o Transportation Safety Board of Canada (TSB) investigou esta ocorrência com o objetivo de promover a segurança do transporte. Não compete ao Conselho atribuir culpa ou determinar responsabilidade civil ou penal. Este relatório não é criado para ser utilizado no âmbito de processos judiciais, disciplinares ou outros. Ver propriedade e utilização de conteúdos.

History of the flight

At 0741Footnote 1 on 03 May 2019, The Douglas DC3C-S1C3G (registration C-GJKM, serial number 13580), operated by Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), partiu do aeroporto Hay River/Merlyn Carter (CYHY), Territórios do Noroeste, em um voo de regras de voo por instrumentos para um voo de carga regular para o Aeroporto de Yellowknife (CYZF), Territórios do Noroeste, com dois membros da tripulação de voo a bordo. O capitão era o piloto voando (PF) e o primeiro oficial (FO) era o piloto não voando (PNF).

no momento da partida, a visibilidade era de 4 milhas (SM) em neve leve. Poucos minutos depois, a visibilidade diminuiu para 1,5 SM em neve leve, com um teto de 3500 pés acima do nível do solo.Nota de rodapé 2

Após a partida, enquanto a aeronave subia até 1200 pés acima do nível do mar (ASL)Nota de rodapé 3 a caminho de uma altitude de cruzeiro de 5000 pés ASL, a tripulação de voo completou a lista de verificação após a descolagem e aplicou o calor do carburador a 20 ° C.enquanto o FO aplicava o calor do carburador, observou-se uma diminuição da pressão do óleo no motor esquerdo (Pratt & Whitney R-1830-92). Momentos depois, a temperatura crescente da cabeça do cilindro e a temperatura do óleo também foram observadas no motor esquerdo. O capitão ordenou que o FO contatasse o centro de controle da área para declarar um pan emergencyFootnote 4 e solicitar um retorno a CYHY, o que o FO então fez. O manual de voo da aeronave (AFM) não contém quaisquer procedimentos para indicações anormais do motor.

A aeronave estava equipada com uma unidade de monitoramento por satélite que relatou a seguinte informação a cada 2 minutos:

• velocidade Média
• Média faixa
• Média do sistema de posicionamento global (GPS) altitude

a Figura 1 mostra a aeronave da pista, com base nos dados obtidos a partir da unidade de monitoramento por satélite.

a Medida que a aeronave atingiu uma altitude de 1969 pés de ALTITUDE (Figura 1, ponto 3), o conjunto de capitão o motor esquerdo para um consumo reduzido de energia, definição e aumento do poder no direito do motor ao máximo, exceto que a decolagem (METO)nota de Rodapé 5 poder. A tripulação de voo começou a preparar um sistema de aterragem por instrumentos de aproximação a CYHY via TANPO.Nota de pé-de-Página 6

A 0747 (Figura 1, ponto 4), enquanto a aeronave se encontrava numa curva à direita em direcção a TANPO, foram observados fumos e óleos e foram ouvidos sons anormais provenientes do motor esquerdo. Usando a lista de falhas do motor, a tripulação de voo então desligou o motor esquerdo e empatou a hélice. Em 0748, devido à escalada da situação, foi declarada uma emergência de emergência na nota 7. Momentos depois, a tripulação de voo completou a lista de verificação de descida e iniciou a lista de verificação de aproximação. No entanto, devido à escalada da emergência, a tripulação de voo não foi capaz de completar a lista de verificação de aproximação, que incluiu o briefing de pouso.

A 0753 (Figura 1, ponto 7), a aeronave estabilizou a 1214 pés ASL. A FO observou uma pressão hidráulica zero no Manómetro do trem de aterragem.Nota de rodapé 8 pensando que esta pressão zero era um problema, ele mencionou-o para o capitão, que, em seguida, dirigiu o FO para “preparar o equipamento.”A FO estendeu o trem de pouso, que o capitão não esperava porque a aeronave não tinha começado sua aproximação final e o aeroporto não tinha sido visualmente adquirido.

A 0755 (Figura 1, ponto 8), como a aeronave continuou em direção a TANPO, a altitude estava entre 1200 e 1300 pés ASL, e a velocidade do ar foi mantida a aproximadamente 100 nós indicada velocidade do ar (KIAS). Quando a aeronave foi abeam TANPO, o capitão começou a virar à direita para interceptar o localizador para a aproximação final. A velocidade do avião diminuiu de 100 KIAS para 80 KIAS, enquanto sua altitude diminuiu para 1100 pés ASL. Com a velocidade reduzida, a resposta do controle de voo da aeronave ficou lenta e o capitão ordenou que o trem de pouso fosse elevado (Figura 1, ponto 9). após o trem de pouso ser levantado, a 0759, a tripulação de voo ouviu sons anormais e vibrações sentidas do motor direito. A velocidade do avião era de 80 KIAS, e sua altitude começou a diminuir para menos de 800 pés ASL.

em uma tentativa de manter a altitude, o motor direito foi aumentado para a potência máxima de decolagem, mas isso não teve efeito. A tripulação de voo, em seguida, preparou-se para uma aterrissagem de emergência, e os flaps da aeronave foram baixados na final curta para reduzir a velocidade para touchdown. em 0801, a aeronave aterrou em muskeg em k’atl’Odeeche First Nation land, aproximadamente 3,5 milhas náuticas a sudeste de CYHY. Depois que a aeronave parou, a FO saiu da aeronave pela janela da tripulação direita, enquanto o capitão permaneceu no cockpit para proteger o motor certo e os sistemas de aeronaves antes de evacuar pela porta da frente. A FO contactou o centro de informação de voo para lhes comunicar o estado da tripulação e a localização da aeronave. O transmissor Localizador de emergência não foi ativado durante a aterragem forçada, então o FO ativou-o manualmente para ajudar a busca e resgate na localização da aeronave. A tripulação foi ilibada. A aeronave sofreu danos substanciais (Figura 2). Não houve fogo pós-impacto. Os primeiros socorristas chegaram ao local do acidente às 11h14.

informações sobre o pessoal

registos indicam que o capitão e a FO foram certificados e qualificados para o voo em conformidade com os regulamentos existentes. o capitão era titular de uma licença de piloto de linha aérea – avião e de um certificado médico de categoria 1 válido no momento da ocorrência. Ele tinha acumulado mais de 9400 horas de tempo total de voo, incluindo 300 horas no tipo. o FO possuía uma licença de Piloto Comercial-avião e um certificado médico de categoria 1 válido no momento da ocorrência. Ele tinha acumulado mais de 900 horas de tempo total de voo, incluindo 400 horas no tipo. com base numa revisão do capitão e dos horários de trabalho do FO, a fadiga não foi considerada um factor na ocorrência.

informações sobre aeronaves

a aeronave foi certificada, equipada e mantida de acordo com os regulamentos existentes e procedimentos aprovados. O peso e o equilíbrio estavam dentro dos limites prescritos. A aeronave não estava equipada com um gravador de dados de voo ou gravador de voz da cabina de pilotagem, nem estes eram exigidos pela regulamentação.devido ao âmbito limitado desta investigação, não foi determinada a causa da descarga de óleo que levou à paragem do motor esquerdo. Do mesmo modo, não foi identificada a fonte dos sons anormais que a tripulação de voo comunicou ter ouvido do motor certo.

Procedimentos Operacionais Padrão e listas de verificação

Buffalo Airways desenvolveu listas de verificação normais e de emergência para usar ao operar a aeronave Douglas DC3C-S1C3G da empresa.

os Itens relacionados com o trem de pouso estão incluídos em várias verificações no modo normal, lista de verificação, incluindo o seguinte:

APÓS a descolagem, VERIFICA

ENGRENAGEM & RETALHOS………………………….ATÉ & NEUTRAL

PRÉ-POUSO VERIFICA

ENGRENAGEM…………………………………………Para CIMA e DEPOIS para BAIXO

ENGRENAGEM…………………………………………Para BAIXO, a PRESSÃO alta, LUZ VERDE, POSITIVO LOCKFootnote 9

Buffalo Airways procedimentos operacionais padrão (SOPs) expandir o normal itens da lista de verificação, descrevendo desafio e exercícios de resposta. As chamadas normalizadas relevantes relacionadas com a arte são apresentadas no quadro 1.

Quadro 1. Chamadas normalizadas pertinentes relacionadas com as artes (fonte: Buffalo Airways Ltd., Standard Operating Procedures Douglas DC-3, 705 Airline Operations, amendment 3, section 2.17, pp. 2-13 para 2-14)

Fase de voo	Estado	Pilot flying	Piloto não voando
Take-Off & Subir	no ar, Taxa Positiva de Subida	“Taxa Positiva, Gear Up”	“Engrenagem no Trânsito”, depois em “Gear up”
Descida e Aproximação	1 Ponto Acima da Glideslope	“1 Ponto Acima, Engrenagem para Baixo” a “Aterrissagem Cheques”, “Retalhos de ¼ “	“Seleção, Engrenagem para Baixo Selecionadas”, “Engrenagem para Baixo, a Pressão alta, Luz Verde”, “Retalhos de conjunto de ¼” (Completo Pré-Pouso lista de verificação), “Pré-Pouso Verifica Complete”

the emergency checklist includes challenge and response drills that require immediate action, some of which are to be completed from memory. Os exercícios a completar a partir da memória são indicados por uma caixa em torno dos itens na lista de verificação. A lista de verificação de emergência em caso de falha do motor inclui o seguinte elemento relacionado com o trem de aterragem::

a FALHA do MOTOR

PODER VIVER MOTOR

trem de POUSO………………………UPFootnote 10

O AFM contém um único motor de pouso procedimentos que exigem o trem de pouso para ser reduzida quando a aeronave estiver na aproximação final e a um seguro de altitude.Nota de pé-de-Página 11 o procedimento de verificação de emergência da Buffalo Airways para aproximação com um motor inoperativo é coerente com o requisito AFM, e declara::

ABORDAGEM COM UM MOTOR INOPERATIVO

trem de POUSO…………………(NO FINAL, NO SEGURO de ALTITUDE) até a nota de Rodapé 12

O Búfalo Airways SOPs para um mecanismo de limite de destino incluem as instruções a seguir:

• Antes de estender o trem de pouso, certifique-se de todos os outros sistemas hidráulicos estão fora. estender o trem de aterragem a um ponto tal que o arrasto não cause sub-acionamento.
• (cerca de 25 segundos são necessários para estender o trem de pouso) a nota de Rodapé 13

Único-o desempenho do motor

O AFM, afirma o seguinte a respeito de um único motor de desempenho:

1. Mínimo de Velocidade do ar: Com um motor inoperativo e METO poder ou inferior a motor em funcionamento, o mínimo de velocidade para a controlabilidade é de 73 nós IAS . Com a potência de descolagem, a IAS mínima para a controlabilidade é de 76 nós. O controle da aeronave será mais fácil se for pilotado com uma margem de 2 – 3° no lado do motor Operacional. subida com um único motor: o ritmo de subida do DC-3, com o trem de aterragem descido e a aba total, é praticamente zero. Com o trem de aterragem levantado e 1/2 flap, o ritmo de subida é muito baixo, portanto, durante a operação de subida num único motor, os flaps e o trem de aterragem devem ser completamente retraídos. Cruzeiro: até à potência do metro pode ser usado para cruzeiro com um motor fora. A velocidade do ar depende do peso bruto, e deve ser mantida a 110 nós a 26.000 lbs., e a 105 nós a 24.000 e abaixo.Nota de rodapé 14

Esta aeronave partiu com um peso de 26 000 libras.

Crew resource management

Buffalo Airways has a Transport Canada-certified crew resource management training program, nota 15 which includes information on effective communication. Ambos os tripulantes receberam este treinamento. O capitão completou o treinamento em 01 de Maio de 2019 e o FO em 28 de dezembro de 2018.

o preâmbulo do SOPs da Buffalo Airways afirma que ” a fraseologia tandard deve ser usada para reduzir a probabilidade de uma interpretação incorreta de um pedido ou Comando e para iniciar medidas corretivas em circunstâncias indesejáveis.”Nota de pé-de-Página 16

no Capítulo 10, o SOPs indica que” os procedimentos operacionais de fusão são concebidos para seguir, o mais próximo possível, os procedimentos operacionais normais, de modo a reduzir qualquer confusão provocada por uma ocorrência anormal.”Os SOPs continuam dizendo que” durante uma situação de emergência, O PF continuará voando a aeronave e pedirá as ações adequadas e a lista de verificação. Que será chamado ou lido pela PNF.”Nota de rodapé 17

Com relação ao padrão de fraseologia, o Capítulo 10 do Pon afirma o seguinte:

Durante anormal/situações de emergência, é imperativo que a tripulação de voo não só de compreender e concluir os procedimentos aplicáveis, mas também garantir que a comunicação eficaz é mantida. A padronização de chamadas e ações elimina o inesperado e melhora a comunicação.Nota 18

mensagem de segurança

nesta ocorrência, a velocidade e altitude da aeronave não puderam ser mantidas, principalmente devido ao aumento do arrasto quando o trem de aterragem foi estendido no início da aproximação. Isto destaca a necessidade de seguir SOPs e usar fraseologia padrão, bem como a importância da disciplina de checklist, durante uma emergência.

Este relatório conclui o Conselho de segurança do transporte da investigação do Canadá sobre esta ocorrência. O Conselho autorizou a divulgação deste relatório em 11 de dezembro de 2019. Foi lançado oficialmente em 20 de dezembro de 2019.