us Pharm. 2011; 36 (5):HS-15-HS-26.a dor torácica é uma ocorrência comum em situações de cuidados primários, agudos e urgentes, e é uma das razões mais citadas para as pessoas procurarem cuidados médicos.1 dor torácica é responsável por cerca de 5% de todas as visitas de emergência e 1% a 2% das visitas em ambulatório.2-4 adicionalmente, a dor no peito é uma das principais causas de internamento hospitalar e uma queixa comum no contexto de cuidados agudos.5
a dor torácica tem etiologias variadas, desde Condições com risco de vida a patologias benignas e estirpes musculares simples. Um diagnóstico diferencial amplo é necessário, levando a desafios na avaliação e gestão da dor torácica. Além disso, a avaliação da dor no peito é complicada pela dissociação entre a intensidade dos sinais e sintomas e a gravidade da causa subjacente da dor no peito, bem como pela apresentação frequentemente vaga e localização indistinta da dor.1,2
em geral, a dor é uma experiência complexa e subjectiva. A dor Visceral, incluindo a dor no peito, é difícil de localizar, difusa de caráter, e geralmente se refere a estruturas somáticas.A dor Visceral 1,2 também está associada com respostas mais autônomas e motoras do que a dor somática. Especificamente, a dor no peito é geralmente caracterizada por uma sensação desagradável localizada no tórax.1 descrições da dor no peito variam muito, envolvendo termos como” queima”,” dor”,” esfaqueamento”, ou “pressão”.”2
Um dos fatores mais significativos na avaliação da dor no peito é a distinção entre dor no peito Cardíaca e não cardiaca. Muitas vezes é difícil discriminar entre estes dois tipos de dor, e os pacientes podem ter causas cardíacas e não-cardiacas simultâneas.6,7 causas não cardiacas são comuns, mas as causas cardíacas não devem ser negligenciadas, uma vez que a dor cardíaca do peito pode ser um indicador de doença cardiovascular (DCV).4 a doença cardíaca continua a ser a principal causa de morte nos Estados Unidos; a cada ano, 36% das mortes (cerca de 870.000 casos) nos Estados Unidos são atribuídas à DPC.2-4 Em 2009, os custos diretos e indiretos da CVD totalizaram mais de US $165 bilhões nos EUA.3 a detecção precoce da dor cardíaca no peito e a intervenção precoce são fundamentais para diminuir a morbilidade e mortalidade associadas à DCV.8 avaliação da dor torácica a história clínica e o exame físico completos são essenciais na avaliação da dor torácica.2,3 para reconhecer os doentes que necessitam de intervenção imediata e potencialmente salvadora de vidas, o Programa Nacional de Alerta de ataque cardíaco recomenda a avaliação imediata dos doentes com os seguintes sintomas:: dor no peito, pressão, aperto, ou peso, ou dor que irradia para o pescoço, maxilar, ombros, costas ou braços; indigestão, azia, ou náuseas e/ou vómitos associados a dor no peito; dificuldade persistente em respirar; ou fraqueza, tonturas, sensação de cabeça leve ou perda de consciência.6
Se os sintomas não garante de imediato, a intervenção de risco de vida faz com que, a avaliação inicial deve incluir uma história médica que enfatiza as características e localização da dor, tempo de dor, de início, a atividade no tempo de aparecimento, duração dos sintomas, aliviando ou fatores agravantes, história prévia de dor, presença de fatores de risco, e outros sintomas associados.Devem também ser avaliados 1.24,6 factores de risco coronário, bem como a possibilidade de consumo ilegal de drogas.Os fatores de risco comuns para a doença arterial coronária (CAD) incluem idade avançada, sexo masculino, história familiar de CAD, e doenças comorbidas como diabetes mellitus, hipertensão, hipercolesterolemia e uso de tabaco.3,9
para além de uma história clínica e exame físico, a maioria dos adultos com dor torácica deve ter uma ECG e uma radiografia torácica, a menos que seja determinada na investigação inicial uma causa óbvia de dor torácica que não ponha em risco a vida.2,4 também, marcadores sanguíneos para lesão do miocárdio, a decisão ajuda a estratificar os pacientes de acordo com o seu risco de complicações, testes de exercício precoce, e várias técnicas de imagiologia e vias clínicas fornecem maior precisão e eficiência da avaliação da dor torácica. Para os doentes com baixo risco de complicações ou DCV, o benefício de mais testes e avaliações deve ser equilibrado com os custos e inconvenientes que acompanham os testes e procedimentos com uma baixa probabilidade de melhorar os resultados e um risco de resultados falsos positivos.As causas comuns da dor no peito e as suas descrições estão listadas na tabela 1. O objectivo do controlo da dor no peito, tal como acontece com todo o controlo da dor, é encontrar a causa e tratá-la adequadamente, com a medicação certa na dose mais baixa eficaz, com os menores efeitos secundários possíveis.Os princípios gerais das doenças respiratórias, cardíacas, musculoesqueléticas, gastrointestinais (GI) e psicológicas aplicam-se ao tratamento da dor torácica Cardíaca e não cardiaca.1,7,10
Cardíaco, Dor no Peito
Várias risco de vida, causas de dor no peito requerem atenção imediata e deve ser descartada antes de outras causas pode ser determinado. Estas condições incluem síndrome coronária aguda( SCA), embolia pulmonar (EP) e dissecção aórtica.1-3, 9 SCA é o diagnóstico potencialmente fatal mais significativo de dor no peito.2 quinze por cento a 25% dos pacientes que apresentam dor no peito são diagnosticados com SCA, um diagnóstico amplo que inclui qualquer condição que resulta em isquemia do miocárdio, variando de angina instável a enfarte agudo do miocárdio (ima). Isquemia miocárdica geralmente ocorre na presença de aterosclerose coronária, mas a isquemia pode acompanhar qualquer doença ou processo que obstrui uma artéria coronária ou diminui a perfusão miocárdica, como um trombo ou embolia, estenose aórtica ou cardiomiopatia.A Angina, a manifestação clássica de isquemia do miocárdio, é geralmente descrita como pressão pesada no peito ou sensação de aperto ou ardor e é muitas vezes acompanhada por dificuldade respiratória. A Angina irradia frequentemente para o ombro esquerdo, pescoço ou braço e aumenta de intensidade durante um período de vários minutos.6 enquanto o exercício ou stress psicológico pode desencadear angina, a condição mais comumente ocorre sem fatores precipitantes óbvios.3,6 a apresentação típica inclui dor que é subesternal, provocada pelo esforço, e aliviada pelo descanso ou nitroglicerina.3,4 dor torácica Anginal indica um alto risco de doença coronária.Uma apresentação atípica da dor no peito diminui a probabilidade de que a dor no peito seja devida a isquemia. O American College of Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA), as diretrizes da lista de descritores de várias que não são característicos de isquemia miocárdica: pleuritic dor (dor aguda causada por movimentos respiratórios ou tosse; dor ou desconforto localizado, principalmente, em médio ou inferior do abdômen; dor localizada na ponta de um dedo; dor reproduzido com movimento ou por meio de palpação da parede torácica ou braços; dor constante persistindo por muitas horas; dor breve durando alguns segundos; e dor que irradia para as extremidades inferiores.No entanto, os sintomas atípicos não podem excluir a presença de SCA e devem ser apenas uma consideração no diagnóstico da dor torácica.O suplemento de oxigénio é rotina para todos os doentes com dor torácica relacionada com SCA. É recomendado para todos os doentes com ima durante as primeiras 6 horas após o início dos sintomas, e durante mais tempo se estiverem presentes outros estados da doença que causam hipoxemia.Além disso, em doentes com dor no peito consistente com SCA, a aspirina deve ser administrada o mais rapidamente possível e continuada indefinidamente se não existir alergia à aspirina. O Clopidogrel deve ser substituído em caso de alergia à aspirina ou intolerância ao GI.9, 12
glicoproteína IIb/IIIa inibidores bloqueiam a agregação plaquetária e são recomendados para doentes com angina instável e enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST.Os 9, 12 agentes actualmente disponíveis incluem abciximab, tirofiban e eptifibatida.Adicionalmente, as orientações ACC/AHA recomendam a anticoagulação com heparina não fraccionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HMWH) adicionada à terapêutica antiplaquetária para o tratamento da SCA.Os LMWHs actualmente disponíveis incluem enoxaparina, dalteparina e tinzaparina.8 HNF deve ser ajustada de modo a manter um tempo parcial de controlo da tromboplastina de 1, 5 a 2, 0 vezes.A HMWH é uma alternativa à HNF em doentes com menos de 75 anos com função renal estável; a HMWH é preferível à heparina como anticoagulante na ausência de insuficiência renal.A nitroglicerina, a pedra angular do tratamento antianginal, proporciona alívio dos sintomas em doentes com dor cardíaca no peito.A morfina pode também ser utilizada para controlar a dor em doentes com ima, mas deve ser administrada com precaução em doses baixas.Os beta-bloqueadores orais ou IV devem também ser administrados a doentes com ima sem contra-indicação para este tratamento, tais como enfarte de miocárdio com elevação do segmento ST e insuficiência ventricular esquerda moderada, ou bradicardia, hipotensão, choque, asma activa ou doença das vias respiratórias reactivas.A dissecção aórtica aguda é a emergência aórtica mais comum e letal, e tem a maior taxa de mortalidade entre as causas de dor torácica que põem a vida em risco.A dissecação aórtica aguda causa o início súbito de dor excruciante, rasgando cuja localização reflete o local e progressão da dissecação.A dissecção aórtica pode também apresentar acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, síncope, dor ou fraqueza nas extremidades inferiores, dor nas costas e flanco e dor abdominal.A dissecção aórtica geralmente ocorre na presença de fatores de risco tais como hipertensão, gravidez, aterosclerose, uso ilegal de drogas, doença do tecido conjuntivo e condições que levam à degeneração do tecido aórtico.A dissecação aórtica é tratada eliminando fatores favoráveis à progressão da dissecação, incluindo pressão arterial elevada. Intervenções apropriadas incluem nitroprussida de sódio administrada IV para atingir uma pressão arterial sistólica entre 100 e 120 mmHg, e beta-bloqueadores orais ou IV para evitar taquicardia reflexa secundária ao nitroprussido de sódio. Recomenda-se uma consulta cirúrgica imediata em doentes com suspeita de dissecação aórtica.A incidência anual de EP é estimada em 200 casos por milhão de pessoas.10 a taxa de mortalidade para EP não tratado é de 18,4%, sendo responsável por até 200.000 mortes por ano nos EUA 9,11 PE muitas vezes causa dispneia e dor pleurítica no peito, mas a EP pode ser assintomática. Embolia maior causa dor subesternal grave e persistente, enquanto que embolia menor causa dor lateral pleurítica no peito.A terapêutica anticoagulante com HNF, HMWH ou fondaparinux reduz efectivamente a mortalidade em EP.A dor torácica não Cardiaca pode ser causada por perturbações músculo-esqueléticas, anomalias das vísceras abdominais e condições psicológicas, entre outras anomalias.6,13 ainda mais do que a dor cardíaca no peito, dor não cardiaca no peito é difícil de definir, diagnosticar e manejar.1, 14
aproximadamente 20% a 30% dos doentes com dor torácica são classificados como tendo dor torácica não cardiaca com base em resultados normais de cateterização cardíaca ou outras avaliações de diagnóstico. A cada ano, cerca de 200 mil novos casos de dor torácica não-cardiaca ocorrem na morbilidade dos EUA 14 entre pacientes de dor torácica não-cardiaca é considerável, e estes pacientes tendem a ter um elevado Uso de serviços de saúde e terapias empíricas e relatam uma insatisfação geral com os cuidados recebidos.7, 14
doenças respiratórias e pleuropulmonares são causas comuns de dor torácica não cardiaca. A pleurite e as efusões pleurais ocorrem frequentemente em doenças do tecido conjuntivo, e a dor é frequentemente aliviada por fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs); os corticosteróides podem reduzir a inflamação em doentes que permanecem sintomáticos após o tratamento com AINEs. Pneumonia frequentemente apresenta dor torácica localizada sobre a área de infecção. O tratamento com Pneumonia é baseado em terapia antimicrobiana guiada por relatórios de vigilância local.As perturbações GI são uma fonte comum de dor torácica não cardiaca. Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), uma das causas mais comuns de dor torácica não cardiaca, apresenta dor semelhante a angina.A GERD pode estar associada a um tipo de dor subesternal que se espalha ou queima e irradia para o pescoço, costas ou braços.6,14 a dor é geralmente pior após as refeições e na posição supina, e o exercício físico e o estresse emocional podem precipitar a dor associada à GERD.Foi notificada DGE em cerca de 60% das pessoas com dor no peito.13, 14
a dor no peito associada à DRGE é controlável, na maioria das vezes com um inibidor da bomba de protões. Adicionalmente, recomenda-se perda de peso em doentes com excesso de peso ou obesos com dor no peito com DRGE e não cardiopatias. Outras modificações no estilo de vida, incluindo evitar alimentos desencadeantes e levantar a cabeça da cama, pode não aliviar completamente a dor no peito associada com GERD.Os factores psicológicos são significativos no diagnóstico e tratamento da dor torácica. Aproximadamente 30% dos doentes com dor torácica não cardiaca apresentam perturbações de pânico ou ansiedade.Há uma alta taxa de ansiedade e depressão entre os pacientes com dor torácica Cardíaca e não cardiaca, por isso a dor não deve ser imediatamente atribuída a fatores psicológicos antes de etiologias orgânicas são descartadas.O tratamento das causas psicogénicas da dor no peito não é específico da dor no peito e inclui terapia cognitiva comportamental e terapia ansiolítica e antidepressiva.As condições músculo-esqueléticas são a causa em 25% a 35% dos doentes com dor torácica não cardiaca.A dor torácica reprodutível por palpação é provavelmente de origem musculosquelética. Uma causa comum de dor torácica não cardiaca é costocondrite, a inflamação de uma costocondrite ou cartilagem ligada a uma costela. Esta condição é aliviada por analgésicos, anestésicos locais ou agentes anti-inflamatórios. Doenças infecciosas como o herpes zoster também podem causar dor difusa no peito. A dor resolve-se normalmente quando a infecção é adequadamente tratada com agentes antivíricos.7
tratamento
com um diagnóstico diferencial amplo, uma causa definitiva nem sempre é estabelecida para a dor no peito, e avaliação contínua é muitas vezes o melhor curso.2 na ausência de um diagnóstico definitivo, analgesia sistémica para a dor torácica é apropriada. Analgésicos de primeira linha, incluindo acetaminofeno e AINEs, podem ser utilizados com segurança para dores ligeiras na maioria dos doentes. Podem ser adicionados opióides e analgésicos adjuvantes se a terapêutica de primeira linha não aliviar a dor. As Doses de analgésicos devem ser ajustadas individualmente com base no nível de dor, histórico de medicação e alergias.7, 8
avaliação e tratamento adequados da dor torácica, seja de origem cardíaca ou não cardiaca, envolve o tratamento da causa subjacente da dor, ao mesmo tempo que melhora os resultados do doente e minimiza as interacções medicamentosas e os acontecimentos adversos. Em doentes em tratamento agudo, pode ocorrer dor no peito como parte dos sintomas ou sequelas que requerem atenção e tratamento farmacológico.8
o papel do farmacêutico
os farmacêuticos estão bem posicionados para fornecer o gerenciamento abrangente de vários estados de doença para melhorar a qualidade de vida, reduzir a recorrência da dor no peito, e minimizar as complicações. Os farmacêuticos devem rever os medicamentos e fazer recomendações aos médicos prescritores com base na melhor evidência disponível. Uma vez que o ritmo da investigação clínica é rápido, os farmacêuticos devem estar vigilantes quanto à actualização das actuais recomendações baseadas em provas e agir de acordo com essas recomendações na prática clínica. Os farmacêuticos também desempenham um papel importante na educação dos pacientes sobre os seus medicamentos e no reforço das modificações do estilo de vida como parte de um tratamento abrangente. Os farmacêuticos de cuidados agudos podem facilitar uma transição suave para o ambiente comunitário para os pacientes que permanecerão em terapia crônica para as condições que causam dor no peito. Ao melhorar a gestão da terapia da medicação e otimizar a qualidade dos cuidados, os farmacêuticos são membros importantes da equipe multidisciplinar de cuidados de saúde.8
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