os DOCUMENTOS ORIGINAIS

cateter venoso Central na corrente sanguínea relacionadas com a infecção causada por Staphylococcus aureus: microbiologia e fatores de risco

Geraldo SadoymaI; Augusto Diogo FilhoII; Paulo Pinto Gontijo FilhoI,II

ILaboratory de Microbiologia
IICCIH do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia; Uberlândia MG, Brasil Endereço para correspondência

ABSTRACT

apesar dos cateteres vasculares centrais (CVC) serem indispensáveis na medicina moderna, são um importante fator de risco para as bacteremias primárias. Examinámos a incidência e os factores de risco associados à infecção da corrente sanguínea relacionada com catéter (CR-BSI) causada por Staphylococcus aureus em doentes cirúrgicos. Foi realizado um estudo prospectivo no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU) de setembro de 2000 a dezembro de 2002. O local de inserção da pele, a ponta do cateter e o sangue foram analisados microbiologicamente. Foram registados factores demográficos e de risco para cada doente, tendo sido identificadas fenotipicamente culturas. O Staphylococcus aureus foi o agente patogénico mais frequente, com uma taxa de incidência de 4, 9 episódios de ICC por 1000 cateter/dia. Com base na regressão logística, os fatores de risco independentes foram: colonização no local de inserção =200 unidades formadoras de colônias (UFC)/20 cm2 (p=0.03; razão de probabilidade (ou) =6.89) e ponta do cateter (p=0.01; ou=7.95). A taxa de CR-BSI foi elevada; foi associada principalmente com S. aureus, e colonização da pele no local de inserção e na ponta do cateter foram fatores de risco importantes para CR-BSI. palavras-chave: Staphylococcus aureus, cateter venoso ventral, infecção da corrente sanguínea.

o acesso vascular seguro é um dos fatores-chave para a prática médica moderna; no entanto, os dispositivos intravasculares (IVDs) necessários para estabelecer acesso confiável estão significativamente associados com a doença iatrogênica, especialmente bacteremia e candidemia . Mais de 250.000 infecções da corrente sanguínea (BSI) relacionadas com a presença de IVDs ocorrem todos os anos nos EUA., com uma taxa de morte atribuída de 12-25%; BSIs também estender internamento hospitalar, com custos adicionais de US$33.000-35.000/paciente . Entre as IVDs, o uso de cateteres venosos centrais (CVCs) é frequentemente seguido por complicações locais e sistêmicas, incluindo tromboflebite séptica, endocardite, infecções metastáticas e bacteremias . estima-se que mais de 80% de todas as infecções da corrente sanguínea relacionadas com o cateter (Cr-BSIs) estão associadas a CVCs, embora representem apenas uma pequena percentagem de todos os cateteres vasculares. As Csb causam morbilidade e mortalidade substanciais e aumentam o tempo e os custos de internamento . a patogénese da RC-BSI é multifactorial e complexa. Embora venosa e arterial cateteres podem ser colonizados através da corrente sanguínea a partir de infecções em outros sites, através de translocação intestinal ou através da administração de fluidos (intrínseca de contaminação), os dados disponíveis sugerem que a maioria das infecções por estafilococos resultado da migração de microorganismos da pele, local de inserção ou do centro do cateter . de acordo com o “US National Nosocomial Infections Surveillance System Report”, os patógenos mais frequentemente associados à etiologia CR-BSI de 1991-1999 foram: Staphylococcus coagulase-negativo (cons) (37%), S. aureus (13%), Enterococcus spp. (13%) e Candida albicans (8%). avaliamos a patogênese das bacteremias primárias de S. aureus em pacientes cirúrgicos que foram submetidos a cateterização venosa central, e examinamos seus respectivos fatores de risco. Material e métodos concepção do estudo Um estudo prospectivo observacional foi realizado através de um sistema de busca ativa, baseado na demanda espontânea do hospital, na ala Cirúrgica Clínica II do Uberlândia Federal University Hospital (HC-UFU). Dados Demográficos, e fatores de risco intrínsecos e extrínsecos foram registrados para cada um dos pacientes.

técnicas microbiológicas

local de inserção CVC. A pele no local de inserção do CVC foi esfregada. Foram colhidas duas amostras: a primeira, quando o cateter foi inserido e a segunda 5-7 dias após a inserção. Aproximadamente 20 cm2 de pele no local de inserção do cateter foi limpo utilizando esfregaços esterilizados pré-humedecidos. O esfregaço foi colocado num tubo de 1 mL com PBS + 0, 1% de tiossulfato de sódio, que agitou com um vórtice, e cerca de 0, 1 mL do fluido foi inoculado em ágar de sangue e placas de sal de manitol. Culturas de pele foram consideradas positivas sempre que > 200 UFC foram isolados . ponta CVC. Os cateteres foram removidos em condições estéreis. As pontas dos cateteres foram cortadas com tesouras estéreis e transportadas para o laboratório em tubos contendo 10 mL de solução salina tampão fosfato (PBS) + 0, 1% Tween 80. As culturas das pontas do cateter foram examinadas quantitativamente, utilizando uma técnica Brun-Buisson modificada; um segmento de aproximadamente 5 cm da ponta do cateter foi colocado num tubo contendo 10 mL de PBS + 0,1% Tween 80 e agitado num vórtice durante 1 minuto; 0.1 mL do líquido foi inoculado em placas de ágar de ágar, de ágar de McConkey e de ágar de sal de manitol e incubado a 37ºC durante 24 horas para determinar o número de unidades formadoras de colónias (CFUs). As culturas foram consideradas positivas quando foram detectadas> 102 UFC/mL. hemoculturas. As amostras de sangue foram obtidas através de punção venosa periférica. As hemoculturas foram realizadas inoculando 5-10 mL de sangue num frasco do sistema automatizado comercial Bactec / Alert® (sistema Vitek, Organon Teknika Corp. ). Os frascos de cultura positiva foram sub-cultivados em ágar de MacConkey e ágar de sangue, e as placas foram incubadas a 37ºC durante 24-48 horas. identificação bacteriana. Amostras clínicas obtidas a partir da pele no local de inserção do cateter vascular central de ponta foram identificados por técnicas clássicas, sendo inicialmente separados em Gram-negativos e Gram-positivos, bacilos, cocos Gram-positivos e leveduras-formulário de fungos e depois por suas características morfológicas/coloração características. Os cocci Gram-positivos foram submetidos a testes complementares: oxidase, catalase, crescimento de NaCl, coagulase, fermentação de manitol e DNAse para a identificação de S. aureus, Staphylococcus coagulase negativa (CoNS) e outros cocci Gram-positivos. As culturas de sangue foram obtidas no laboratório de microbiologia da HC-UFU. testes de susceptibilidade antimicrobiana técnica de ágar de difusão do disco. As amostras foram cultivadas em meio TSB a 37ºC durante 24 horas e depois diluídas em solução salina até que a opacidade da suspensão correspondesse ao tubo de 0, 5 da escala de MacFarland (1-2.108 UFC/mL); foram então semeadas com um esfregaço sobre a superfície média . The following antimicrobial discs were used: amoxacillin-clavulanate, rifampin, clindamycin, cephalothin, tetracycline, sulfametoxazole-trimethoprim, ampicillin, ciprofloxacin, gentamicin, vancomycin, chloramphenicol, erythromycin, quinupristin-dalfopristin, linezolide, and oxacillin. A standard sample of S. aureus ATCC 25923 was used as a control for the susceptibility test.

CR-BSI definition. Catheter-related bloodstream infection (CR-BSI) were defined as isolation of the same microorganism (i.e. espécies idênticas e resistência) de uma cultura semiquantitativa ou quantitativa de um segmento cateter e do sangue (de preferência retirado de uma veia periférica) de um doente com sintomas clínicos de acompanhamento e sem qualquer outra fonte de infecção. a análise estatística dos factores de risco de infecção e dos resultados microbiológicos foi realizada através da aplicação do teste ÷2 para a comparação dos valores percentuais (variáveis qualitativas) e do teste exacto de Fisher, quando n era igual ou inferior a cinco. Os factores de risco e os resultados microbiológicos foram individualmente comparados com uma resposta variável (análise univariada) com dois por dois quadros de contingência. Análise multivariada através de um modelo de regressão logística foram usados para variáveis com altas taxas de probabilidade. O teste t do aluno foi usado para comparar meios (variáveis quantitativas). A significância estatística foi definida como um valor p inferior a 0,05. A análise de variáveis foi realizada com software estatístico SPSS PC Versão 11.0 (SPSS, Chicago) e Epi Info Software versão 2000 (CDC Atlanta). resultados

entre 198 doentes com um cateter vascular central inserido na veia jugular (n=84) ou uma veia subclavia (n=114), 19 foram retirados da análise epidemiológica devido à não recuperação das pontas do cateter, remoção para outra unidade, ou descarga hospitalar, reduzindo o estudo para 179 doentes. Quatro Cr-BSIs causadas por S. aureus foram detectados, outros dois foram causados por MRSA. A taxa de CR-BSI causada por S. aureus foi de 4, 9 episódios por 1000 dias/cateter e a colonização CVCs foi de 21, 2%. a análise dos factores de risco para a colonização da ponta do cateter é apresentada na Tabela 1. Avaliação por regressão logística multivariada de análise de fatores de risco associados a esta contaminação indicado a seguir: a colonização no CVC local de inserção com o > 200 UFC/20 cm2 de pele, de internamento >14 dias, cateterismo >7 dias e presença de eritema (Tabela 2).

: > 200 UFC / 20 cm2, > 102 UFC na ponta CVC, e presença de um cateter multilúmeno (Tabela 3). Com base na análise multivariada, apenas bactérias no local da inserção (p = 0,03; OR = 6.89; intervalo de confiança (CI) = 2.42-21.90) e na ponta (p = 0,01; OR = 7.95; CI = 1.95-19.60) foram fatores independentes para o CR-BSI (Tabela 4).

microorganismos mais frequentemente vistos no SI, PC e sangue estão listados na Figura 1. Os mais frequentes no SI foram Staphylococcus coagulase-negativo (49, 7%) e S. aureus (31, 2%), seguidos de Enterococcus (6, 4%). Na análise microbiológica da ponta do cateter, houve predominância de coagulase negativo, Staphylococcus (60.5%) e S. aureus (28.9%), seguido por bacilos Gram-negativos (BGN) (7.9%). A freqüência de isolados de S. aureus no sangue foi maior do que a de coagulase negativo, Staphylococcus (41.4% versus crescimento de 37,9%, respectivamente), seguido pelo BGN (17,2%) e Enterococcus (3.5%). Cento e trinta e nove amostras de S. aureus foi isolado nestes doentes, 57 dos quais (41, 0%) foram MRSA e 82 (59, 0%) MSSA. O fenótipo MRSA foi responsável por 37,1% e 36,4% das colônias no local de inserção e na ponta do cateter, respectivamente, e eles foram responsáveis por 50% da BSIs causada por S. aureus.

Entre os MRSA isolados, multiresistance foi o mais comumente observados padrão, com simultânea de resistência à clindamicina, cloranfenicol, eritromicina, gentamicina, rifampicina, sulfametoxazol-trimetoprim e tetraciclina. Entre as amostras de MSSA, a resistência à ampicilina, eritromicina e ciprofloxacina foram mais frequentes. Todas as amostras de S. aureus (MRSA/MSSA) eram susceptíveis à dalfopristina/quinupristina e linezolida, bem como à vancomicina (Quadro 5).

Discussão

A incidência de CR-BSI varia consideravelmente com o tipo de cateter, mas a maioria (90.0%) estão associados com o uso de curto prazo, não-túnel de CVCs, inserido na veia jugular interna e a veia subclavia , que são as veias que analisamos. A proporção de rubricas do balanço da CB varia entre 2,5% e 6%.4%, com taxas correspondentes a 2, 4-12, 0 episódios por 1 .000 dias/CVC. Encontramos uma taxa de 2,2%, ou 4,9 episódios por 1000 dias/cateter, entre os pacientes que não estavam na unidade de cuidados intensivos (UCI). uma série de estudos publicados nos anos 90 em CVCs de investigação que não foram embebidos com anti-séptico antimicrobiano deu uma variação da taxa de colonização para estes cateteres de 23,6% para 52,2% em pacientes em ICUs . Em nosso estudo a taxa de colonização de CVCs foi menor (21,2%). os factores de risco associados à RC-BSI são numerosos; eles podem ser divididos em intrínsecos e extrínsecos fatores, com os seguintes destaques: cirurgia, longos períodos de internamento hospitalar, cuidados em UTI, infecção ativa no outro site, baixo peso prematuro nascido, dificuldade de inserção do CVC, de alta APACHE pontuação, o site da CVC de inserção (jugular interna/abordagem femoral), o tipo de curativo, pele colonização no pericatheter site, a duração do cateterismo (>7/10 dias), a colonização do cateter de canhão, alimentação parenteral, entre outros . Encontramos os seguintes fatores de risco significativamente associados com o CR-BSI: SI colonização > 200 UFC/20 cm2 e > 103 UFC na ponta do cateter. estudos demonstraram que um fator importante de risco associado à colonização do PC e do canhão é a colonização do local cutâneo do pericateter . Esta colonização provou ser um risco independente para a colonização do fator PC em nosso estudo, assim como foram o tempo de internamento maior ou igual a 14 dias e cateterização ao longo de sete dias.

em CVCs que duram menos de oito dias, a colonização do cateter é mais comum (75% a 90%) um resultado da migração extralúmena de microrganismos da pele para a ponta do cateter dentro do vaso sanguíneo . A colonização no local de inserção de 6, 5-56, 5 resulta em um risco relativo (RR) para CR-BSI . Esta observação sugere que as ligaduras aplicadas neste local podem ter uma influência considerável na incidência destas infecções . Na maioria das enfermarias e unidades da HC-UFU, a não utilização de bandagens oclusivas frequentes prevalece neste procedimento invasivo. Apenas 16 doentes (8.9%) tinham ligaduras oclusivas e 87,5% tinham <200 UFC/20 cm2 na pele do pericateter.

A maioria dos microrganismos implícitos na RC-BSI fazem parte da microbiota cutânea normal. Os Cocci Gram-positivos são responsáveis por, pelo menos, dois terços destas infecções . Staphylococcus Coagulase-negativo (Staphylococcus epidermidis) é o agente mais comum, seguido de S. aureus, Enterococcus spp., Bactérias gram-negativas e fungos da forma de levedura . No entanto, no nosso estudo, S. aureus foi o patógeno mais frequente (38%), superando contras (34,0% e BGN (24,0%).

em uma visão geral publicada em 2002 sobre uma série de estudos prospectivos realizados na década de 90, os contras foram os microorganismos mais frequentemente isolados na ponta do cateter, diferente do sangue, onde o S. aureus era o mais frequente. Estudos mais recentes confirmam estes achados . Em nossa investigação, contras frequentemente colonizaram a ponta (60%), enquanto S. aureus foi encontrado em 30%; no sangue vimos uma maior porcentagem de S. aureus (38%). A prevalência de S. aureus sobre contras no sangue também foi relatada por outros investigadores .

O diagnóstico microbiológico de uma RC-BSI é muito importante, porque a sua terapêutica irá variar de acordo com o agente isolado e de acordo com o seu espectro de resistência. CoNS resultam em taxas de mortalidade mais baixas do que S. aureus, BGN e Candida spp..

outro aspecto importante sobre estas infecções é a resistência aos medicamentos antimicrobianos, uma vez que muitos agentes RC-BSI são resistentes aos antimicrobianos usados rotineiramente. Os contras resistentes à oxacilina e as infecções por S. aureus estão a aumentar em frequência, especialmente nos hospitais terciários e/ou escolares.; eles representam mais de 30% dos isolados em alguns hospitais brasileiros, 34% em hospitais norte-americanos e cerca de 1,8-54,0% em países europeus . Entre as amostras de contras, os isolados resistentes à penicilina atingem taxas de até 85,5%. Em um estudo anterior realizado no HC-UFU, encontramos uma frequência de 44% de amostras resistentes à oxacilina entre isolados de S. aureus, semelhante aos 41,0% que agora encontramos. os isolados de MSRA são geralmente resistentes a vários antibióticos, incluindo betalactâmica, aminoglucosidos, macrólidos, fluoroquinolonas, cloranfenicol, Mupirocina e outros.; vancomicina é a droga de escolha para o tratamento de infecções graves por esses microorganismos . Recentemente, dois novos medicamentos, dalfopristina/quinopristina e linezolida, apareceram como opções para o tratamento de infecções causadas pelo MRSA . Em nossa investigação, encontramos uma associação de resistência à oxacilina em isolados de MRSA mostrando susceptibilidade à vancomicina, dalfopristina/quinopristina e linezolida.

As rotas de contaminação por estafilococos da CVC ponta, com posterior CR-BSI, são extraluminal em as de curta duração (<8 dias) e intraluminal naquelas de longa duração (>8 dias) infecções; o fluxo de sangue é a rota mais provável em pacientes criticamente doentes, como descrito anteriormente . Em nosso estudo, a presença de microorganismos no local de inserção do CVC foi um fator de risco independente associado à colonização do CVC, mostrando a importância da pele como reservatório deste microorganismo para a colonização do CVC-tip. No CR-BSI patogênese, enquanto que o S. epidermidis e outros Contras, geralmente, aderir à superfície do CVC polímero para formar limo/glycocalyx após a inserção de cateter no sistema vascular, em S. aureus o principal mecanismo de invasão é mediada pela proteína adhesins sobre a parede celular bacteriana, envolvendo fibrinogenic receptores e fibronectine no biofilme da CVC ponta . na patogénese da CR-BSIs causada por S. aureus, a importância da contaminação nasal por este microrganismo está bem estabelecida . Sesso et al. mostrou que a descolonização nasal reduz o risco de colonização por pericateter oito vezes e quatro vezes CR-BSI. Nasal colonização por S. aureus em pacientes inscritos em nosso estudo não foi avaliado como um fator predisponente para esta infecção, mas a presença de >200 UFC/20 cm2 na CVC local de inserção foi um fator de risco independente para o CR-BSI (OU=6.89). A carga bacteriana na ponta do CVC está relacionada com a positividade da cultura CVC, e com a descoberta de bactérias na cultura de sangue e, portanto, com a CR-BSI . Em nosso estudo, considerando apenas casos de sépsis por S. aureus, > 102 colonização da ponta do cateter CFU foi um fator significativo (ou=7,85), baseado em análise de regressão logística múltipla.

O risco potencial de não utilizar curativos oclusivos na rotina de cuidados de CVCs, que encontramos com freqüência em nossa investigação, também influências da colonização níveis na CVC local de inserção; ele está associado com a colonização na ponta do cateter por S. aureus, um fator importante na patogênese da principal bacteremias. 1. Raad I. infecções relacionadas com cateter Intravascular. The Lancet 1998; 351: 893-8. 2. Mermel L.A. prevenção de infecções relacionadas com o cateter intravascular, Anais Internal Medicine 2000;132:391-402. 3. Pitet D., Tarara D., Wenzel, R. nosocomial bloodstream infection in criticamente ill patients: excess length of saty, extra costs, and attributable mortality. Journal American Medical Association 1993; 271: 1598-1601. 4. Digiovine B., Chenoweth C., Watts C., Higgins M. The attributable mortality and costs of primary nosocomial bloodstream infections in intensive care unit. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 1999; 160: 976-81. 5. Fratino G., Mazzola C., Buffa P., et al. Complicações mecânicas relacionadas com a habitação do cateter venoso central em doentes pediátricos hematológicos/oncológicos. Pediatric Hematology and Oncology 2001; 18: 317-24. 6. Infecções por Maki D. G. devido a terapia de perfusão. In: Bennett J. V., Brachman P. S. infecções hospitalares. Boston, MA: Little Brown and Co. 1998;689-724. 7. Crump J. A., collignom P. J. infecções associadas a cateter Intravascular. European Journal Clinical of Infectious Diseases 2000; 19: 1-8. 8. National Nosocomial Infections Surveillance (Nnis) System Report, resumo dos dados de janeiro de 1992-junho de 2001, publicado em agosto de 2001. American Journal Infection Control 2000; 29: 404-21. 9. Maki D. G., Ringer M., Alvarado C. J. Prospective randomized trial of povidine-iodo, alcohol, and chlorexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338: 339-43. 10. Brun-Buisson C., Abrouk F., Legrand P., et al. Diagnóstico da sépsis central relacionada com cateter venoso: nível crítico de culturas de ponta quantitativas. Arquivos Medicina Interna 1987;147:873-7. 11. National Committee For Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, v. 17, 1997. 12. Kluger D., Maki D. the relative risk of intravascular device-related bloodstream infections with different types of intravascular devices in adults: a meta-analysis of 206 published studies. Infection Control Hospital Epidemiology 2000; 21: 95-6. 13. Bach A., Schmidt H., Bottiger B., Vogel B. Retention of antibacterial activity and bacterial colonization of antiseptic-bonded central venous cateters. Journal Antimicrobial Chemistion 1996; 37: 315-22. 14. Tennenberg S., Lieser M., Mccurdy B., et al. Um estudo prospectivo aleatorizado de um cateter venoso central com antibiótico e anti-séptico na prevenção de infecções relacionadas com o cateter. Archives Surgery 1997; 132:1348-51. 15. Heard S. O., Wagle M., Vijayakumar E. Influence of triple-lumen central venous cateters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of cateter-related bacteremia. Archives Internal Medicine 1998; 158: 81-8. 16. Hannan M., Juste R. N., Umasanker S. Cateteres venosos centrais anti-sépticos ligados e colonização bacteriana. Anestesia 1999; 54: 868-72. 17. Barsic B., Beus I., Marton E., et al. Infecções nosocomiais em doentes com doença infecciosa em estado crítico: resultados de uma vigilância focal de 7 anos. Infection 1999; 27: 16-22. 18. Wallace W. C., Cinat M., Gornick W. B., et al. Infecções nosocomiais na unidade de cuidados intensivos cirúrgicos: uma diferença entre trauma e pacientes cirúrgicos. American Surgeon 1999;.65:987-90. 19. Eggimann P., Harbarth S., Constantin M. N., et al. Impacto de uma estratégia de prevenção orientada para os cuidados de acesso vascular na incidência de infecções adquiridas nos cuidados intensivos. Lancet 2000; 355: 1864-8.

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Address for correspondence:
Dr. Geraldo Sadoyama
Área de Imunologia, Microbiologia e Parasitologia, Laboratório de Microbiologia
Bloco 4C, Campus Umuarama, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia , MG, Brazil. 38400-902
Phone: 55 (34) 3218-2236 Fax number: 55 (34) 3218-2333
E-mail: [email protected] [email protected]

recebido em 06 de dezembro de 2005; revisto em 22 de Março de 2006.