questão clínica

entre os doentes com alto risco de eventos cardiovasculares, a associação aspirina e a terapêutica com clopidogrel proporcionam maior protecção contra eventos cardiovasculares do que a aspirina isolada?

conclusão

entre os doentes com elevado risco de acontecimentos cardiovasculares, a associação aspirina e clopidogrel não reduziu significativamente as taxas de em, acidente vascular cerebral ou morte por causas CV. Houve um aumento da hemorragia com a terapêutica combinada.

pontos principais

a aspirina previne alguns, mas certamente não todos, acontecimentos cardiovasculares (CV) entre doentes de alto risco. O CAPRIE e outros ensaios demonstraram que o clopidogrel, inibidor dos receptores P2Y12, reduziu ainda mais as taxas de acontecimentos CV. A terapêutica combinada com aspirina e clopidogrel tem sido usada com sucesso no SCA em CURE, CREDO, CLARITY-TIMI e COMMIT. Não se sabia se os benefícios da terapêutica antiplaquetária dupla se estenderiam ao ambiente não-SCA.o estudo Clopidogrel para risco Aterotrombótico elevado e estabilização isquémica, Gestão e prevenção (carisma) envolveu 15.603 doentes com DCA estável ou de outro modo com elevado risco de acontecimentos CV. Os doentes foram aleatorizados para tomar aspirina em associação com clopidogrel ou aspirina em monoterapia e seguidos prospectivamente para acontecimentos CV, incluindo em, acidente vascular cerebral ou morte por causa CV. Com um seguimento mediano de 2, 3 anos, foram observadas taxas de resultados compostos de em, acidente vascular cerebral ou morte relacionada com o CV em taxas semelhantes entre os grupos (6, 8% vs. 7, 3%). Houve um aumento da hemorragia no grupo de terapêutica combinada.as análises de subgrupo pós-hoc demonstraram que, entre os doentes sintomáticos, os acontecimentos CV foram menos frequentes com a terapêutica combinada. Além disso, a terapêutica de associação foi associada a menos acidentes vasculares cerebrais não fatais em comparação com a monoterapia com aspirina (2, 4% vs. 1, 9%). Não houve diferença nos resultados entre os doentes que tinham recebido previamente terapêutica antiagregante plaquetária e os que não receberam.na prática, a aspirina diária em dose baixa deve ser considerada para todos os adultos com mais de 50 anos, com factores de risco para acontecimentos CV. Os doentes que experimentaram um evento CV em monoterapia com aspirina, ou aqueles com alergia à aspirina, podem beneficiar do clopidogrel em monoterapia. No entanto, o carisma e outros estudos ajudaram a estabelecer uma inibição antiagregante plaquetária dupla para poucos doentes, para além dos após cirurgia de bypass cardíaco ou colocação de stent coronário. Um sub-estudo dos doentes com carisma ajudou a sustentar a hipótese de que a terapêutica antiplaquetária dupla após a TIA/acidente vascular cerebral possa ser superior à monoterapia.

Orientações

ACCF/AHA CV prevenção primária (2009, adaptado)

• Aspirina 75-162 mg/dia recomendada para todos os pacientes com doença arterial coronariana, a menos que contra-indicada (Classe 1, nível A)
• Clopidogrel 75mg uma vez ao dia é recomendada para os pacientes se eles são intolerantes ou alérgicos à aspirina (Classe I, Nível B)

AHA doenças cardiovasculares e acidente vascular cerebral primária (prevenção de 2014, adaptado)

• Para pacientes com noncardioembolic avc isquêmico ou AIT, uso de agentes antiplaquetários, em vez de anticoagulação oral (Classe I, Nível A).a aspirina (50-325 mg/d) em monoterapia (Classe I; Nível de evidência A) ou a combinação de aspirina 25 mg e dipiridamol de libertação prolongada 200 mg duas vezes por dia (Classe I; Nível B) está indicada como terapêutica inicial após a TIA ou acidente vascular cerebral isquémico para prevenção secundária. Clopidogrel (75 mg) a monoterapia é uma opção razoável para a prevenção secundária de acidente vascular cerebral em vez de aspirina ou aspirina combinada/dipiridamol (Classe IIa; Nível B). Esta recomendação aplica-se também aos doentes alérgicos à aspirina.
• A Associação de aspirina e clopidogrel pode ser considerada para o início do tratamento no prazo de 24 horas após um acidente vascular cerebral isquémico ligeiro ou AIA, e para continuação durante 90 dias (classe IIb; Nível B). (Nova recomendação em 2014 Atualização em resposta à POSSIBILIDADE de avaliação de resultados)
• A combinação de aspirina e clopidogrel, quando iniciadas dias a anos após uma menor de avc ou AIT e continuou por 2 a 3 anos, aumenta o risco de hemorragia em relação a qualquer agente, sozinho e não é recomendado de rotina a longo prazo prevenção secundária após avc isquêmico ou AIT (Classe III, Nível A).

USPSTF Aspirina para a prevenção da DCV (2009, adaptado)

• recomenda a aspirina, o uso em homens 45-79 anos, se a redução do risco de ter um infarto do miocárdio supera o risco de sangramento gastrointestinal. (Grau a)
• recomenda fortemente o uso de aspirina em mulheres com 55-79 anos se a redução do risco de enfarte do miocárdio ultrapassar o risco de hemorragia gastrointestinal. (Grau a)

ACCP CVD prevenção primária e secundária (2012, adaptado)

• para a prevenção primária da doença arterial coronária, sugere-se uma dose baixa de aspirina (75-100 mg/dia sem terapêutica em doentes ≥50 sem doença cardiovascular sintomática). (Classe 2B)

Design

• Prospectivo, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo
• N=15,603 pacientes com clinicamente evidentes de doenças cardiovasculares ou múltiplos fatores de risco
  • Clopidogrel mais ácido acetilsalicílico (n=7,802)
  • Placebo, além de aspirina (n=7,801)
• Médio de acompanhamento: 28 meses
• Análise de Intenção-de-tratar

População

o Critério de Inclusão

• Idade ≥ 45 anos de idade, além de uma das seguintes condições:
  • múltiplos factores de risco aterotrombótico

  doença coronária documentada

doença cerebrovascular documentada doença arterial periférica sintomática documentada

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características basais

comparações são aspirina / clopidogrel vs. só aspirina.

• Mediana de idade: 64 vs. 64 anos
• Feminino: de 29,7% em relação a 29,8%
• Inclusão subgrupo
  • Documentado doença vascular: 77.7% vs. 78.1%
  • Vários fatores de risco: de 21,3% em relação anual de 20,8%
  • Nenhum grupo: 1.0% vs. 1,1%
• linha de Base do uso de drogas:
  • Diurético: 48.2% vs. 47.1%
  • Nitrato: 23.2% versus 24,1%
  • Beta-bloqueadores: 55% vs. 55.7%
  • inibidor da ECA: 64% vs. 64.6%
  • ARB: 25.5% em relação a 25,9%
  • Estatina: 76.8% vs. 76.9%
  • medicamento Antidiabético: 41.8% vs. 41.5%

Intervenções

• Todos os pacientes receberam aspirina 75-162 mg por dia
• Randomizados para receber clopidogrel 75 mg por dia ou placebo
• Todos os pacientes também receberam tratamento-padrão, conforme o caso (por exemplo, estatinas e beta-bloqueadores)
• Follow-up a 1, 3, e 6 meses, e, em seguida, a cada 6 meses, até julgamento final.

resultados

comparações são Terapia Intensiva vs. terapêutica padrão.

Primary Outcomes

Primary efficacy end point (first occurrence of myocardial infarction, stroke or death from cardiovascular causes) 6.8% vs. 7.3% (RR 0.93; 95% CI 0.83-1.05; P=0.22) Myocardial Infarction 1.9% vs. 2.0% (RR 0.94; 95% CI 0.75-1.18; P=0.059) Stroke 1.9% vs. 2.4% (RR 0.79; 95% CI 0.64-0.98; P=0.03) NNT= 200 Death from cardiovascular causes 3.1% vs. 2.9% (RR 1.04; 95% CI (0.87-1.25; P=0.68) Severe bleeding (GUSTO definition) 1.7% vs. 1.3% (RR 1.25; 95% CI 0.97 -1.61; P=0.09) Moderate bleeding 2.1% vs. 1.3% (RR 1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001) NNH= 125

Desfechos Secundários

Secundário eficácia ponto final (primeira ocorrência de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte por causas cardiovasculares, ou hospitalização por angina instável, ataque isquêmico transitório, ou uma cirurgia de revascularização do procedimento) e 16,7% vs. de 17,9% (RR DE 0,92; IC 95%, 0.86-0.995; P=0,04)

Análise de Subgrupo

Clinicamente evidente atherothrombosis de 6,9%, contra os 7,9% (RR 0.88; 95%, DE 0,77-DE 0,998; P=0.046)

Críticas

A análise de subgrupo de suporte a um benefício de dupla anti-plaquetários em pacientes sintomáticos não foi pré-planejado. Estes resultados devem ser considerados geradores de hipóteses, dadas as suas distorções implícitas.

Funding

• Sanofi-Aventis and Bristol-Myers Squibb

Further Reading

1. Pfeffer M, et al. “The charisma of subgroups and the subgroups of CHARISMA.”NEJM 2006; 355: 1744-1746. 2, 1 correspondência: Clopidogrel para a prevenção de acontecimentos aterotrombóticos. N Engl J Med 2006; 355: 418-421.
2. Hankey G, et al. “Efeito do clopidogrel mais ácido acetilsalicílico vs. ácido acetilsalicílico logo após a TIA e o acidente vascular cerebral isquémico: um sub-estudo do ensaio de carisma.”Int J Stroke 2011; 6(1):3-9. Redberg RF, et al. “ACCF / aha 2009 performance measures for primary prevention of cardiovascular disease in adults.”Journal of the American College of Cardiology. 2009;54(14):1364-1405. Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Acidente vascular cerebral 2014. 45:2160-236. Câmara de Compensação da Orientação Nacional. “Guideline summary: aspirina for the prevention of cardiovascular disease: U. S. Declaração de recomendação da Task Force “serviços preventivos”.”Guideline.gov. Published 2009-06-30. Acessado em 2014-09-09. Vandvik PO, et al. “Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antitrombotic Therapy and Prevention of trombose, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” Peito. 2012; 141(2 sup):e637s-e668S.