os DOCUMENTOS ORIGINAIS

a Avaliação total de linfócitos conta como um substituto para a contagem de células CD4 no acompanhamento de pacientes com AIDS

Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex José Leite TorresI; André Maurício Costa RamosI; Márcia LimaII; Eduardo Martins NettoI, III; Carlos BritesI, III unidade de investigação de doenças infecciosas, Professor Edgar Santos Hospital, Universidade Federal da Bahia serviço de Iihematologia, Professor Edgar Santos Hospital, Universidade Federal da Bahia Fundação de Doenças Infecciosas da Bahia; Salvador, BA, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

Este estudo avaliou o total contagem de linfócitos (TLC), como um substituto marcador CD4+ contagens de células para identificar os pacientes que necessitam de profilaxia contra a infecção oportunista (CD4 < 200 células/mm3) e os pacientes com CD4 < 350 células/mm3 (Brasil valor limite da contagem de CD4 para definem a AIDS). Avaliamos a contagem de células TLC e CD4+ de 1.174 pacientes infectados pelo HIV, em Salvador, Brasil, de Maio de 2003 a setembro de 2004. As contagens de células CD4 + foram realizadas por citometria de fluxo, e TLC foi medido com um contador hematológico automatizado. A contagem média de CD4 foi de 430 células/mm3 (intervalo: 4 a 2 531 células / mm3). A CTL média foi de 1. 900 células/mm3 (intervalo: 300 a 6.200 células / mm3). Usando um valor limiar de 1000 células / mm3 para TLC, o valor preditivo positivo (PPV) foi 77% para CD4 < 200 células/mm3, mas a sensibilidade foi apenas 29%, enquanto o valor preditivo negativo (NPV) foi 88%, com especificidade de 98%. Observaram-se resultados semelhantes para a contagem de CD4 < 350. Usando o mesmo valor limiar de 1000 células / mm3 para TLC, a sensibilidade foi de 14%, e especificidade 99% (PPV= 94%; NPV=62%). Em 70/1,510 (5%) das amostras a soma das contagens de células CD4 e CD8 foi maior que o TLC e em 27% (419/1, 510) esta soma foi inferior a 65% do TLC. A TLC tem uma alta especificidade para identificar pacientes para profilaxia, mas uma sensibilidade bastante baixa. Não é útil como alternativa à contagem de células T CD4+ como marcador em doentes infectados pelo VIH. palavras-chave: contagens de linfócitos, contagens de CD4, SIDA.de acordo com o UNAIDS, mais de 45 milhões de pessoas foram infectadas pelo vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) desde que o primeiro caso foi descrito em 1981. Mais de 90% das pessoas infectadas pelo VIH vivem em países em desenvolvimento. A epidemia de SIDA provocou um custo tremendo em termos de perda de vidas e de qualidade de vida em todo o mundo, especialmente em África, onde 70% das mortes causadas pela infecção pelo VIH-1 ocorreram . existe um consenso emergente de que a epidemia de VIH nos países em desenvolvimento requer tratamento com medicamentos anti-retrovirais . Os benefícios da terapêutica anti-retroviral de alta actividade (HAART) estão bem documentados. No entanto, devido ao seu alto custo, poucas pessoas nos países em desenvolvimento têm acesso à terapêutica antirretrovírica (RMA). Iniciativas recentes da Organização Mundial de Saúde (OMS) para aumentar a arte em ambientes limitados de recursos estão resultando em um número crescente de pacientes infectados pelo HIV tendo acesso à arte. Em ambientes bem dotados de recursos, a decisão de iniciar o tratamento com RMA baseia-se predominantemente na presença de sintomas relacionados com o VIH e na contagem de células T CD4+, de acordo com as orientações actuais . as contagens absolutas de células T CD4+ e as percentagens de CD4+ constituíram o principal critério de monitorização da progressão nos doentes infectados pelo VIH-1. Contagens de células T CD4+ <200 células/mm3 ou uma percentagem CD4+< 20% está associada a um risco aumentado de pneumonia por Pneumocystis jiroveci ou infecção por outros agentes patogénicos oportunistas. Recomenda-se profilaxia contra P. jiroveci quando a contagem de células T CD4+ cair para < 200 células/mm . a monitorização de indivíduos com infecção por VIH / SIDA requer o uso de ferramentas dispendiosas, que não estão facilmente disponíveis em contextos limitados por recursos . A identificação de testes laboratoriais que ajudam o clínico a prever a progressão é útil não só para monitorar a evolução da doença do paciente, mas também para definir o momento certo para iniciar o tratamento . Em abril de 2002, a OMS recomendou a utilização da contagem absoluta de linfócitos como marcador alternativo, quando a contagem de células CD4+ não está disponível ou não é acessível: a contagem total de linfócitos inferior a 1 .000-1. 200 linfócitos/mm3 pode ser utilizada como valor limiar para iniciar a terapêutica anti-retroviral. A OMS sugeriu que a contagem total de linfócitos (TLC) poderia funcionar como um marcador potencial para a imunossupressão sempre que as contagens CD4 não estejam disponíveis, porque a TLC é facilmente obtida a partir de contagens completas de células sanguíneas de rotina, multiplicando a percentagem de linfócitos pela contagem de glóbulos brancos .

um desafio para o uso de TLC para prever o estágio da doença é que ele não diminui linearmente ao longo do tempo durante a infecção pelo HIV, mas sim há um período de estabilidade, seguido por um decaimento mais rápido que precede a AIDS clinicamente definida. Além disso, TLC também pode ser afetado por uma série de outros fatores que não estão associados com a progressão da doença . a contagem absoluta de linfócitos e as contagens de células CD4 podem ser afectadas por outras infecções, tais como HTLV-I/II. A maior contagem de linfócitos CD4+ observada na co-infecção por VIH/HTLV não proporciona benefícios imunológicos e pode reflectir a proliferação linfocitária não específica associada ao HTLV . Isto também pode introduzir um viés na avaliação de tais pacientes em áreas onde a co-infecção por estes agentes é frequente .

a evidência disponível é controversa no que diz respeito ao uso de TLC como marcador para a preparação de auxiliares. Vários estudos demonstraram uma boa correlação entre a contagem de células T CD4+ e a contagem total de linfócitos (TLC) em doentes infectados pelo VIH-1. Contudo, outros não demonstraram qualquer correlação entre as contagens das células TLC e CD4+.

avaliou a utilidade do TLC como um marcador para o estadiamento da doença por HIV, para o início de terapia anti-retroviral (CD4 > 350 células/mm3, Brasileira de limite para definir a SIDA), ou para a profilaxia contra infecções oportunistas (CD4 < 200 células/mm3) em HIV+ indivíduos em Salvador, Bahia, a cidade Brasileira com características sócio-demográficas semelhantes cidades Africanas. este estudo observacional prospectivo foi realizado nas clínicas ambulatoriais de AIDS do Hospital Universitário Prof. Edgar Santos (HUPES), Universidade Federal da Bahia. Todos os doentes que participaram no Laboratório de retrovírus, e que foram avaliados com contagens de células CD4/8 de rotina, foram convidados a participar no estudo. Todos os doentes (com mais de 18 anos) foram convidados a dar o seu consentimento informado por escrito antes de entrarem no estudo. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa HUPES. após obtenção do consentimento informado por escrito, foram realizadas avaliações imunológicas. Para determinar a contagem de células T TLC e CD4+, amostras de sangue foram retiradas em tubos de Vacutainer com EDTA; amostras de 5 mL de sangue foram colhidas dos pacientes, e as amostras foram analisadas no mesmo dia. Todas as amostras foram colhidas entre as 8: 00 e as 10:00 da manhã para evitar variações circadianas . Os TLCs foram contados com um contador hematológico (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Alemanha). O subconjunto das células T foi determinado utilizando um citómetro de fluxo (FACScalibur, Sistemas de Imunocitometria de Becton Dickinson, Franklin Lakes, EUA) e anticorpos monoclonais de três cores (proteína CD3-peridinina Clorofila , isotiocianato de CD8 – fluoresceína e dificoeritrina CD4 ) de acordo com as instruções do fabricante. As contagens absolutas e percentuais de células T CD4+ foram calculadas automaticamente com o software do citómetro de fluxo (MultiSET). A seropositividade HTLV I e II foram determinadas por um ensaio positivo de imunoabsorção enzimática, confirmado por Western blot (BioMérieux, Boxtel, Holanda). A carga Viral foi determinada pela tecnologia NASBA (NucliSens HIV-1 QT, Organon, Durham, EUA). Todos os resultados foram inseridos em uma base de dados. incluímos 1. 174 doentes que tinham visitado a clínica entre maio de 2003 e setembro de 2004 neste estudo. Foram registados dados demográficos, tais como a idade e o sexo. Os doentes foram divididos em dois grupos: doentes infectados pelo VIH com

• em tratamento (N=1.104)

doentes infectados pelo VIH sem terapêutica antirretrovírica prévia (n=70).

a Sensibilidade, especificidade, e de likelihood com 95% de intervalos de confiança (Ic) de vários pontos de corte TLC para prever um absoluto de células T CD4+ contagem de < 200 células/mm3, < 350 células/mm3, CD4+ porcentagem < 20% e < 15%, foram calculados. Foram calculadas correlações de Spearman-rank para as contagens de células T TLC e CD4+, a percentagem de CD4+ e as contagens de células T CD8+, e para comparar os números de células T CD4+ e de células T CD8+. As correlações foram calculadas para o conjunto do grupo, bem como em grupos estratificados por células T CD4+ de contagens (< 200cells/mm3, de 200 a 500 células/mm3, e o > 500 células/mm3), e de células T CD4+ conta < 350 células/mm3 ou > 350 células/mm3. todas as análises foram realizadas usando SPSS 11.0 para o software estatístico Windows. resultados

globalmente, 1.510 TLC emparelhados e contagens de células T CD4+ de 1. 174 doentes foram analisados para determinar a correlação entre as contagens de TLC e de células T CD4+ e para descobrir se a TLC pode ser utilizada para prever as contagens de células T CD4+ num contexto clínico. entre os 1174 doentes incluídos, 721 (61%) eram do sexo masculino. A idade variou entre 18 e 82 anos (média: 39 anos). A serologia para HTLV I e II revelou 1.125 (96%) sujeitos seronegativos e 49 (4%) seropositivos. Um total de 1.140 (94%) doentes tinham recebido previamente terapêutica anti-retroviral, e 70 (6%) não tinham terapêutica anti-retroviral prévia.

A maioria dos doentes (74, 9%) teve apenas uma avaliação durante o período de estudo, 25% teve duas ou três avaliações e apenas uma foi avaliada quatro vezes.

Entre 1,510 pacientes observados, de 16,5% tinham de células T CD4+ conta < 200 células/mm3, 50% tinham contagens entre 200 e 500 células/mm3, e de 33,5% tinham contagens de 3 500 células/mm3. A percentagem de células T CD4+ foi < 20% e< 15% em 26,5% e 15% das observações, respectivamente. Quase todos (99.8%) dos doentes com menos de 200 células CD4+ / mm3 também tinham menos de 15% de células CD4+. Um total de 41,5% dos sujeitos cumpriram os critérios Brasileiros para definir AIDS (Contagem de células T CD4+ < 350 células/mm3). as correlações de Spearman-rank entre as células T TLC e CD4+, a percentagem CD4+ e as células T CD8+ estão resumidas na Tabela 1. Houve uma forte correlação entre TLC e contagem de células T CD4+ (r = 0, 581) no grupo, mas enfraqueceu consideravelmente quando os doentes foram estratificados em grupos de acordo com as suas contagens de células T CD4+. As correlações entre as células T TLC e CD4+ para todo o grupo, bem como para os subgrupos, são representadas na Figura 1. Não foi detectada qualquer correlação significativa (r= – 0, 019) entre as percentagens de células TLC e CD4+ para todo o grupo. Curiosamente, quando as observações foram estratificadas de acordo com a contagem de células T CD4+, surgiu uma forte correlação negativa. Inversamente, foi demonstrada uma forte correlação positiva (r=0, 763) entre a TLC e as contagens das células CD8+ para todo o grupo. Foi também encontrada uma correlação fraca entre as células T CD4+ e CD8+ (r=0, 280).

Quando usamos um valor de limite de 1.700 células/mm3, obteve-se um máximo de combinação de sensibilidade (76.3%), especificidade (65.2%), e o VPL (93.1%), mas o PPV foi apenas 31,1% para um número de células CD4 < 200 células/mm3. O mesmo limite deu máximo combinado de sensibilidade (59.4%) e especificidade (75.8%), para um número de células CD4 < 350 células/mm3 (Tabelas 2 e 3).

UM TLC de < de 1.700 células/mm3 tinha uma sensibilidade de apenas 45.8% para detectar pacientes com CD4+ porcentagem < 20% e uma especificidade de 60,1%. O mesmo valor limiar forneceu uma sensibilidade de 49,8% e uma especificidade de 60% para prever doentes com percentagem CD4+ < 15% (Quadro 4).

Quando o valor de corte de TLC foi reduzido, a especificidade aumentou ao custo da sensibilidade diminuída. Não detectámos qualquer diferença na correlação entre a contagem de células T CD4+ e TLC quando os doentes foram comparados de acordo com os resultados de HTLV-serologia.

discussão

já em 1988, concluiu-se que um limiar absoluto de CD4 de 200 células / mm3 poderia definir quando se deve iniciar o tratamento de profilaxia para reduzir o risco de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Outros estudos iniciais identificaram a importância de um ponto de corte CD4 absoluto de 50-100 células / mm3 para o aumento do risco de bactérias Mycobacterium avium bacteremia, toxoplasmose e infecções por citomegalovírus. O benefício da profilaxia contra infecções oportunistas (OIs) em doentes VIH-positivos com contagem de CD4< 200 células/mm3 foi bem documentado. Mais recentemente, surgiram evidências de que a profilaxia precoce, quando a contagem de CD4 atinge< 350 células/mm3, reduz significativamente outras infecções bacterianas e parasitárias comuns em doentes VIH-positivos, tais como pneumonia bacteriana, isosporíase e salmonelose .

no entanto, é necessário equipamento sofisticado para a análise da subpopulação linfocitária, tais como Citómetros de fluxo, que não estão disponíveis na maioria dos laboratórios em contextos limitados pelos recursos . Descobrimos que TLC, um parâmetro amplamente disponível e barato, não pode ser usado para substituir a contagem CD4 como um marcador de rotina do status imunológico e para definir o melhor momento para iniciar a profilaxia OI. vários estudos sugeriram que a CST pode ser utilizada para prever a contagem de células T CD4+ em doentes com VIH/SIDA. Fournier e Sosenko indicaram que a contagem total de linfócitos tem utilidade clínica como preditor da fase de AIDS. Além disso, num estudo envolvendo 828 doentes (2 866 observações) nos Estados Unidos, Blatt et al. verificou-se que a CST era um indicador útil de imunossupressão significativa, definida como uma contagem de células T CD4+ < 200 células/mm3. Kumarasamy et al. relatou que TLC poderia servir como uma ferramenta de baixo custo para identificar um paciente em risco de OI e determinar quando iniciar a profilaxia em ambientes com recursos limitados. Ao contrário de outros estudos, descobrimos que TLC não é um bom preditor da contagem de células T CD4+, como também encontrado por Akinola et al. and Vand Der Ryst et al. .

encontramos uma boa correlação entre as contagens TLC e CD4 com o teste de Rank Spearman (r=0.581). No entanto, foi mais fraco do que o observado na Índia (r=0.744), Inglaterra (r=0.76), América do Norte (r = 0.77) e África do Sul (r=0.70). Outros autores também obtiveram uma correlação mais forte entre estes parâmetros( r = 0,68); Badri e madeira (r=0,61); e Pascale et al. (r=0, 68)]. Em contraste, Akinola et al. demonstrou uma correlação fraca (r=0.43), ao comparar todas as constatações. Kumarasamy et al. descobriu que um TLC < 1,400 células/mm3 tinha um 76% PPV, e um 86% NPV; era 73% sensível e 88% específico para uma contagem CD4 < 200 células/mm3. Eles também descobriram que um TLC < de 1.700 células/mm3 tinha um índice de 86% de PPV, 69% do VPL, e foi de 70% de sensibilidade e 86% de específico para a contagem de CD4 < 350 células/mm3. Da mesma forma, Blatt et al. demonstrou que um TLC < 1,400 células/mm3 era 80% sensível e 90% específico para uma contagem CD4 < 200 células/mm3.

Post et al. avaliou TLC e CD4+ contagens de células T de 831 pacientes com HIV / AIDS da África do Sul como preditores do desenvolvimento da AIDS ou da morte. Eles concluíram que um TLC de < 1,250 células/mm3 e uma contagem de células T CD4+ de < 200 células/mm3 eram predictores iguais da progressão da doença e poderiam ser usados como um corte para o início da profilaxia.

descobrimos que com um valor de limite de 1.700 células/mm3 para o TLC, o valor preditivo positivo foi de apenas 31,1% de CD4 < 200 células/mm3, e a sensibilidade foi de 76,3%. O valor negativo-preditivo foi 93,1%, com uma especificidade de 65,2%. O melhor resultado foi observado para o limite de 350 células/mm3, o que apresentou a melhor correlação com um TLC de 1.700 células/mm3 (SE = 59.4%, SPE = 75.8%).

Usando o limite de 1.700 células/mm3 para a TLC, apenas 7% dos doentes em tratamento teriam menos de 200 células / mm3 de CD4. Isto significa que tal limite pode ser usado para detectar com segurança pacientes gravemente imunodepressos, candidatos a profilaxia contra OIs. Utilizando este valor-limite como uma triagem preliminar, uma economia estimada de até 60% dos recursos para monitorar pacientes com HIV poderia ser alcançada.

não encontramos correlação entre TLC e as percentagens de células T CD4 neste grupo de doentes. De fato, uma forte correlação negativa surgiu quando as observações foram estratificadas por contagens CD4. Isto é semelhante ao que foi encontrado por Beck et al. , Blatt et al. e Van Der Ryst et al. .

não encontramos fortes correlações com base nos quatro índices que foram medidos (PPV, NPV, sensibilidade e especificidade). Ao todo, estes resultados indicam que, embora exista uma correlação estatística entre TLC e as contagens de células T CD4+, TLC não é um bom predictor das contagens de células T CD4+. De acordo com Akinola et al. , concluímos que TLC não seria um marcador seguro para a contagem de células T CD4+ em pacientes infectados pelo HIV. No entanto, pode ser usado como uma triagem preliminar para definir a população em maior risco de desenvolvimento de OIs, e para indicar a necessidade de profilaxia. Um valor-limite de 1.700 linfócitos foi o mais útil para identificar tais pacientes. 1. UNAIDS / WHO. Global Report 2004. 2004. 2. Mange S. J. L. B., Phair J., Riddler S. A., et al. As diminuições rápidas da contagem total de linfócitos e da hemoglobina na infecção pelo VIH começam nas contagens de linfócitos CD4 que justificam a terapêutica anti-retroviral. AIDS 2003; 17: 119-31. 3. Badri M., Wood R. utilidade da contagem total de linfócitos na monitorização da terapêutica anti-retroviral altamente activa em contextos limitados de recursos. AIDS 2003; 17: 541-45. 4. Van Der Ryste K. M., Joubert G., Steyn M., et al. Correlação entre a contagem total de linfócitos. contagem absoluta de CD4+. e porcentagem CD4+ em um grupo de pacientes sul-africanos infectados pelo HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr and Human Retrovirology 1998; 19 (3): 238-44. 5. Akinola O. O., Adediran I. A., Onayemi O., et al. A busca por um preditor da contagem de células CD4 continua: a contagem total de linfócitos não é um substituto para a contagem de células CD4 no tratamento de indivíduos infectados pelo VIH em um ambiente de recursos limitados. Clin Infect Dis 2004; 39: 579-81. 6. Pascale J. M. I. M., Contreras P., Gomez B., et al. Marcadores imunológicos a progressão da doença em doentes infectados com o vírus da Imunodeficiência Humana. Clin and Diagnostic Laboratory Immunol 1997;4 (4): 474-7. 7. Kumarasamy N. M. A., Flanigan T. P., Hemalatha R., et al. A contagem total de linfócitos (TLC) é uma ferramenta útil para o tempo de profilaxia de infecções oportunistas na Índia e em outros países com recursos limitados. JAIDS 2002; 31: 378-83. 8. Guimarães, M. L. B. F., Telles, P. R., Galvão-Castro, B., et al. Infecções por retrovírus em uma amostra de Usuários de drogas injectáveis na Cidade Do Rio de Janeiro. Brasil: prevalência de subtipos de HIV-1. e co-infecção com HTLV-I / II. J Clin Virol 2001; 21: 143-51. 9. Willy R. J. S. C., Macalino G. E., Rico J. D. de Longo prazo não-progressão do HIV-1 em pacientes co-infectados com HTLV-II. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;35: 269-70. 10. Schechter, M. Z. R., Machado, L. L., Pinto, M. E., et al. Previsão de contagens CD4 em indivíduos brasileiros infectados pelo HIV: um modelo baseado no sistema de Organização Mundial de saúde. JAIDS 1994; 7: 163-8. 11. Malone J. L., Gray G. C., Wagner K. F., et al. Fontes de variabilidade em contagens repetidas de linfócitos T-helper de doentes infectados pelo VIH-1 tipo 1: as flutuações da contagem total de linfócitos e o ciclo diurno são importantes. J Acquir Immune Defic Syndr 1990; 3: 144-51. 12. Gebo K. A., Keruly J. C., Moore R. D. Absolute CD4 vs. CD4 percentage for predicting the risk of opportunistic illness in HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36: 1028-33. 13. QUEM. Aumento da terapêutica anti-retroviral em contextos limitados pelos recursos: orientações de tratamento para uma abordagem de saúde pública. Geneva, 2003. 14. Fournier a. m., Sosenko J. M. A relação entre a contagem total de linfócitos e a contagem de linfócitos CD4 em doentes infectados com o vírus da Imunodeficiência Humana. Am J Med Sci 1992; 304 (2): 79-82. 15. Blatt S. P., Butzin C. A., Hendrix C. W., Lucey D. R. contagem total de linfócitos como indicador da contagem absoluta de CD4+ e Percentagem de CD4+ em pessoas infectadas pelo VIH. JAMA 1993; 269 (5):622-6. 16. Beck E. J., Gompels M. M., Pinching A. J. Correlation between total and CD4 lymphocyte counts in HIV infection: not making the good an enemy of the not so perfect. Int J STD AIDS 1996; 7 (6): 422-8. 17. Jacobson M. A., Khayam-Bashi H., Deeks S. G., et al. Contagem absoluta ou total de linfócitos como marcador do critério do linfócito CD4 T para o início da terapêutica anti-retroviral.”AIDS 2003; 17 (6): 917-9. 18. Após F. A. Maartens G. CD4 e contagem total de linfócitos como indicadores da progressão da doença por VIH. Q J Med 1996; 89: 505-8.