Clinical Question

In patients with stable CAD underwying major elective vascular surgery, is there a mortality benefit in preoperative coronary revascularization?

conclusão

em doentes com CAD estável, não existe benefício de mortalidade na revascularização da artéria coronária antes de Cirurgia vascular electiva. os doentes submetidos a cirurgia vascular electiva têm uma elevada prevalência de doença coronária e risco de complicações cardíacas Peri-operatórias. Nestes doentes, a CAD clinicamente significativa confere uma taxa de mortalidade cardíaca significativa no hospital e de 30 dias. Antes da carpa, os doentes com CAD estável foram frequentemente submetidos a revascularização profiláctica pré-operatória para reduzir o risco de complicações cardíacas quando submetidos a cirurgia vascular electiva.o ensaio de profilaxia da revascularização da artéria coronária (CARP) comparou a revascularização da artéria coronária pré-operatória à não revascularização. Entre 5. 859 doentes com cirurgia vascular electiva programada, 1. 190 doentes de alto risco foram submetidos a um angiograma coronário. Foram excluídos doentes com doença de LM significativa, FEVE ≤20% ou estenose aórtica grave. Os restantes 510 doentes (9% da coorte original) foram então aleatorizados para revascularização pré-operatória (ICP ou CABG) vs. não revascularização. = = Ligações externas = = 7 anos, não houve diferença no resultado primário da mortalidade a longo prazo (22% vs. 23% P=0, 92). Além disso, não houve diferença nos resultados pós-operatórios de 30 dias, tais como morte, enfarte, reabertura e LOS.

uma crítica importante é que os doentes de alto risco (doentes com FEVE gravemente reduzida, LM e 3VD) que poderiam ter beneficiado de revascularização foram excluídos, deixando doentes de risco relativamente menor que podem não beneficiar de intervenção adicional. No entanto, novos RCTs em doentes de maior risco apresentaram resultados mistos. O estudo piloto DECREASE-V de 2007 aleatorizou 101 doentes de alto risco para revascularização ou terapia médica óptima e não encontrou diferença na mortalidade ou em Aos 30 dias ou 1 ano. Por outro lado, a RCT de 2009 do Mónaco et al. demonstrou que em 208 doentes de risco médio a elevado não existe benefício a curto prazo para a revascularização, mas sim uma potencial melhoria a longo prazo na mortalidade e acontecimentos CV. (Os julgamentos de diminuição têm sido desacreditados por má conduta de pesquisa, embora a diminuição-V não tenha sido retraída, a equipe editorial JACC advertiu contra a confiança nos resultados.)

As orientações ACC / AHA de 2014 mantêm a recomendação de que a revascularização pré-operatória só deve ser realizada em doentes com uma indicação pré-existente para a revascularização.não se recomenda que a revascularização coronária de rotina seja realizada antes da cirurgia não-cardiaca exclusivamente para reduzir a revascularização perioperatória. eventos CV (classe III, nível B)

design

• multicêntrico, em dupla ocultação, em grupos paralelos, randomizado, controlado julgamento
• N=510
  • Pré-operatório de revascularização coronária (n=258)
  • Não revascularização (n=252)
• Definição: 18 VA centros NOS eua
• Inscrição: 1999-2003
• Mediana de acompanhamento: 2,7 anos
• Análise de Intenção-de-tratar
• resultado Primário: A mortalidade em longo prazo

População

o Critério de Inclusão

• Eletivo cirurgia vascular para a expansão AAA ou severa claudicação devido a PAD
• ≥1 principais artérias coronárias com ≥70% estenose e adequado para revascularização

Critérios de Exclusão

• Urgente ou emergente cirurgia
• Grave a coexistência de doença
• Antes de revascularização sem evidência de isquemia recorrente
• não obstrutiva CAD
• CAD não passíveis de revascularização
• ≥50% estenose da esquerda MCA
• FEVE <20%
• Grave estenose aórtica

Características de linha de Base

• Idade: 67 anos
• ngina 38%, anterior MI e 41%, anterior CHF 8%, anterior TIA/CVA 19%, DM com insulina 19%, fumante atual 48%
• Preto 3.7, Hgb 13.9, TC 179, LDL 106, HDL 37, HgbA1c de 6,7%, PCR 0.4, Homocisteína
• FEVE 55%, 3v CAD 33%, anterior a CIRURGIA de revascularização 15%
• Indicação para cirurgia: Aneurisma Abdominal 33% ou sintomas graves de ALMOFADA de 67%

Intervenções

• Randomizados para pré-operatório de revascularização ou sem revascularização (PCI 59% ou CIRURGIA de revascularização do miocárdio 41%) antes eletivo cirurgia vascular importante
• Ambos os braços recebido padrão perioperatório medicamentos (85% beta-bloqueadores, 73% aspirina, 54% estatinas, 93% heparina)
• Ambos os braços, seguidos dentro de 30 dias e um ano e avaliados com enzimas cardíacas, ELETROCARDIOGRAMA e ecocardiograma.

resultados

as comparações são revascularização vs. não revascularização.

Resultados Primários

mortalidade por Todas as causas em 2,7 anos 22% vs. 23% (RR 0.98; IC 95% 0.70-1.37, P=0.92)

Desfechos Secundários

Pós-operatório MI no prazo de 30 dias Positiva enzimas: 11,6% vs. 14.3% (P=0,37) Positivo enzimas e ECG: de 8,4% vs. 8,4% (P=0.99) acidente vascular cerebral, no prazo de 30 dias, 0,4% frente a 0,8% (P=0.59) Membro da perda do prazo de 30 dias, 0,4% frente a 2.1% (P=0.11) de Diálise, no prazo de 30 dias de 0,4% vs. 0,4% (P=0,97) Reoperação no prazo de 30 dias de 7,6% vs. 7,6% (P=0.99) Total de dias de internação na UTI 2 x 2 (P=0,25) Total de dias no hospital 6.5 vs. 7 (P=0.29)

críticas

• população de doentes em grande parte do sexo masculino (98%) limita a generalização. a maioria dos doentes em estudo tinha FEVE normal e apenas uma ou duas doenças dos vasos, o que pode obscurecer o benefício da revascularização pré-operatória em doentes de maior risco.

financiamento

• Department of Veterans Affairs

Leitura Adicional

1. Hertz, NR, et al. “Doença arterial coronária em doentes vasculares periféricos. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management.”Ann Surg. 1984 Feb;199 (2): 223-233. Ruby ST, et al. “Doença arterial coronária em doentes que necessitam de reparação do aneurisma aórtico abdominal. Utilização selectiva de uma operação combinada.”Ann Surg. 1985 Jun; 201 (6): 758-764.
2. Sprung J, et al. “Análise dos factores de risco para enfarte do miocárdio e mortalidade cardíaca após cirurgia vascular major.” Anestesia. 2000 Jul; 93(1): 129-140. Jamieson WR, et al. “Influence of ischemic heart disease on early and late mortality after surgery for peripheral oclusive vascular disease.” Circulacao. 1982 ago; 66 (2 Pt 2): l92-7
3. Poldermans D, et al. “A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients underwing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study.”JACC. 2007;49(17):1763-1769. Mónaco M, et al. “Systematic strategy of profilactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium-to high-risk patients: a prospective, randomized study.”JACC. 2009 set 8; 54 (11)989-996
4. Jacc Editors. “Aviso de preocupação.”JACC. 2012;60(25):2696-2697. Fleisher LA, et al. “2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients underwinding noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Circulacao. 2014 Dec 9;130(24)e278-333
5. Fleisher LA, et al. “2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients underwinding noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Circulacao. 2014 Dez 9;130(24) e278-333