a paragem cardíaca fora do hospital é uma das principais causas de morte prematura em todo o mundo.1 A sobrevivência da paragem cardíaca fora do hospital é variável e muitas vezes inferior a 5%.A sobrevivência depende da reanimação cardiopulmonar eficaz (RCP) e da desfibrilação precoce.4 para melhorar a sobrevivência, é importante compreender e, em seguida, otimizar os preditores modificáveis do resultado.

a qualidade da RCP é provavelmente um importante contribuinte para o sucesso. Um dos aspectos mais importantes da RCP de qualidade é a proporção de tempo gasto realizando compressões torácicas. As interrupções nas compressões torácicas são comuns durante o tratamento da paragem cardíaca.5-7 estudos em animais demonstram que as interrupções nas compressões torácicas diminuem o fluxo sanguíneo coronário e cerebral, o que resulta em piores resultados de sobrevivência.8,9 prestadores de serviços médicos de emergência normalmente realizam compressões torácicas apenas 50% do tempo durante seus esforços de reanimação.As consequências clínicas de interrupções nas compressões torácicas na sobrevivência da paragem cardíaca ainda não foram determinadas. Com base nestas observações clínicas e laboratoriais e na fundamentação de que a minimização das perturbações do fluxo sanguíneo durante a RCP deve melhorar a sobrevivência, a Associação cardíaca Americana de 2005 e as orientações do Conselho Europeu de ressuscitação para a RCP recomendaram o aumento da proporção de tempo gasto a efectuar compressões torácicas.10. 11 O objectivo do presente estudo multicêntrico de coorte foi estimar o efeito independente da fracção de compressão torácica (proporção do tempo gasto a efectuar compressões torácicas durante a RCP) na sobrevivência até à descarga hospitalar num grupo de doentes com fibrilação ventricular fora do hospital ou taquicardia ventricular sem pulso.

Methods

Setting and Design

the Resuscitation Outcomes Consortium consists of 11 geographically distinct regional clinical centers across North America created to study promising out-of-hospital therapies for cardiac arrest and significant traumatic injury.12 Os 11 centros regionais estão em Ottawa, Toronto, e Colúmbia Britânica no Canadá e Iowa City, Iowa; Pittsburgh, Pa; Dallas, Tex; Milwaukee, Wis; Birmingham, Ala; Seattle / King County, Washington; Portland, Ore; e San Diego, Calif, nos Estados Unidos, e eles incluem mais de 260 agências de serviço médico de emergência separadas. Desde dezembro de 2005, o Consórcio “Resuscitation Outcomes Consortium Cardiac Arrest Epistry13” reuniu prospectivamente dados sobre casos de paragem cardíaca fora do hospital, com a participação de uma agência de serviços médicos de emergência. Dados pré-especificados relacionados com tratamentos fora do hospital e resultados foram coletados pelo uso de definições operacionais padronizadas, incluindo ritmos cardíacos iniciais, tempos de resposta, descrições de respondedores profissionais, cronometragem da RCP e desfibrilação, resposta a intervenções, retorno da circulação espontânea e sobrevivência à alta hospitalar. O Consórcio Resuscitation Outcomes incentivou a coleção de gravações digitais, eletrônicas de compressões de ritmo e peito. Todos os dados foram geridos por um centro Central de coordenação de dados. Sete locais e 78 agências contribuíram com casos para o presente relatório.

população de doentes

entre dezembro de 2005 e março de 2007, todos os doentes que tiveram uma paragem cardíaca antes da chegada dos serviços médicos de emergência com um primeiro ritmo registado de fibrilhação / taquicardia ventricular e que não foram incluídos num ensaio clínico concomitante foram elegíveis para o presente estudo. O ritmo inicial foi determinado como fibrilhação ventricular/taquicardia se a análise automatizada inicial do desfibrilador externo recomendasse um choque ou se o prestador de serviços médicos de emergência interpretasse o ritmo inicial como fibrilhação ventricular/taquicardia. O diagnóstico do ritmo foi confirmado como fibrilhação ventricular / taquicardia pelo pessoal de investigação. Excluímos pacientes que receberam desfibrilação de acesso público antes da chegada dos serviços médicos de emergência, pacientes sem pelo menos 1 minuto de RCP digitalmente registrada antes ou durante o minuto do primeiro choque, e pacientes em que o resultado foi desconhecido.

Medição

A presença e freqüência das compressões torácicas foram medidos indiretamente, quer por alterações na impedância torácica gravado a partir de eletrodos de desfibrilação externa, como descrito por Valenzuela et al6 ou através de um acelerômetro interface entre o salvador e o peito do paciente com comercialmente disponíveis desfibriladores. A fracção de compressão torácica foi definida como a proporção do tempo de reanimação sem circulação espontânea durante a qual foram administradas compressões torácicas. Isto foi calculado por software de análise de desfibrilador externo automatizado que permitiu a identificação de todas as interrupções superiores a 2 segundos (dispositivos Philips e ZOLL) ou 3 segundos (dispositivos Medtronic). Estas pausas foram definidas como tempo sem compressões torácicas. Os rastreamentos foram adquiridos e baixados a partir de desfibrilhadores Medtronic (n = 482), desfibrilhadores Zoll (n=18) e desfibrilhadores Phillips (n=6). Cada caso incluiu o intervalo de minutos durante o qual a primeira análise foi realizada (incluindo algum tempo antes e depois do primeiro choque) e todos os intervalos de minutos registrados antes da primeira análise. Os valores da fracção de compressão torácica para todos os intervalos de minutos foram calculados em média para cada doente. O pessoal de investigação treinado analisou o cálculo automatizado da fracção de compressão torácica em cada local antes de introduzir os valores da fracção de compressão torácica. A medida do resultado primário selecionado prospectivamente foi a sobrevivência até a alta hospitalar.

Análise Estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas com um comercialmente disponíveis pacote estatístico (SAS, versão 9.1.3, Cary, NC; R, versão 2.5.1, Viena, Áustria). Os resultados resumidos são apresentados como média (±DP) ou mediana (intervalo interquartil). Classificamos compressão torácica fração (de 0% a 100%) em 5 grupos com base na média compressão torácica fração entregue ao paciente sobre todos os minutos com dados disponíveis: de 0% a 20%, 21% a 40%, 41% a 60% de 61% a 80% e 81% a 100%. Estes grupos corresponderam ao recebimento de RCP, em média, por 0 a 12, 13 a 24, 25 a 36, 37 a 48, e 49 a 60 segundos por minuto, respectivamente, em todos os minutos analisados de dados. As potenciais variáveis confusas identificadas a priori incluíam idade, sexo, local de paragem cardíaca (local público ou residência privada), RCP por espectador, paragem cardíaca por espectador, e o intervalo de tempo entre a recepção da chamada de emergência e a chegada dos serviços médicos de Emergência Ao local. Calculamos estatísticas descritivas e bivariadas e usamos regressão logística para estimar a razão de probabilidade não ajustada e ajustada de sobrevivência para cada categoria de fração de compressão torácica em relação à categoria mais baixa (0% a 20%). O modelo ajustado foi repetido com a inclusão do site de Consortium Resuscitation Outcomes como uma covariável para determinar se outras influências locais desconhecidas afetaram a relação. Uma análise de regressão linear multivariável secundária estimou o efeito de uma variação de 10% na fracção de compressão torácica. Como uma análise exploratória, nós encaixamos uma curva de alisamento cúbico penalizada para caracterizar ainda mais a natureza da relação entre a fração de compressão torácica e a sobrevivência.14 resultados

um total de 14 090 casos de paragem cardíaca ocorreram antes da chegada dos serviços médicos de emergência e foram tratados por respondedores dos serviços médicos de emergência. Destes, 3170 doentes apresentavam um ritmo inicial de fibrilhação/taquicardia ventricular, sendo 506 elegíveis para análise. Os restantes 2664 doentes foram excluídos principalmente porque não foram obtidos dados relativos à fracção de compressão torácica (n=1550; Figura 1), antes do início da RCP (n=1114) ou da fracção de compressão torácica. Dois sítios com capacidade pré-existente para descarregar estes dados electrónicos contribuíram com 79% dos casos elegíveis. O número de casos por local é apresentado no quadro 1.

as características Clínicas e o resultado da excluídos os pacientes com um primeiro ritmo de fibrilação ventricular/ taquicardia, mas menos de 1 minuto de gravação de compressão de dados antes do primeiro choque são comparados na Tabela 1. Os pacientes analisados tinham uma maior proporção de homens, mais prisões em locais públicos, mais RCP por espectador, e uma maior proporção de pacientes com retorno de circulação espontânea. Globalmente, 117 indivíduos (23%) da coorte sobreviveram à alta hospitalar. A Idade Média dos pacientes era de 64±15 anos, 80% eram do sexo masculino, 34% presos em um local público, 71% das prisões foram testemunhadas por espectadores, e 51% receberam RCP de espectadores.

a demografia por categoria de fracção de compressão torácica é apresentada no quadro 2. A percentagem de doentes com retorno da circulação espontânea foi 58%, 73%, 76%, 73%, e 79%, respectivamente, nas 5 categorias de aumento da fracção de compressão torácica. A sobrevivência para a alta hospitalar nestas 5 categorias de aumento da fracção de compressão torácica foi 12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, 25, 0%, respectivamente.

não identificamos qualquer desequilíbrios demográficos ou de detenção características em pacientes entre as categorias. A associação entre as categorias da fração de compressão torácica e a probabilidade de sobrevivência é mostrada na Figura 2.

não ajustadas e ajustadas razões de probabilidade de sobrevivência para os factores pré-seleccionados potencialmente associados à sobrevivência são apresentadas na Tabela 3. O efeito de um aumento da fracção de compressão torácica na sobrevivência permaneceu significativo após ajuste para possíveis e conhecidos determinantes da sobrevivência, incluindo idade, sexo, RCP por espectador, espectador testemunhado prisão, tempo de resposta dos serviços médicos de emergência e localização. O efeito linear ajustado estimado na taxa de probabilidade de sobrevivência para uma alteração de 10% na fracção de compressão torácica foi de 1, 11 (intervalo de confiança de 95% de 1, 01 a 1, 21).

Quando o modelo foi estendido para incluir o site, o recalculada odds ratios para a sobrevivência à alta hospitalar, foram 2.71 (intervalo de confiança 95% 1,18 a 6.26) para 61% a 80% da categoria e 2.02 (intervalo de confiança 95% 0,78 a 5.20) para 81% a 100% da categoria. A razão de probabilidade de sobrevivência para um aumento médio de 10% na fracção de compressão torácica foi de 1, 08 (intervalo de confiança de 95% 0, 98 a 1, 20).como 2 sítios contribuíram com uma percentagem tão grande de casos, fizemos uma análise post hoc usando apenas casos desses 2 sítios. A razão de probabilidade (intervalo de confiança de 95%) da sobrevivência até à descarga nas 5 categorias ascendentes da fracção de compressão torácica foi muito semelhante à de toda a coorte, e as conclusões mantêm-se inalteradas. Um spline smoother foi adequado para explorar visualmente a relação entre a fração de compressão do tórax e mudanças de sobrevivência ao longo da Gama de frações de compressão do tórax (Figura 3).

Discussão

Os resultados do presente grande, observacional, multicêntrico estudo demonstram uma associação entre a proporção de reanimação tempo que compressões torácicas são realizadas antes da primeira desfibrilação e sobrevivência à alta hospitalar depois de out-of-hospital de parada cardíaca devido à fibrilação ventricular/taquicardia. A relação entre a fracção de compressão torácica e a sobrevivência foi independente de outros predictores conhecidos. Esta observação é importante e fornece uma justificação para mudanças relativamente simples de treinamento e prática de reanimação que são susceptíveis de melhorar a sobrevivência se implementado.estes resultados clínicos apoiam fortemente as observações dos estudos em animais segundo as quais a minimização das perturbações do fluxo sanguíneo coronário e cerebral durante a ressuscitação melhora a sobrevivência da paragem cardíaca.8, 15-20 os resultados actuais baseiam-se em estudos clínicos anteriores, mas mais pequenos. Edelson et al21 observed that an increased pause in compressions just before the first shock was associated with a lower rate of successful conversion of ventricular fibrillation among 60 hospital and prehospital patients. Ko et al22 revisaram rastreamentos Eletrônicos de ECG em 52 casos de fibrilação ventricular fora do hospital e demonstraram uma correlação positiva entre a qualidade da RCP e a sobrevivência. Nesse estudo, o número de compressões torácicas entregues foi um componente da RCP de qualidade.O Eftestol et al23 observaram que o aumento do tempo de hands-off (o recíproco da fracção de compressão torácica) pouco antes da desfibrilação fora do hospital em 156 casos correlacionou-se com uma menor taxa de retorno da circulação espontânea. Os resultados atuais também apoiam o grande estudo antes e depois de Bobrow et al24 no qual eles demonstraram um aumento na sobrevivência em um sistema de serviços médicos de emergência após treinamento de respondedores para aderir a um protocolo de 200 compressões ininterruptas antes e depois da primeira análise.

O presente estudo é a maior investigação clínica para avaliar a associação independente entre a fracção de compressão torácica nos minutos antes da primeira tentativa de desfibrilação e sobrevivência até à descarga hospitalar. Existem vários aspectos únicos desta investigação de resultados de ressuscitação do Consórcio. Inclui uma grande coorte de doentes com paragem cardíaca com dados de resultados e informação do processo de RCP que foram recolhidos prospectivamente através da utilização de definições operacionais padronizadas. A análise primária foi determinada a priori sem o viés da exploração preliminar de dados. Estes dados representam um grupo diversificado de prestadores de serviços médicos de emergência na América do Norte, incluindo grandes cidades, áreas rurais, e uma infinidade de sistemas e populações, todos os quais usaram uma base de dados comum. Como os sites tinham diferentes níveis de sofisticação de upload e monitoramento de ECG, a maioria dos casos foram contribuídos por 2 sites com capacidade preexistente para analisar gravações de ECG. Durante parte do período de recolha, o protocolo de paragem cardíaca nestes dois locais recomendou que os prestadores de serviços médicos de emergência realizassem compressões torácicas contínuas com ventilações sobrepostas de 8 a 10 por minuto antes e depois da intubação endotraqueal. A análise post hoc dos rácios de probabilidade ajustados da sobrevivência não diferiu substancialmente se todos os sites foram incluídos ou apenas os 2 sites mais proeminentes.estes dados sugerem que o aumento da fracção de compressão torácica é uma abordagem eficaz para melhorar os resultados de paragem cardíaca súbita. Esta é uma descoberta importante que é relativamente fácil de implementar e amplamente generalizável. O nível ideal da fração de compressão torácica que define um objetivo prático para o treinamento de serviços médicos de emergência e melhoria da qualidade, no entanto, não pode ser estabelecido pelo presente estudo.

uma constatação curiosa na presente análise foi a redução modesta da estimativa pontual da sobrevivência na categoria mais elevada da fracção de compressão torácica (81% a 100%) em comparação com a categoria mais elevada seguinte (61% a 80%). A razão mais provável é devido ao tamanho pequeno da amostra e limites de confiança amplos. Outras possíveis razões incluem um verdadeiro efeito plateau da fração de compressão torácica acima de 80%, associação de melhor desempenho em pacientes que são percebidos como improváveis de sobreviver, ou a inclusão chance de pacientes neste grupo com variáveis associadas à baixa sobrevivência que não foram incluídos no modelo atual. Algumas das características deste grupo foram incomuns em comparação com outros grupos, incluindo um tempo ligeiramente prolongado para o primeiro choque; uma maior proporção de casos com pessoal avançado de suporte de vida em primeiro lugar; um período mais longo de rastreamento eletrônico antes da desfibrilação, o que pode sugerir uma RCP excessivamente longa antes da desfibrilação; e uma maior probabilidade de uso de epinefrina. É Desconhecido, mas possível que 1 ou mais destas variáveis estejam associadas a uma redução na sobrevivência.

o gráfico de curvas (Figura 3) mostra como uma curva de sobrevivência relacionada com a fracção de compressão torácica (CCF) pode aparecer numa gama mais completa de valores. A mudança de níveis baixos da fracção de compressão torácica para níveis intermédios proporciona benefícios clinicamente significativos. Acima do intervalo médio, um benefício incremental continua, mas é menos dramático. Mais pesquisa é necessária para definir melhor o alvo ideal para a fração de compressão torácica. No entanto, esta curva de curva baseada em dados clínicos suporta a evidência de que o aumento do fluxo de sangue pré-choque coronário e cerebral pode melhorar o resultado.estes resultados são especialmente importantes na prática clínica. A fracção de compressão torácica é muitas vezes pobre e, portanto, proporciona uma oportunidade significativa de melhoria. Melhorar a fração de compressão do peito é uma questão de educação e mudança de comportamento subsequente. Com o uso de novas tecnologias, como as utilizadas no presente estudo, a mudança de comportamento pode ser medida e feedback apropriado dado ao pessoal dos serviços médicos de emergência. Também é possível fornecer feedback direto, em tempo real, ao pessoal dos serviços médicos de emergência durante a real RCP. O impacto do feedback em tempo real sobre a qualidade da RCP e programas de treinamento está sendo avaliado. Acreditamos que o benefício de sobrevivência do aumento da fração de compressão torácica é real e que melhorar os cuidados através do aumento da fração de compressão torácica é uma intervenção relativamente fácil e barata.limitações do estudo

limitações do estudo

o presente estudo tem várias limitações. Primeiro, porque este é um estudo de coorte observacional, ele só pode estabelecer uma associação entre a fração de compressão torácica e sobrevivência ao invés de uma relação causal. É possível que a fração de compressão torácica esteja correlacionada com um determinante não mensurado da sobrevivência (por exemplo, compromisso de resgate com a ressuscitação ou expectativa de sobrevivência do paciente). No entanto, acreditamos que uma relação causal é provável. Os resultados actuais são biologicamente plausíveis; um aumento da intervenção melhorou gradualmente o resultado clínico; os ensaios pré-clínicos experimentais em animais suportam uma relação causal directa19,20,25; e não foi observado efeito diferencial da fracção de compressão torácica em todos os locais. Uma segunda limitação é a possibilidade de viés de seleção introduzido pela exclusão de pacientes que eram menos propensos a sobreviver. É possível que estes pacientes excluídos representem aqueles que receberam menor qualidade de RCP, incluindo a fração de compressão torácica reduzida, embora isso seja impossível de verificar. Se fosse esse o caso, e esses pacientes incluídos na análise, é provável que o número de pacientes nas duas categorias inferiores aumentasse, o que resultaria em maior precisão da nossa estimativa de efeito. Uma terceira limitação é que a maioria dos casos contribuídos para o presente estudo veio de 2 locais com capacidade pré-existente para analisar gravações de ressuscitação eletrônica; no entanto, a inclusão do local de estudo na análise multivariada não alterou substancialmente a relação observada entre a fração de compressão torácica e a sobrevivência. Da mesma forma, limitar a análise aos 2 locais que forneceram o maior número de casos produziu resultados semelhantes.

conclusões

a fracção de compressão torácica parece ser um determinante importante da sobrevivência da paragem cardíaca, mas muitas questões permanecem sem resposta. Estes incluem-se ininterrupto compressões torácicas são mais importantes durante períodos específicos antes e após o choque do que em outras vezes,20,21,26 a duração ideal da preshock RCP prolongada fibrilação ventricular,27,28 e a importância relativa de compressão torácica fração imediatamente após o choque, que pode ser um momento crítico para estabilização de uma atividade elétrica organizada e restabelecer a adequada contratilidade miocárdica.o aumento da fracção de compressão torácica durante a ressuscitação fora do hospital de doentes com fibrilhação ventricular/taquicardia é um determinante independente da sobrevivência para a alta hospitalar. Estes dados apoiam fortemente a afirmação de que mais tempo gasto a realizar compressões torácicas na fase inicial da ressuscitação afeta substancialmente a sobrevivência até a alta hospitalar. A implementação de estratégias para alterar as práticas de ressuscitação para maximizar a fração de compressão torácica é provável que resulte em um aumento real e sustentável na sobrevivência de parada cardíaca.

notas