Gráficos por Excepção-é normalmente usado e por vezes incompreendido forma de documentação. Este post no blog explica as vantagens e desvantagens deste tipo de mapeamento. O registro médico de um paciente serve a muitos propósitos, incluindo:

• Claramente documentar uma condição do paciente
• Claramente a gravação do que os cuidados e os serviços foram entregues
• Fornecer uma maneira para que o paciente prestadores de cuidados de saúde para se manter atualizado sobre as mudanças na condição do paciente
• Fornecer uma maneira para que o paciente prestadores de cuidados de saúde para se comunicar uns com os outros
• Gravação que desempenhou um papel em um paciente
• Fornecer uma maneira de determinar a qualidade dos cuidados prestados
• Fornecer documentação para efeitos de reembolso

eu acho que o importante é comunicar claramente de um paciente condicao. Quando a documentação é pobre ou incompleta, coloca o paciente e seus prestadores de cuidados de saúde em risco para as coisas “caindo pelas rachaduras”. As alterações na condição do paciente podem ser sutis, mas críticas.

Charting by Exception’s History

In the 1980s, as patient care became increasingly complex, and healthcare providers’ time became more pressured, it became crucial to find ways to help providers use their time efficiently. Uma das áreas que foram criticamente avaliadas foi o tempo necessário para documentar o atendimento ao paciente. O mapeamento por exceção (CBE) nasceu.quando uma instalação utiliza a cartografia por excepção, devem existir protocolos e definições muito explícitos relativamente a uma constatação de base ao avaliar um doente. Quando um prestador de cuidados de saúde gráficos por exceção, significa que apenas exceções a estes achados de base seria cartografado. Se nada for cartografado, presume-se que o estado do paciente coincide com a linha de base. Por exemplo, num exame cardíaco, o resultado inicial pode ser ritmo sinusal normal entre 60 – 80 batimentos por minuto sem arritmias (batimentos cardíacos irregulares). Provedores que encontram isso no exame do paciente não precisariam mapear isso. No entanto, se o paciente tivesse uma frequência cardíaca acima ou abaixo da definição definida, ou tivesse uma arritmia, o provedor teria que documentar claramente isso, porque era uma exceção.

Cartografando por exceção os riscos

na superfície, este tipo de cartografia pode parecer uma solução prática. No entanto, minimizar a documentação pode ser arriscado e pode ser preenchido com potenciais passivos se as definições de mapeamento não são claras ou se a equipe usa isso como uma forma preguiçosa de documentar. É também extremamente difícil conceber as definições para que as excepções sejam bem documentadas. Devem basear-se em normas de prática claramente definidas e em critérios pré-determinados para as avaliações e intervenções. As definições das instalações podem ser incompletas, vagas ou mal concebidas. Infelizmente, há também uma tentação de encurtamento de gráficos, como apenas” cortar e colar ” descobertas em um registro médico eletrônico. E se um achado “normal” nas definições for anormal para o paciente? Será que se vão perder melhorias num paciente que normalmente tem falta de ar e que já não tem falta de ar? Está a receber o tratamento de que já não precisa?

Em uma apresentação por Kathryn Reynolds, RN e Bobbi Schramek, RN, em 2005, afirmaram o seguinte, “O velho ditado, “Se não fosse traçado não foi feito…” é esclarecido na CBE como “Se as intervenções, os resultados esperados, e paciente, as respostas não foram tabulados utilizando símbolos para refletir predefinidos normas e desvios não foram criadas em detalhe–então, ele não foi feito.”

Charting by Exception as a Defense

Nursing arguidos may explain missing documentation by stating they chart by exception. O mapeamento por exceção requer que os prestadores de cuidados de saúde usem discernimento e experiência clínica para determinar o que precisa ser documentado e como. Eles precisam considerar se seu mapeamento também requer uma nota narrativa para explicar completamente a condição de um paciente. Mapear por exceção não é um curto cut….it é uma ferramenta.

pode ser uma bandeira vermelha quando um prestador de cuidados de saúde que não seja um enfermeiro defende as práticas de documentação, referindo-se ao mapeamento por exceção. Por exemplo, um médico afirmou que ela não registrou a temperatura de um paciente porque ela “mapeada por exceção” e a temperatura “deve ter sido normal porque ela não escreveu nada”. As provas clínicas, neste caso, tornaram-na suspeita. É muito incomum para um provedor de tomar sinais vitais e não registá-los. O mapeamento por exceção foi projetado para evitar ter que escrever todos os normais associados com os sistemas do corpo, mas nunca foi destinado a evitar ter que registrar sinais vitais.advogados de defesa e gestores de risco podem fornecer muita educação aos enfermeiros para ajudá-los a evitar armadilhas de documentação. As perguntas-chave que os prestadores de cuidados de saúde devem fazer a si próprios, como eles gráficos sobre um paciente são,

• ” isso comunica claramente o que ocorreu com este paciente?”
• ” estou alertando claramente outros provedores sobre as principais descobertas ou mudanças na condição de um paciente?”
• ” estou mapeando por rote ao invés de considerar que o que documento, ou negligência em documentar, poderia ter um enorme impacto no resultado de um paciente?”

a defesa de uma alegação de negligência médica depende frequentemente da documentação. Deixando de fora a documentação crítica torna muito mais difícil para um advogado de defesa ajudar um réu. O uso correto do mapeamento por exceção ajuda na defesa de uma enfermeira.

Read more about Charting by Exception in Nursing Malpractice, 4th Edition.Jane Heron RN BSN MBA LNCC é uma enfermeira legal consultora na Med League. Contacte-nos para ajudar a decifrar documentação médica e de enfermagem. Temos experiência em analisar registos médicos.