insuficiência cardíaca é uma carga social crescente, com mais de 5 milhões de americanos afectados. A insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF) é a principal causa de hospitalização em doentes com mais de 65 anos de idade. Em conjunto, há mais de 1 milhão de hospitalizações ocorrendo anualmente para ADHF. As hospitalizações por insuficiência cardíaca são fortes indicadores de mortalidade subsequente e apresentam um risco elevado para a futura readmissão de cerca de 25% em 30 dias e 50% em 6 meses.1
Vários processos de se cruzam quando um paciente transições de insuficiência cardíaca crônica (ICC) para ADHF, incluindo a ativação neurohormonal, up-regulation de mediadores inflamatórios, e cardiorenal medicamentosas, que podem ser consequências de uma ou ocorrer em conjunto com a deterioração de outras comorbidades, como doença arterial coronariana, novos ou agravamento das arritmias cardíacas e hipertensão. Estas vias levam a uma elevação das pressões de enchimento ventricular e sinais de congestão. O agravamento dos sintomas de congestão explica a maioria das admissões por insuficiência cardíaca.; no entanto, estes sinais têm uma fraca sensibilidade para detectar descompensação aguda e são manifestações bastante tardias refletindo pressões de enchimento intracardíaco significativamente elevadas.Estudos demonstraram que o aumento das pressões intra-cardíacas e pulmonares pode preceder o desenvolvimento de sinais e sintomas de agravamento de congestão em semanas e pode aumentar independentemente de alterações no peso.Devido à sensibilidade limitada dos sinais e sintomas de congestão, os estudos que avaliaram a eficácia da telemonitorização não demonstraram um benefício na redução das readmissões para insuficiência cardíaca.Foram estudados vários substitutos da pressão e volume intracardíacos numa tentativa de prever e prevenir a insuficiência cardíaca descompensada. O uso de monitorização da impedância, seja através de cardiografia de impedância não invasiva ou sensores de impedância intracardíaca em dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos, tem sido mostrado para prever admissões de insuficiência cardíaca.5 no entanto, a incorporação de sensores de impedância intracardíaca em uma estratégia de gestão para CHF não foi mostrado para reduzir hospitalizações.Os estudos iniciais de monitores hemodinâmicos contínuos implantáveis para orientar o tratamento da insuficiência cardíaca não demonstraram uma redução nas hospitalizações por insuficiência cardíaca. O CardioMEMS Coração Sensor Permite a Monitorização da Pressão para Melhorar os Resultados em NYHA Classe III nos Doentes com Insuficiência Cardíaca (CAMPEÃO) trial7 foi um estudo prospectivo, simples-cego, multicêntrico que randomizado de pacientes com a New York Heart Association Classe III insuficiência cardíaca com um anterior a admissão por insuficiência cardíaca no ano anterior, independentemente da fração de ejeção ventricular esquerda, para a gestão sem fio com implantáveis monitorização hemodinâmica do sistema ou de um grupo de controle para 6 meses. O objectivo primário de eficácia foi a taxa de hospitalizações relacionadas com insuficiência cardíaca aos 6 meses. Todos os doentes tinham o sensor de radiofrequência sem fios implantado na artéria pulmonar, mas o grupo de tratamento permitiu ao clínico aceder às leituras de pressão da artéria pulmonar. No grupo de tratamento, os médicos tiveram acesso aos dados da pressão arterial pulmonar pelo menos uma vez por semana, com os doentes a carregar as medições diariamente. Se as pressões das artérias pulmonares foram elevadas, o objectivo de tratamento definido pelo protocolo foi reduzir as pressões das artérias pulmonares utilizando diuréticos, vasodilatadores e/ou terapias de insuficiência cardíaca com bloqueio neurohormonal.
Em 6 meses, houve 28% de redução na insuficiência cardíaca, internações, com 84 internações no grupo de tratamento, em comparação com 120 no grupo controle (hazard ratio de 0,72, 95% de intervalo de confiança de 0,60-0,85, p = 0.0002). Houve uma redução de 37% na insuficiência cardíaca hospitalizações relacionadas no grupo de tratamento durante todo o período de acompanhamento, que teve uma média de 15 meses (HR 0.63, IC 95% 0.52-0,77, p < 0.0001). Além disso, houve uma melhoria significativa na qualidade de vida no grupo de tratamento, avaliada pela melhoria no questionário Minnesota Living with Heart Failure. Não surpreendentemente, o tempo de internação por insuficiência cardíaca, relacionados com hospitalizações foi significativamente menor no grupo de tratamento, em comparação com o grupo controle (2.2 dias vs. 3,8 dias, p = 0,02) e o grupo de tratamento teve mais mudanças para a insuficiência cardíaca medicamentos em relação ao grupo controle (9.1 por paciente versus 3.8, p <0.0001). A taxa de complicações relacionadas com dispositivos ou sistemas foi baixa (n = 8), com 98,6% sem complicações.
não houve muitas opções de tratamento eficazes que tenham demonstrado melhorar os resultados em doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada. Aproximadamente 20% dos doentes incluídos no ensaio CHAMPION tiveram insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada definida como insuficiência cardíaca com uma fracção de ejecção ventricular esquerda ≥ 40%. Neste pré-especificado subgrupo de pacientes, insuficiência cardíaca internações foram de 46% menor no grupo de tratamento em relação ao grupo controle por, principalmente, ajustar a terapia diurética com base na pressão de artéria pulmonar traçados (taxa de incidência taxa de 0,54; IC 95% 0.38-de 0,70; p < 0.0001).8
os resultados do ensaio CHAMPION sugerem que a gestão médica guiada por hemodinâmica de doentes com insuficiência cardíaca através de um monitor cardíaco implantável sem fios invasivo pode melhorar os sintomas e reduzir as hospitalizações por insuficiência cardíaca em aproximadamente um terço. Deve-se enfatizar que essas ferramentas de monitoramento de pressão foram usadas para implementar uma estratégia médica definida pelo protocolo que envolveu uma abordagem de equipe para coordenação e entrega de cuidados. Além de visitas clínicas frequentes, havia acesso on-line para rever as pressões pulmonares diariamente, e um sistema automático de notificação por e-mail estava em vigor para notificar o pessoal do estudo se as pressões pulmonares diárias estavam fora do intervalo definido pelo Usuário. O protocolo considerou os doentes com pressões pulmonares elevadas a serem sobrecarregados com a recomendação inicial de aumentar a terapêutica diurética. Se as pressões pulmonares permaneceram persistentemente elevadas apesar das alterações óptimas da medicação com diuréticos, foi recomendada terapêutica com vasodilatadores. A maioria dos ajustes de medicação foram em torno da terapêutica diurética. A taxa abaixo da média de hospitalizações por insuficiência cardíaca observadas no grupo de controlo evidenciou a importância da Gestão da ICC.embora os resultados deste ensaio sejam impressionantes, deve-se notar que os médicos com insuficiência cardíaca altamente treinados e os profissionais de nível médio cuidaram dos doentes. Na prática, a” clínica virtual de insuficiência cardíaca ” criada neste ensaio não é facilmente replicada fora dos centros dedicados de insuficiência cardíaca ou de programas hospitalares bem equipados. Além disso, pouco é revelado no ensaio CHAMPION sobre potenciais efeitos secundários da diurese agressiva ou vasodilatação que foram usados para reduzir a pressão arterial pulmonar. Isto pode ser particularmente relevante, uma vez que esta estratégia terapêutica é aplicada a uma grande coorte real de doentes idosos com insuficiência cardíaca. Também não é claro como esta estratégia se aplica a doentes com formas mais (ou menos) graves de insuficiência cardíaca, uma vez que o ensaio incluiu apenas doentes com sintomas de classe III.no nosso centro, começámos a usar o dispositivo CardioMEMS há um ano. Embora tenhamos sido capazes de demonstrar benefícios significativos em alguns pacientes, há uma carga de dados que inicialmente não estávamos preparados para lidar. É importante pensar sobre os recursos que são necessários para lidar com os dados e aumentar a comunicação com os pacientes antes do início do programa. O sucesso de um programa CardioMEMS é baseado no desenvolvimento de um programa robusto de insuficiência cardíaca virtual, como foi feito no julgamento CHAMPION.Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. Diagnosticar e cronometrar as readmissões de 30 dias após hospitalização por insuficiência cardíaca, enfarte agudo do miocárdio ou pneumonia. JAMA 2013; 309:355-63.Stevenson LW, Perloff JK. A fiabilidade limitada dos sinais físicos para estimar a hemodinâmica na insuficiência cardíaca crónica. JAMA 1989; 261: 884-888.Ritzema J, Troughton R, Melton I, et al. Auto-gestão, pelo médico, da pressão Auricular esquerda na insuficiência cardíaca crónica avançada. Circulation 2010; 121: 1086-95. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, et al. Telemonitorização em doentes com insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2010; 363: 2301-9.Whellan DJ, Ousdigian KT, Al-Khatib SM, et al. Diagnóstico combinado de dispositivos de insuficiência cardíaca identificam pacientes com maior risco de hospitalizações subsequentes de insuficiência cardíaca: resultados de parceiros HF (Programa de acesso e revisão da Informação de tendência e Avaliação da correlação com os sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca) estudo. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1803-10. Van Veldhuisen DJ, Braunschweigh F, Conraads V, et al. Monitorização intratorácica da impedância, alertas audíveis para os doentes e resultados em doentes com insuficiência cardíaca. Circulation 2011; 124: 1719-26. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Artéria pulmonar sem fios monitorização hemodinâmica na insuficiência cardíaca crónica: um ensaio aleatorizado e controlado. Lancet 2011; 377: 658-66.Adamson PB, Abraham WT, Bourge RC, et al. A monitorização da pressão arterial pulmonar sem fios orienta a gestão para reduzir a descompensação na insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada. Circ Heart Fail 2014; 7: 935-44.
Tópicos Clínicos: Arritmias e Clínica de EP, Cardiologia Geriátrica, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Prevenção, Doença Aterosclerótica (CAD/PAD), Dispositivos Implantable, DF/Arritmias Ventriculares, Fibrilação Atrial/Supraventriculares Arritmias, Insuficiência Cardíaca Aguda, Hipertensão arterial
Palavras-chave: Idosos, Ambulatórios de Cuidados, Arritmias Cardíacas, Cardiográfica, Impedância, Comorbidade, Intervalos de Confiança, Grupos de Controle, Doença Arterial Coronariana, Diurese, Diuréticos, Impedância Elétrica, Estudos de seguimento, Insuficiência Cardíaca, Hospitalização, Hipertensão, Inflamação Mediadores, Paciente de Readmissão, de Transferência do Paciente, Estudos Prospectivos, Artéria Pulmonar, Qualidade de Vida, o Único Método Cego, o Volume de ejeção, os Resultados do Tratamento, Up-regulation, Vasodilatação, vasodilatadores, Ventricular Pressão
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