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| CASE REPORT | ||
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Capnothorax durante a colecistectomia laparoscópica
Gunjan Manchanda1, Anju R Bhalotra2, Poonam Bhadoria3, Aarti Jain4, Preeti Goyal5, Mona Arya6
1 DA, DNB, Especialista, Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, em Nova Delhi – 110002, Índia
2 MD, Professor Assistente, do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, em Nova Delhi – 110002, Índia
3 MD, Professor do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, em Nova Delhi – 110002, Índia
4 MD, Residente Senior do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, em Nova Delhi – 110002, Índia
5 PG Aluno, do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, em Nova Delhi – 110002, Índia
6 DA, Especialista do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, em Nova Delhi – 110002, Índia
| Data de Aceitação | 02-Mar-2007 |
| Data de Publicação da Web | 20-Mar-2010 |
Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India
Source of Support: None, Conflict of Interest: None
Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. À medida que o espectro dos procedimentos amplia, assim são as complicações prováveis. É imperativo que os anestesistas exigentes estejam atentos às possíveis complicações relacionadas a esta técnica.palavras-chave: colecistectomia laparoscópica; insuflação de CO 2, Pneumoperitoneu, pneumotórax.como citar este artigo: Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain a, Goyal P, Arya M. Capnothorax durante colecistectomia laparoscópica. Indian J Anaesth 2007; 51: 231-3
How to cite this URL:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain a, Goyal P, Arya M. Capnotórax durante colecistectomia laparoscópica. Indian J Anaesth 2007; 51: 231-3. Disponível a partir de: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149
 Introdução |
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ao Longo das últimas décadas, a laparoscopia tem se tornado uma ferramenta indispensável para todos os tipos de cirurgias e evoluiu a partir de um diagnóstico modalidade para um método de realização de procedimentos cirúrgicos complexos. Colecistectomia laparoscópica está se tornando popular e substituiu em grande parte os procedimentos cirúrgicos abertos. As vantagens reivindicadas para as técnicas laparoscópicas incluem menos dor pós-operatória, redução da estadia no hospital, um bom resultado cosmético e diminuição da morbilidade. No entanto, com sua crescente popularidade e usos, o número e variedade de complicações associadas com os procedimentos laparoscópicos são susceptíveis de aumentar. As principais complicações parecem estar relacionadas com a insuflação de gás dióxido de carbono. Estes incluem hipercarbia, enfisema subcutâneo, pneumotórax e pneumomediastinum. Os anestesistas e cirurgiões devem estar cientes destas complicações e devem estar preparados para tratar quaisquer problemas hemodinâmicos e/ou ventilatórios.reportamos um caso de capnotórax espontâneo do lado direito que ocorre durante uma colecistectomia laparoscópica de outra forma.
| relato de Caso |
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Colecistectomia laparoscópica foi realizada em um de 23 anos, não-fumante paciente do sexo feminino (ASA I, 155cm de altura, peso 43 kg). Após a indução da anestesia geral com petidina e thiopentone, vecurônio foi dada para facilitar a intubação endotraqueal e os pulmões foram ventilados com 66% de óxido nitroso e de 0,5%-1% isoflurano em oxigênio utilizando um Ohmeda ventilador com um volume corrente de 450 ml, em um ritmo de 12 respirações por minuto. A inflação no peito era adequada e os sons respiratórios normais eram ouvidos bilateralmente. O bloqueio Neuromuscular foi mantido com doses intermitentes de vecurónio e um tubo oro-gástrico foi colocado antes da criação do pneumoperitoneu.a monitorização intra-operatória incluiu electrocardiograma contínuo( ECG), frequência cardíaca (HR), pressão arterial não invasiva (NIBP), saturação de oxigénio arterial por oximetria de pulso (SpO2), concentração de dióxido de carbono de maré final (EtCO2), volume de maré, volume de minuto e pressões das vias aéreas. Após intubação, a pressão arterial foi de 116/76 mmHg, HR 88 / min, EtCO2 35 mmHg com SpO2 99% e a pressão das vias aéreas foi de 16cm de H2O.o paciente foi então colocado em uma posição invertida de 40 graus Trendelenburg com o lado direito para cima. A ventilação mínima foi aumentada de 4, 5 L para 6L durante o PNEUMOPERITONEU de CO2 para manter o EtCO2 em cerca de 40 mm Hg. Apesar do ajuste na ventilação mínima EtCO2 aumentou para 48 mmHg no final da cirurgia. Verificou-se também um ligeiro aumento da pressão inspiratória de pico (PIP) de 16 para 20 cm de H2 O. Os parâmetros vitais do doente mantiveram-se dentro dos limites normais e a SpO2 situava-se em torno de 96-97% na altura. O procedimento cirúrgico durou 110 minutos, mas foi tecnicamente tranquilo. No final da cirurgia, o paciente voltou à posição horizontal e o abdômen foi desalinhado. O bloqueio neuromuscular Residual foi antagonizado e a traqueia do paciente foi extubada.
Após a extubação, apesar de bons esforços respiratórios SpO2 no ar ambiente foi de 88-89%. O doente recebeu 100% de oxigénio por máscara facial a 4-5L/ min, com SpO2 aumentado para 99%. Movimentos torácicos diminuídos foram então notados no lado direito. Na auscultation air entry was found to be markedly reduced on the same side. Um raio-X ao tórax foi feito no teatro, o que revelou pneumotórax do lado direito.como a paciente estava totalmente consciente, hemodinamicamente estável e parecia confortável, ela foi colocada em oxigênio por Máscara de ventilação com FiO2 0.5% a 4-5L/min e foi deslocada para a ala pós-operatória para posterior observação. A SpO2 aumentou gradualmente de 92% a FiO 2 0.5% para 96% durante um período de 30 minutos. A entrada de ar também melhorou no peito direito.depois de mais uma hora, a entrada de ar bilateral foi igual e adequada. Ela estava a manter o SpO2 99-100% no ventilmask. A repetição do raio-X ao tórax estava normal. O paciente teve uma recuperação sem incidentes e foi dispensado dois dias depois pela Unidade Cirúrgica.
| Discussão |
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A incidência de pneumotórax/pneumomediastino é de 1,9% durante qualquer tipo de cirurgia laparoscópica. No entanto, a ocorrência de um pneumotórax complicando colecistectomia laparoscópica é muito incomum. O gás pode entrar no peito por uma variedade de rotas. Estes incluem trauma no diafragma ou ligamento falciforme, passagem através de defeitos congênitos ou foramina no diafragma ou através de uma rota subperitoneal. Pneumotórax, pneumomediastinum e enfisema cirúrgico podem também resultar de barotrauma ou de ruptura de uma bulla enfisematosa. a presença de defeitos diafragmáticos congênitos produzindo uma comunicação pleuroperitoneal é a explicação mais comum. De acordo com Meyer, A comunicação das cavidades pleural e peritoneal fecha no terceiro mês de gestação. O diafragma forma-se a partir da fusão do septo transverso, das mesentérias dorsal e ventral e da membrana pleuroperitoneal. A fusão imprópria dessas estruturas ou a deposição imprópria de mesoderme nos pontos da União resulta em pontos fracos congênitos ou defeitos no diafragma. A abertura destes dutos pleuroperitoneais resulta principalmente em pneumotórax do lado direito. A insuflação de gás através de um ligamento falciforme perfurado também foi proposto para causar pneumotórax durante colecistectomia laparoscópica, forçando gás para o mediastino através do orifício caval do diafragma. Um pneumotórax também pode ser devido à ruptura de bullae pré-existente. Tal situação é mais comum em idosos pacientes crônicos fumantes com doença crônica obstrutiva das vias aéreas subjacentes. Neste caso, não haverá aumento na absorção de CO2 e o tratamento necessário é diferente. A toracocentese é obrigatória e a PEEP não deve ser aplicada. um deslocamento cefalad do diafragma e carina após a criação do pneumoperitoneu durante a colecistectomia laparoscópica pode levar à entubação endobronquial e colapso do pulmão contralateral. Entubação endobronquial do lado direito é mais comum levando ao colapso do pulmão esquerdo. Esta complicação resulta na diminuição da SpO 2 associada a um aumento da pressão das vias aéreas plateau. No entanto, o EtCO 2 pode não aumentar significativamente. Broncoscopia fibreóptica pode ser feita para descartar esta complicação. descrevemos um caso de pneumotórax espontâneo unilateral de dióxido de carbono num doente de grau 1 do ácido acetilsalicílico a ser submetido a colecistectomia laparoscópica de rotina. O primeiro sinal foi um aumento progressivo no EtCO2, apesar dos ajustes na ventilação mínima. Aumento da pressão das vias respiratórias e diminuição da SpO2 intra-operatória e incapacidade de manter a SpO2 após a extubação suportam ainda mais o diagnóstico. A falta de sons respiratórios na auscultação sobre o lado direito do tórax e o raio-X do tórax confirmou o diagnóstico de um pneumotórax. Durante o PNEUMOPERITONEU de CO2, a absorção de CO2 e, subsequentemente, o EtCO2 aumentam progressivamente e, em seguida, estabilizam após 20-30 minutos. Qualquer alteração deste valor após o seu estado estacionário ser atingido, sugere uma complicação. O aumento inicial do EtCO2 neste doente foi provavelmente apenas devido à absorção de CO2 dos tecidos subcutâneos, mas um aumento mais tarde rápido do EtCO2 acompanhado por um aumento no PIP indicado capnotorax.se um pneumotórax potencial é suspeito no final da cirurgia, ele pode ser gerenciado de forma conservadora, uma vez que o gás é altamente solúvel no sangue e, portanto, é rapidamente absorvido a partir da cavidade pleural após a desduflação abdominal. O procedimento pode ser autorizado a continuar após a cessação do óxido nitroso, com observação atenta do sistema circulatório e respiratório parâmetros como a inserção de dreno de tórax não é isento de complicações e sua inserção pode comprometer a manutenção do pneumoperitônio e, portanto, a laparoscopia. No entanto, se houver pneumotórax maciço com instabilidade hemodinâmica, reconhecida no início ou no meio do procedimento laparoscópico, então o abdômen deve ser deflacionado enquanto o tubo toracostomia é realizada. Uma vez que o tubo torácico está em posição satisfatória, em seguida, o abdômen pode ser reinserido e o procedimento pode ser continuado se o paciente permanece estável. Na presença de pneumotórax de tensão, devem ser instituídas medidas terapêuticas padrão, incluindo agulha toracostomia seguida de colocação de um tubo torácico. A administração de óxido nitroso tem de ser descontinuada quando ocorre pneumotórax para prevenir ou corrigir hipoxemia e para prevenir um aumento de volume de pneumotórax. laparoscopia para cirurgia geral muitas vezes envolve procedimentos mais longos, maiores volumes insuflados, diferentes locais e graus de dissecação, diferentes posições dos pacientes, pacientes mais velhos e muitas vezes laparoscopistas inexperientes. Tendo isto em mente, todos os doentes para laparoscopia cirúrgica geral devem ser cuidadosamente monitorizados. O pneumotórax continua a ser uma complicação rara e ocasionalmente notificada. Deve lembrar-se que o capnotórax pode ocorrer mesmo sem trauma pulmonar ou pleural. Os factores que predispõem ao desenvolvimento do pneumotórax incluem uma pressão elevada de insuflação de CO2 (15 mm de Hg) e um tempo de funcionamento superior a 200 minutos. , Pneumotórax deve ser considerado na presença de hipercarbia, aumento das pressões das vias aéreas, dessaturação de oxigénio ou qualquer compromisso hemodinâmico. Uma monitorização cuidadosa do EtCO2, saturação de oxigénio arterial, pressões das vias aéreas, pulsação, pressão arterial, ECG e pressão de inflação, juntamente com um exame clínico rigoroso, pode levar a um reconhecimento imediato desta complicação, tratamento precoce e recuperação sem incidentes do doente.
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