireta (IHA).as alterações Electrocardiográficas são frequentes no cardiomiopatia CD vs. não-Chagas (87, 6% vs. 77, 7%). Eles são frequentemente o primeiro indicador de CD. Bloco de ramo do feixe direito (RBBB) associado com hemiblock anterior esquerdo (LAHB) é a alteração de anormalidade mais frequentemente encontrada (50% dos pacientes). O RBBB é mais comum do que outras doenças cardíacas não-Chagas (23, 2% vs. 3, 3%). A fibrilhação auricular (AF) é 3, 4 vezes mais frequente em doentes chagásicos. Graus variáveis do bloco AV são comumente descritos como sinais de disfunção do nó sinusal . Bloco de ramo do feixe esquerdo (LBBB) ou hemiblock do fascículo posterior esquerdo está presente em uma minoria de casos.extrassístoles ventriculares polimórficas são comuns na presença de disfunção ventricular. Em casos mais avançados, ocorre geralmente taquicardia ventricular não prolongada (VT) ou TP prolongada . Um excelente prognóstico para quase uma década foi relatado para pacientes com um eletrocardiograma normal .a ecocardiografia permite avaliar a contractilidade regional e global. A lesão do miocárdio em CD pode manifestar-se como defeitos de contração segmental (geralmente hipocinese inferolateral), dilatação ventricular esquerda (LV) com disfunção sistólica e aneurismas LV. A presença de aneurismas LV é um predictor de trombo mural e acidente vascular cerebral e também pode ser a origem da TV. Do mesmo modo, os danos do miocárdio segmental têm sido correlacionados com a TV sustentada. O ecocardiograma clássico da cardiomiopatia avançada de Chagas é uma dilatação grande, tanto auricular como ventricular, com hipocinésia biventricular difusa e aneurismas ventriculares (detectados em 47-67% dos casos) .as primeiras diretrizes latino-americanas para o diagnóstico e tratamento da cardiomiopatia Chagas propuseram uma classificação clínica da cardiomiopatia chagasica crônica (Tabela 1).Tabela 1. Estadios clínicos da cardiomiopatia chagásica crónica (modificada a partir do ref. 7).

Stage	Symptoms
Stage A – Chronic indeterminate	Asymptomatic, no significant alteration on physical examination, electrocardiogram, and chest X-ray
Stage B	Patients with structural heart disease who have never had signs or symptoms of CHF
Stage B1	Presence with structural cardiopathy, evidenced by electrocardiographic or echocardiographic changes, but with normal global ventricular function and neither current nor previous signs and symptoms of CHF
Stage B2	Global ventricular dysfunction (decreased LV ejection fraction) and no signs or symptoms of CHF
Stage C	LV dysfunction and prior or current symptoms of CHF
Stage D	CHF refractory to maximised medical therapy

CHF: chronic heart failure; LV: left ventricular

Prognosis

Chronic chagasic cardiomyopathy is almost always progressive. Several observational case series have shown a worse outcome for patients with CD as compared to those with other cardiomyopathies. O Rassi et al desenvolveu e validou uma pontuação de risco para a previsão da morte em 424 doentes, seguida por uma média de 7, 9 anos; 130 doentes morreram. Identificaram seis factores de prognóstico independentes: classe III ou IV da NYHA (5 pontos), cardiomegalia na radiografia torácica (5 pontos), movimento segmental ou global da parede na ecocardiografia (3 pontos), VT não sustentada na monitorização Holter (3 pontos), baixa tensão QRS (2 Pontos) e sexo masculino (2 pontos). Definiram três grupos de risco: Risco baixo (0-6 pontos), risco intermédio (7 a 11 pontos) e risco elevado (12 a 20 pontos). As taxas de mortalidade de 10 anos nestes três grupos foram de 10%, 44% e 84%, respectivamente.os dois fármacos Antiparasitários disponíveis para o tratamento do CD são o benznidazol e o nifurtimox. Na fase aguda, estes agentes são mais eficazes, com taxas de cura parasitológica de 60-80%. O tratamento é recomendado para todos os casos de infecção aguda reativada, transmitida congenitalmente ou contaminação acidental, e também para crianças até 18 anos de idade com infecção crónica . Hoje em dia, estas condições são consideradas indicações de classe I para tratamento etiológico. A utilização de tratamento etiológico em doentes chagásicos com uma forma cardíaca avançada da doença é uma indicação de classe III.

na forma indeterminada, o tratamento etiológico tem indicações não consensuais. No entanto, apesar da falta de provas de que Chagas antiparasita muda a história natural, é comumente recomendado . Recentemente, o ensaio de benefícios foi publicado. ; 2. 854 doentes com cardiomiopatia de Chagas, sem lesões graves do miocárdio (FEVE média de 54%, classe NYHA I-II 97%) foram aleatorizados para benznidazol ou placebo durante 80 dias e foram seguidos durante uma média de 5, 4 anos. A terapêutica com tripanocida não reduziu significativamente a deterioração clínica cardíaca .os doentes com ICC devem receber inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARB) e beta-bloqueadores adrenérgicos (BB) para reduzir a mortalidade e diuréticos e/ou digoxina para reduzir a morbilidade.

bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona

vários estudos demonstraram o benefício da administração de IECA ou ARB ao tratamento de doentes com ICC; no entanto, quase nenhum destes estudos envolveu doentes com ICC. Pequenos estudos utilizaram IECA em cardiomiopatia de Chagas com menos resultados sub-rogados, mas nenhum demonstrou alterações na mortalidade. Por outro lado, muitos médicos acreditam que pacientes com cardiomiopatia de Chagas não toleram altas doses de IECA. Actualmente, a IECA/ARB é considerada classe de tratamento I em doentes chagásicos com uma LVEF<45% . Do mesmo modo, a espironolactona ou a eplerenona está indicada em doentes chagásicos com um bloqueio beta-adrenérgico

os bloqueadores Beta (BBs) estão indicados em cardiopatia isquémica e em cardiomiopatia dilatada com disfunção sistólica. Este tratamento é eficaz, aumentando a sobrevivência, reduzindo as hospitalizações e sintomas, e melhorando a qualidade de vida. No entanto, não foi demonstrada a eficácia da BBs em doentes com chagasic. A BBs foi evitada em doentes com CD devido a bradiarritmias e bloqueio AV. Um pequeno ensaio aleatorizado, controlado com placebo, em doentes chagásicos concluiu que a adição de BBs ao tratamento com IECA e espironolactona é Segura, hemodinamicamente bem tolerada e não está associada a bradicardia sintomática . No entanto, uma revisão sistemática do Cochrane encontrou provas de muito baixa qualidade para os efeitos do carvedilol em comparação com o placebo no tratamento da insuficiência cardíaca em pessoas com CD . Apesar disso, a BBs é uma indicação de classe I em doentes chagásicos.

outros medicamentos

recomenda-se a associação de hidralazina e nitrato no tratamento de doentes chagásicos com uma contra-indicação a IECA ou ARB . Não existem estudos que apoiem esta indicação. A digoxina pode ser justificada em doentes chagásicos com FEVE sintomática a 45%, especialmente quando a frequência ventricular é elevada na presença de fibrilhação auricular (classe II a) . Os diuréticos têm a mesma indicação que em outras causas de ICC, basicamente em pacientes com sinais e sintomas de congestão.a anticoagulação Oral está indicada em doentes com fibrilhação auricular, trombo mural ou acontecimentos embólicos anteriores. O acidente vascular cerebral isquémico cardioembólico é uma importante manifestação clínica de CD. Um estudo com 1,043 pacientes com CD desenvolveu uma pontuação para prever esses eventos, a atribuição de um determinado número de pontos para cada uma dessas manifestações clínicas, tais como disfunção sistólica (2 pontos), aneurisma apical (1 ponto), principal alteração da repolarização ventricular (1 ponto) e idade >48 anos (1 ponto). Regressão de Cox foi realizada para criar uma classificação de risco, que foi relacionado para a incidência anual de eventos embólicos: 4-5 pontos >4%; 3 pontos 2 a 4%; 2 pontos de 1-2%, 0-1 pontos <1%. Com base no risco/benefício, em doentes com anticoagulação oral de 4-5 pontos é útil .

a terapêutica de resíncronização cardíaca

a terapêutica de resíncronização cardíaca (CRT) é uma modalidade terapêutica estabelecida para doentes com doença cardíaca não-Chagas com uma LVEF<35%, com gestão médica apropriada e LBB com uma QRS 150 mseg (classe I). As provas da utilidade da CRT em CD são limitadas. Um estudo analisou 72 doentes chagásicos nas classes III ou IV. no final da avaliação, 87, 4% dos doentes encontravam-se nas classes I ou II. No entanto, a disfunção da condução interventricular mais frequentemente encontrada é RBB ou com LAHB, e não há evidência suficiente para apoiar o uso de CRT em pacientes sem LBB. Apesar da ausência de evidência de alta qualidade, as indicações de CRT em CD são extrapoladas das utilizadas para isquémia e cardiomiopatia dilatada idiopática .

tratamento das arritmias

bradiarritmias

em algumas regiões da América Latina onde o CD é endémico, as bradiarritmias são uma razão frequente para a implantação do pacemaker, associada à síndrome do nódulo sinusal ou bloqueio AV. Num estudo transversal de 332 doentes com um pacemaker, 17, 1% apresentaram anticorpos anti-T. cruzi e os doentes chagásicos eram mais jovens (55 vs. 60 anos) . Hoje em dia, as indicações de implante de pacemaker de outras etiologias aplicam-se a pacientes chagásicos .

taquiarritmias supraventriculares

o tratamento de doentes chagásicos com taquiarritmias supraventriculares não é diferente de doentes não chagásicos . Na disfunção ventricular esquerda a amiodarona é frequentemente utilizada quando a ablação do cateter não está disponível ou não foi eficaz .são úteis taquiarritmias ventriculares

em taquiarritmias ventriculares sintomáticas não sustentadas (ectopia ventricular ou TEV não sustentado), BBs ou amiodarona em casos refractários com disfunção ventricular esquerda. In sustained VT, endo-epicardial catheter ablation is the first choice with or without amiodarone and the use of ICD .até à data, não foi publicado nenhum grande ensaio clínico aleatorizado que demonstrasse a eficácia da DCI em CD. No entanto, na prevenção secundária, a maioria dos grupos recomenda a terapia com ICD como uma abordagem inicial, possivelmente associada com o uso de amiodarona .

na prevenção primária, a informação é mais pobre e, como esperado, não foi realizado qualquer estudo aleatorizado e controlado. No único estudo disponível, 19 doentes chagásicos foram comparados com 13 doentes não chagásicos com uma FEVE<35%; o seguimento mediano foi de 292 dias. Em oito doentes chagásicos (42%), foram detectadas arritmias ventriculares prolongadas (VT ou VF). Em doentes não chagásicos, a incidência foi de 30% . Na verdade, as orientações europeias recomendam a utilização de ICD em doentes chagásicos com uma LVEF <40% . No entanto, um número significativo de CVM ocorrem em doentes com uma LVEF>40% e nestes indivíduos não existe uma forma adequada de estabelecer o seu risco.

Transplante Cardíaco

existem incertezas quanto às indicações para o procedimento; no entanto, uma revisão sistemática concluiu que o transplante cardíaco era seguro e eficaz. As indicações para o procedimento são semelhantes e os resultados a curto prazo são comparáveis aos Não Chagas. T. a reativação da infecção cruzi varia de 27% a 90%, mas pode, no entanto, ser facilmente tratada. A mortalidade é inferior à observada nos receptores de transplantes cardíacos não-Chagas .a cardiomiopatia de Chagas é uma etiologia comum da ICC em países endêmicos e está aumentando em outros países como resultado da migração. Os pacientes chagásicos têm um prognóstico mais pobre do que os pacientes não chagásicos. O diagnóstico é baseado na serologia para detectar anticorpos imunoglobulina G de T. cruzi. O tratamento da ICC em cardiomiopatia de Chagas é semelhante ao da etiologia não-Chagas, apesar da falta de evidências fortes. É necessária uma investigação nova e de melhor qualidade nesta população para fornecer estratégias de tratamento adequadas.