Discussão

ao longo dos tempos, a guerra, a mortalidade tem visto melhorias significativas, como campo de batalha medicina, e, em particular, a triagem, melhorou o tempo de tratamento. Inovações na triagem rápida pelo exército napoleónico sob o comando do Dr. Dominique Larrey levou a reduções significativas na mortalidade por amputação de uma média histórica bem acima de 40% para quase 25%.18,25,26 a triagem no campo de batalha melhorou ainda mais ao longo dos próximos 2 séculos, primeiro com a introdução de antibióticos, e novamente com o reconhecimento da política da “hora dourada”, de tal forma que a sobrevivência da lesão em tempo de guerra hoje é maior que 90%.4,13,19

nas guerras mais recentes no Afeganistão e no Iraque, a capacidade de sobrevivência melhorou tanto que, apesar de 64% De chance de amputação dupla após lesão blástica, a mortalidade permanece tão baixa quanto 1,8%.23 No entanto, esta melhoria na capacidade de sobrevivência resultou na maior incidência de TBI sobrevivenciável durante as guerras em curso no Afeganistão e Iraque (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8, 17, 22, 24, 33 na série atual, 41% dos pacientes tiveram lesões comorbidas, além de lesões na cabeça que requerem intervenção neurocirúrgica, mas apenas 3 pacientes morreram. Mas apesar desta taxa de mortalidade notavelmente baixa, 26% dos pacientes ainda tinham pontuações de GCS moderadas a graves na alta. Este aumento da capacidade de sobrevivência da TBI também é visto no lado civil.Consequentemente, mais doentes devem ponderar os seus próximos passos e a sua vida após a lesão. Os sobreviventes podem enfrentar anos de incapacidade, um maior risco de doença neurodegenerativa e taxas mais elevadas de mortalidade por todas as causas.35 somando estes obstáculos com estimativas do custo ao longo da vida de TBI grave em cerca de US $400.000 por pessoa (cerca de 80% dos quais provém de deficiência e perda de produtividade), o caminho para a recuperação para estes pacientes é desafiador.As intervenções terapêuticas após lesões são muito limitadas e estão principalmente focadas no manejo da pressão intracraniana, restauração da perfusão cerebral e prevenção de lesões secundárias através da manutenção da homeostase.21 os cuidados médicos a longo prazo para estes pacientes consistem principalmente em serviços de reabilitação, que se revelaram benéficos para o funcionamento psicossocial, cognitivo e motor.No entanto, os recursos de reabilitação variam de acordo com o financiamento e a disponibilidade do estado.10 fornecedores citam a falta de recursos como um obstáculo significativo à reabilitação.14 cobertura de seguro deficiente, transporte limitado, baixa renda e falta de informação e transparência têm sido relatados como barreiras ao acesso à reabilitação da perspectiva do paciente também.1,6,30 no entanto, estas questões financeiras e de recursos não podem aplicar-se aos membros dos serviços.

Muito é também deixado sem resposta no âmbito do prognóstico a longo prazo. A heterogeneidade inerente do TBI e as consequentes dificuldades em estabelecer esquemas de classificação de lesões dificultam a identificação e comparação dos resultados.10. 28 esta má compreensão do prognóstico traduz-se em dificuldades na identificação e administração de terapias de reabilitação ideais.Como tal, o desenvolvimento de intervenções eficazes depende firmemente de uma melhor compreensão do prognóstico do subtipo de lesões. Atualmente, existem 9 ensaios clínicos abertos ou ativos do Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e acidente vascular cerebral que estudam o TBI, com 3 examinando prognóstico e resultados a longo prazo (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).a demografia aqui relatada destaca desafios adicionais enfrentados pelos médicos militares em particular. Em primeiro lugar, os nacionais locais constituíam o maior grupo demográfico, destacando a complexidade da medicina militar no tratamento de uma população sitiada que expressava diferentes crenças sócio-económicas, religiosas e práticas. Em segundo lugar, porque a grande maioria dos pacientes tratados nos conflitos atuais são nacionais locais que são liberados dentro de 24 horas do serviço militar e observação, a capacidade de determinar o resultado do paciente é quase inexistente. Em terceiro lugar, a recolha de resultados a longo prazo no seio das forças armadas é dificultada pela transferência de doentes, geralmente no prazo de 24 horas após a admissão, e pela tradicional dependência da mortalidade de 30 dias como medida principal de resultados em relatórios militares.11 craniectomias Descompressivas compreenderam quase um quarto de todos os procedimentos realizados, refletindo o uso preferencial da descompressão cirúrgica para o gerenciamento da pressão intracraniana no cenário de teatros de campo de batalha limitados por recursos.2,27 em relação ao mecanismo de lesão nesta série, 37% dos pacientes sofreram ferimentos de explosão e 40% sofreram trauma contundente. Além disso, nossos dados sugerem que muitos pacientes avaliados para lesão na cabeça têm apenas déficits leves na chegada, com 47% dos pacientes com uma pontuação de GCS de 13 ou maior. Mas apesar desta categoria ” ligeira “de TBI, há uma preocupação crescente de que estes pacientes estão em risco de sequelas de longo prazo de lesões traumáticas ou concussivas, e dada a sua designação” suave ” estão em risco de serem perdidos para acompanhamento.12 de interesse adicional, os doentes que sofreram qualquer lesão comorbida, para além do TBI nesta série, tiveram uma incidência significativamente mais elevada de não-actividade dos alunos à chegada, o que resultou em piores resultados a longo prazo. A literatura sugere que a lesão comorbida está de facto associada a piores resultados, mas esta relação ainda não foi completamente esclarecida.Devido aos conhecidos efeitos prejudiciais da inflamação e isquemia na fisiopatologia da TBI, segue-se que locais adicionais de lesões corporais e perda de sangue podem exatar um maior número de pedágio em um sistema nervoso já tributado.16

Existe um interesse crescente na identificação e resultados a longo prazo de TBI leve, tais como encefalopatia traumática crônica, com interesse nos efeitos histopatológicos e neuropsiquiátricos de lesão cerebral. Sintomas psiquiátricos como suicídio e depressão estão ganhando atenção quanto possível sequelas de lesão axonal de lesão blástica também.7,12 o ressurgimento do interesse nas sequelas da TBI proporciona uma oportunidade esperançosa para o aumento da pesquisa em fisiopatologia, resultado e tratamento da TBI. Apesar da diminuição do envolvimento dos EUA nas guerras no Afeganistão e no Iraque, os conflitos globais em áreas como Síria, Iêmen, Ucrânia e Venezuela continuam e continuam a ser potenciais locais para o TBI do campo de batalha. O teatro de combate oferece uma oportunidade única para avaliar sistematicamente a lesão na cabeça, com os praticantes vendo grandes volumes de pacientes tipicamente tratados em uma única instituição de uma maneira não apreciada no mundo civil. É necessária uma melhor organização para captar com precisão os efeitos pós-tratamento tanto nos Serviços Armados aliados como nos nacionais locais, que provavelmente continuarão a constituir uma proporção substancial do TBI. É igualmente necessário um maior enfoque nos resultados a longo prazo e nas medidas de reabilitação para melhorar a qualidade de vida dos doentes que sobrevivem ao TBI.existem várias limitações neste trabalho. Em primeiro lugar, os resultados aqui expressos são limitados nas informações fornecidas. Dados demográficos, de apresentação, de procedimento e de resultados foram prospectivamente registrados pelo autor sênior, mas não foram sujeitos a um protocolo padronizado. Alguns dados demográficos estão, portanto, ausentes ou não estavam disponíveis, limitando a nossa capacidade de interpretar estes achados. Em segundo lugar, a falta de dados de resultados, que foi discutido anteriormente, limita a nossa capacidade de determinar a eficácia do tratamento com base na apresentação ou para determinar variáveis que podem afetar o resultado. Em terceiro lugar, porque este é um relatório demográfico de baixas de combate que não relatam resultados, não podemos fornecer qualquer recomendação sobre qualquer tratamento ou generalização do resultado para a população em geral. No entanto, estas limitações sublinham a necessidade de avaliação sistémica e investigação no âmbito da medicina militar para ajudar a esclarecer esta lesão fascinante mas mórbida.