tem a certeza que o seu doente tem edema cerebral relacionado com cetoacidose diabética? Quais são as descobertas típicas para esta doença?o edema Cerebral é uma complicação potencialmente fatal da cetoacidose diabética (DKA) e é responsável pela maioria das mortes relacionadas com a diabetes em crianças.o edema Cerebral ocorre normalmente após várias horas de tratamento com insulina e fluidos intravenosos, mas também pode ocorrer no momento da apresentação da DKA antes do início do tratamento.
o risco de edema cerebral está relacionado com a gravidade da acidose, hipocapnia e desidratação no momento da apresentação da DKA. Embora o edema cerebral grave e clinicamente aparente ocorra em apenas 1% dos episódios de DKA em crianças, numerosos estudos demonstraram que o edema cerebral ligeiro, associado a alterações mínimas ou sem alterações no estado mental, está presente na maioria das crianças durante o tratamento com DKA.a relação entre o tratamento de fluidos intravenosos e o risco de edema cerebral relacionado com DKA é frequentemente debatida; no entanto, não existem associações claras entre a utilização de protocolos específicos de tratamento de fluidos e o aumento do risco de edema cerebral relacionado com o DKA. Atualmente, se e como edema cerebral pode ser evitado é Desconhecido. O tratamento para edema cerebral clinicamente aparente normalmente envolve o uso de agentes hiperosmolares (manitol ou solução salina hipertónica).edema cerebral relacionado com DKA é um diagnóstico clínico. Os estudos de imagem podem ser úteis, mas nem sempre são definitivos. Os sintomas mais comuns de edema cerebral relacionado com o DKA incluem alterações do estado mental (confusão, irritabilidade, obtundação) associadas a cefaleias graves, recorrência de vómitos, convulsões, hipertensão, diminuição inadequada da frequência cardíaca e/ou sinais de aumento da pressão intracraniana.apesar de um edema cerebral grave clinicamente aparente ser pouco frequente (aproximadamente 1% dos episódios de DKA em crianças), dados recentes sugerem que a maioria das crianças com DKA apresentam edema cerebral subclínico ligeiro. Na maioria dos casos, este edema é assintomático ou associado a apenas pequenas alterações no estado mental. Este edema ligeiro não é claramente evidente nos estudos de imagem realizados durante os episódios de DKA, mas pode ser detectado quando se compara os estudos de imagem durante um episódio de DKA com os estudos de imagem do mesmo doente após a recuperação de DKA. porque o edema cerebral relacionado com o DKA apresenta-se num contínuo de severidade, com vários graus de edema e vários graus de alterações do estado mental, decidir em que ponto um doente deve ser diagnosticado com edema cerebral clinicamente relevante pode ser difícil.quando é que o edema cerebral relacionado com cetoacidose diabética ocorre normalmente?
edema cerebral relacionado com DKA ocorre mais comumente após várias horas de tratamento com insulina e fluidos intravenosos, mas também pode ocorrer no momento da apresentação ao departamento de emergência, antes do tratamento ser administrado.quais as crianças com maior risco de edema cerebral relacionado com cetoacidose diabética?
em estudos Epidemiológicos demonstram que DKA relacionados com o edema cerebral ocorre mais frequentemente em crianças com severa acidose grave e hypocapnia bem como marcado desidratação (alta azoto da ureia no sangue concentrações além disso, uma menor ascensão na medida sérica de sódio de concentração durante a DKA o tratamento, pois o soro concentração de glicose cai tem sido identificados como associados com maior risco para DKA relacionados com edema cerebral. Como as crianças mais novas tendem a apresentar acidose e desidratação mais graves, edema cerebral relacionado com DKA é mais comum em pacientes mais jovens. que outras complicações da cetoacidose diabética partilham alguns destes sintomas?outras complicações intracranianas causadas pela DKA podem apresentar sintomas semelhantes ao edema cerebral relacionado com a DKA. Estas incluem tromboses intracranianas, enfartes cerebrais e hemorragia cerebral. As crises durante o DKA também podem (raramente) estar relacionadas a desequilíbrios eletrolíticos ou hipoglicemia. Além disso, a acidose grave e/ou a hiperosmolalidade grave podem causar sensorium deprimido no momento da apresentação do DKA.pode ser difícil diferenciar alterações no estado mental resultantes de alterações metabólicas associadas à DKA do estado mental alterado resultante de edema cerebral relacionado com a DKA. A avaliação frequente e contínua das alterações do estado mental em resposta ao tratamento com DKA é útil a este respeito. Estudos de imagiologia cerebral também podem fornecer informações úteis, embora estes estudos nem sempre são anormais em edema cerebral relacionado com DKA (ver abaixo). o que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?
as causas do edema cerebral relacionado com DKA não são bem compreendidas. Inicialmente, muitos investigadores sugeriram que o edema cerebral relacionado com o DKA é causado por uma rápida diminuição da osmolalidade sérica devido à rápida perfusão de fluidos intravenosos hipotónicos. Os dados de estudos clínicos e laboratoriais, no entanto, não sugerem que as alterações osmóticas são centrais para a patogênese do edema cerebral relacionado com DKA. Em vez disso, dados mais recentes sugerem que o edema cerebral relacionado com o DKA pode possivelmente ser causado por hipoperfusão cerebral antes do tratamento com o DKA, com lesão adicional relacionada com a reperfusão ocorrendo durante o tratamento com insulina e fluidos intravenosos. Estudos muito recentes também sugerem que níveis elevados de mediadores inflamatórios e outras substâncias que podem afectar a função da barreira hemato-encefálica podem desempenhar um papel.que estudos laboratoriais deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?o edema cerebral relacionado com DKA é um diagnóstico clínico e não existem testes laboratoriais confirmatórios. Os estudos de imagem (ver abaixo) podem ser úteis, mas nem sempre são definitivos.os estudos de imagem seriam úteis? Em caso afirmativo, quais?se se suspeitar de edema cerebral relacionado com DKA clinicamente relevante, devem ser fortemente considerados os estudos de imagiologia cerebral (tomografia computadorizada ou imagiologia por ressonância magnética). Estudos de imagem podem detectar sinais de edema (redução do tamanho ventricular, cisternas basiliares inaparentes ou anomalias de intensidade). Mais importante, a TC ou ressonância magnética é importante para descartar outras causas de alterações do estado mental durante a DKA, incluindo enfarte cerebral, hemorragia cerebral e/ou trombose vascular cerebral.
Note que os primeiros estudos de imagem em crianças com DKA relacionados com o edema cerebral pode ser normal e de imagem, achados compatíveis com edema podem não estar presentes até muitas horas após o início dos sintomas.Em parte por essa razão, alguns pesquisadores têm levantado a hipótese de que o edema e aumento da pressão intracraniana pode ser, na verdade, consequências da lesão cerebral (por exemplo, lesão cerebral isquemia/reperfusão), ao invés de incluir as principais causas de lesão cerebral durante DKA.
confirmando o diagnóstico
foi proposto um algoritmo clínico para o diagnóstico de edema cerebral relacionado com DKA num estudo (Muir et al, ver referências abaixo). Este algoritmo não foi validado em estudos clínicos prospectivos, mas fornece uma extensa lista de sintomas, juntamente com uma classificação da importância relativa de cada um. De acordo com o algoritmo, os pacientes devem ser diagnosticados com edema cerebral clinicamente relevante se eles têm qualquer um dos critérios de “diagnóstico”, qualquer dois critérios “major” ou um “major” e dois critérios “menor”.cada critério deve ser observado após a reanimação inicial do fluido.
critérios Menores: a recorrência de vômito, dor de cabeça, letargia/difícil despertar do sono, pressão arterial diastólica de leitura maior do que 90 mm Hg, idade inferior a 5 anos
critérios Principais: alterações de implementação/flutuação do nível de consciência, sustentado coração de taxa de desaceleração (> 20 batimentos/min) não relacionadas com a melhoria do volume intravascular ou estado de suspensão, impróprios para menores de incontinência
os critérios de Diagnóstico: resposta motora ou verbal anormal à dor, postura decorativa ou descerebrada, paralisia do nervo craniano, padrão respiratório anormal (neurogénico)
se for capaz de confirmar que o doente tem cetoacidose diabética/edema cerebral, que tratamento deve ser iniciado?
manitol (0, 25-1g/kg) é o tratamento mais frequentemente utilizado para edema cerebral relacionado com DKA. Manitol deve ser administrado logo que seja feito um diagnóstico clínico de edema cerebral relacionado com DKA. Evidências anedóticas de séries de casos de crianças com edema cerebral relacionado com DKA sugerem que a administração imediata de manitol pode ser de benefício, mas os dados de ensaios randomizados ou outros estudos clínicos estão faltando. o mecanismo de Acção do manitol não está bem compreendido. Melhorias clínicas rápidas em doentes tratados com manitol sugerem que podem ser importantes outros efeitos para além da remoção osmótica directa da água do parênquima cerebral. Pensa-se que o tratamento com manitol melhora a viscosidade do sangue e a pressão da perfusão cerebral, melhorando assim o fluxo sanguíneo cerebral.os relatos de casos de crianças com edema cerebral relacionado com DKA também sugerem que a solução salina hipertónica (3%) pode ser benéfica no tratamento de aumento da pressão intracraniana. A eficácia relativa do tratamento com solução salina hipertónica em comparação com o manitol não é clara.a entubação com hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana é por vezes utilizada em doentes com edema cerebral relacionado com DKA. Uma vez que o estado mental é difícil de avaliar em doentes sedados, contudo, a intubação só deve ser utilizada quando absolutamente necessário. Além disso, um estudo encontrou uma associação entre entubação com hiperventilação e resultados pobres de edema cerebral relacionado com DKA. Por esta razão, quando possível, os níveis de PCO2 em doentes entubados com edema cerebral relacionado com DKA devem ser mantidos ao nível esperado para o grau de acidose do doente e reduzidos ainda mais apenas quando outras opções para o tratamento da pressão intracraniana elevada falharam.quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?o tratamento com manitol pode aumentar a perda de água e electrólitos e resultar em flutuações electrolíticas. Atenção cuidadosa ao equilíbrio de fluidos e eletrólitos após a administração de manitol é essencial. O tratamento com manitol pode ter efeitos variáveis na pressão arterial e pode inicialmente causar ligeiros aumentos transitórios na pressão intracraniana.quais são os possíveis resultados de edema cerebral relacionado com cetoacidose diabética?o edema cerebral relacionado com o DKA apresenta elevadas taxas de mortalidade e morbilidade neurologica permanente. Aproximadamente 20% -25% das crianças nas quais se desenvolve edema cerebral clinicamente relevante morrem e outras 20% -25% sofrem lesões cerebrais permanentes. Os resultados adversos de edema cerebral relacionado com o DKA são mais comuns entre crianças com anomalias mais profundas no estado mental no momento do diagnóstico de edema cerebral relacionado com o DKA e naqueles com concentrações mais elevadas de azoto ureico no sangue no momento da apresentação inicial com o DKA.o que causa esta doença e com que frequência?o edema cerebral relacionado com DKA ocorre em 0, 3% -0,9% dos episódios de DKA em crianças. As causas do edema cerebral relacionado com DKA e lesão cerebral continuam a ser debatidas. Hipóteses iniciais focadas no possível papel das alterações osmóticas e da perfusão de fluidos hipotónicos, mas os dados de estudos clínicos geralmente não sustentam um papel importante para as flutuações osmóticas na causa de edema cerebral relacionado com DKA. Dados mais recentes demonstram que os pacientes com maior risco de edema cerebral relacionado com DKA são aqueles com maior desidratação e maior hipocapnia na apresentação de DKA, aumentando a possibilidade de que hipoperfusão cerebral pode desempenhar um papel.os dados em animais sugerem que as alterações metabólicas cerebrais ocorridas durante a DKA são semelhantes às características de lesões cerebrais hipóxicas/isquémicas. Além disso, os dados em animais demonstram uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e edema citotóxico durante a DKA não tratada. Durante o tratamento com insulina e fluidos intravenosos, o fluxo sanguíneo cerebral aumenta e o edema vasogénico desenvolve-se. Similaridades entre estes achados e aqueles típicos de isquemia/lesão de reperfusão aumentam a possibilidade de que a lesão cerebral causada pela DKA pode ser devido a hipoperfusão cerebral antes do tratamento e os efeitos da reperfusão durante o tratamento com insulina e fluidos intravenosos.como é que estes agentes patogénicos/genes/exposições causam a doença?
a patogênese do edema cerebral relacionado com DKA e lesão cerebral não é bem compreendida. Sabe-se que as crianças com hipocapnia maior, acidose maior e desidratação mais grave estão em maior risco de edema cerebral relacionado com DKA. De acordo com uma hipótese, hipocapnia e desidratação grave durante a DKA levam a reduções no fluxo sanguíneo cerebral. A hiperglicemia também pode contribuir diretamente para a hipoperfusão cerebral, e estudos em animais demonstram diminuição do fluxo sanguíneo cerebral durante a hiperglicemia. Durante o tratamento do DKA com insulina e fluidos intravenosos, reperfusão de tecidos cerebrais previamente hipoperfundidos ocorre, resultando em lesão de reperfusão. A hiperglicemia tem mostrado piorar muitos aspectos da lesão de reperfusão cerebral e pode desempenhar um papel semelhante na lesão cerebral relacionada com DKA.que complicações pode esperar da doença ou do tratamento da doença?o edema cerebral relacionado com o DKA apresenta elevadas taxas de mortalidade e morbilidade neurologica permanente. Embora alguns pacientes recuperem completamente, outros podem manifestar aumento da pressão intracraniana (alguns com sinais consistentes com a” tríade de Cushing”: hipertensão, bradicardia e respiração irregular ou apnéia) e podem progredir para a hérnia cerebral. Mesmo na ausência de aumento da pressão intracraniana, no entanto, lesões cerebrais focais ou difusas podem ocorrer.
aproximadamente 20% -25% das crianças com edema cerebral relacionado com DKA clinicamente relevante morrem e outras 20% -25% sofrem lesões cerebrais permanentes. Os danos neurológicos causados por edema cerebral relacionado com o DKA podem ser focais ou mais generalizados, incluindo deficiências intelectuais, disfunção da memória, deficiências da fala/linguagem, hemiparesia/quadriparesia, hipopituitarismo e estado vegetativo persistente.como pode ser evitado um edema cerebral relacionado com cetoacidose diabética?
atualmente, não está claro se ou como o edema cerebral relacionado com DKA pode ser evitado. Muito debate tem centrado sobre se o edema cerebral relacionado com DKA pode ser prevenido através do uso de um protocolo de fluido intravenoso particular (e insulina) para o tratamento DKA. Um curso de grande ensaio clínico multicêntrico comparando com líquidos intravenosos protocolos de tratamento para pediátrica DKA (Pediatria, Cuidados de Emergência, Investigação Aplicada, Rede de FLUIDOS estudo, programado para ser concluído em 2016) pode responder a esta pergunta, mas no presente, a resposta é desconhecida.devido ao risco de edema cerebral relacionado com a DKA estar relacionado com a gravidade da DKA (o risco é maior em crianças que apresentam maior acidose, hipocapnia e desidratação), é importante o reconhecimento imediato da DKA e o início do tratamento numa fase inicial. Para crianças com diabetes conhecida, todos os esforços devem ser feitos para educar os pais e pacientes sobre os sintomas de cetose e a importância de tratamento imediato quando a cetose é detectada em casa. (Ver capítulo sobre cetoacidose diabética.)
Qual é a evidência?Marcin, J, Glaser, N, Barnet, P. “Factores clínicos e terapêuticos associados a efeitos adversos em crianças com edema cerebral relacionado com cetoacidose diabética”. J Pediatra. volume. 141. 2002. pp. 793-7.
Glaser, N, Yuen, N, Anderson, S. “alterações metabólicas cerebrais em ratos com cetoacidose diabética: efeitos do tratamento com insulina e fluidos intravenosos e efeitos da bumetanida”. Diabetes . volume. 59. 2010. pp. 702-9.
Lo, W, O’Donnell, M, Tancredi, D. “cetoacidose diabética em ratos juvenis está associada a gliose reactiva e activação de microglia no hipocampo”. Diabetes Pediatra. 2015 Jan 16.
Ma, l, Roberts, JS, Pihoker, C. “Transcranial Doppler-based assessment of cerebral autoregulation in criticamente ill children during diabetic cetoacidose”. Pediatr Crit Care Med. volume. 15. 2014 Out. pp. 742-9.
