Streszczenie
klapa szyjkowo-twarzowa została po raz pierwszy opisana w 1969 roku. Od kilku lat jest to płatek z wyboru do rekonstrukcji wad twarzy, zwłaszcza wad policzkowych. W ostatnich latach, wraz z pojawieniem się mikronaczyniowego wolnego transferu tkanki płata, stosowanie płata szyjki macicy było rzadkie. W artykule podkreślono znaczenie i zastosowanie płatów lokoregionalnych, takich jak płat szyjkowo-twarzowy, w rekonstrukcji ubytków tkanek miękkich na twarzy. Przypadek ten był wyjątkowy z punktu widzenia rekonstrukcji. 81-letni pacjent przedstawił nam długoletnie owrzodzenie lewego policzka, które zostało zaniedbane z powodu braku objawów i złej kondycji finansowej. Klinicznie, zakres został określony od okolicy skóry podoczodołowej do środkowego obszaru policzka i przyśrodkowo od bocznego fałdu nosowego do obszaru widoczności policzka. Wstępna biopsja sugerowała raka podstawnokomórkowego. Zmiana została usunięta, a wadę zrekonstruowano za pomocą zmodyfikowanego płata „szyjki macicy” w znieczuleniu miejscowym. Nasze doświadczenie pokazuje, że ta technika jest niezawodną, łatwą do zbioru klapą z dobrymi wynikami. Co więcej, może być stosowany w tych kandydatach, które nie nadają się do procedury wolnej klapy w znieczuleniu ogólnym.
1. Wprowadzenie
rekonstrukcja dużych defektów skórnych obejmujących twarz stanowi duże wyzwanie chirurgiczne. Techniki mikronaczyniowego wolnego transferu tkanek są stosowane przede wszystkim do naprawy rozległych złożonych defektów policzkowych. Ci kandydaci, którzy nie nadają się do tak długotrwałych operacji w znieczuleniu ogólnym, mogą być zarządzani za pomocą lokalnych klap, takich jak klap szyjkowo-twarzowych, z korzystnymi wynikami. Pierwszy raport o różnych lokalnych klapach do rekonstrukcji policzków był przez Esser et al. . Mustarde wykorzystał różne klapy obrotowe szyjki macicy do naprawy wad oczodołu . Ta technika flap ewoluowała od czasu jej wprowadzenia i kilka modyfikacji zostało opublikowanych w literaturze. Zasadniczo opisano dwa rodzaje płatów szyjkowo-twarzowych w oparciu o płaszczyznę uniesienia podskórnego i płaszczyznę głęboką.
w ciągu ostatnich 2-3 dekad doniesienia o tych klapach były skąpe. Większość opublikowanych badań ma charakter retrospektywny. Zastosowaliśmy zmodyfikowaną formę płatka szyjkowo-twarzowego (inferiorly based) do rekonstrukcji dużej wady policzka strefy 1 w naszym przypadku . Ta klapa opiera się na solidnym losowym unaczynieniu podskórnym. Cała procedura w naszym przypadku została wykonana w znieczuleniu miejscowym, potwierdzając, że jest to prosta, niezawodna i łatwa do pobrania technika, którą należy stosować u odpowiednich pacjentów. Nasza technika znacznie skróciła czas pracy i czas regeneracji pooperacyjnej. Uzyskany wynik końcowy jest porównywalny z każdą standardową procedurą. Ten przypadek podkreśla fakt, że nawet duże wady można leczyć w znieczuleniu miejscowym za pomocą tej klapki.
2. Prezentacja przypadku
81-letni mężczyzna z długotrwałym owrzodzeniem twarzy po lewej stronie (ryc. 1). Jego choroby współistniejące obejmowały cukrzycę i nadciśnienie. Miał bezobjawową przepuklinę pachwinową. Wstępna diagnoza histopatologiczna potwierdziła raka podstawnokomórkowego. Zmiana nie zaatakowała podstawowej kości. W oparciu o diagnozę i ogólny stan pacjenta zaplanowano wykonanie szerokiego wycięcia+rekonstrukcji ze zmodyfikowanym płatkiem szyjki macicy. Cała procedura została przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym, ponieważ pacjent był kategorią wysokiego ryzyka dla znieczulenia ogólnego.
3. Zabieg
wykonano szerokie wycięcie zmiany z marginesem 5 mm (ryc. 2). Nacięcie płatka zaczęło się bezpośrednio z tyłu od najwyższego stopnia resekcji i prowadziło prosto aż do zmarszczki przedoczodołowej w celu ulepszenia kosmetyków. Przyśrodkowo nacięcie wykonano bez naruszania anatomicznej granicy nosa. Cała klapa była uniesiona w płaszczyźnie podskórnej aż do bocznego aspektu żuchwy w celu zwiększenia zasięgu i obrotu klapy (ryc. 3). Cała wada może być zrekonstruowana z dobrymi wynikami estetycznymi i funkcjonalnymi (ryc. 4). Technika ta skróciła czas pracy i regeneracji bez pogorszenia wyników. Okres pooperacyjny był spokojny, nie zaobserwowano martwicy płatów ani znaczących deficytów nerwów twarzowych. Nie było innego nieprzewidzianego rezultatu, gdy pacjent był obserwowany w celu usunięcia szwu (rycina 5).
konstrukcja klapy była prosta z niewielką modyfikacją do konwencjonalnej klapy szyjkowo-twarzowej. Mimo, że Głębokie rozwarstwienie płaszczyzny został zalecany przez niektórych w celu poprawy unaczynienia i zmniejszenia powikłań, wykazano, że podskórna klapa jest znacznie łatwiejsze do podniesienia z porównywalnymi i nawet niższe stawki powikłań niż Głębokie klapy płaszczyzny . Ponadto, wykonywanie głębokiego rozwarstwienia płaszczyzny wymaga większej wiedzy chirurgicznej i doświadczenia. Odbudowa była jednoetapowa i nie wymagała późniejszych udoskonaleń.
4. Dyskusja
rekonstrukcja wad policzkowych jest zabiegiem złożonym i wymaga wiele uwagi pod względem estetycznym i funkcjonalnym oraz respektowania sąsiednich podjednostek anatomicznych. Przydatną klasyfikację wad policzkowych podał Roth et al. W zależności od lokalizacji wady można ją podzielić na trzy strefy. Strefa 1 odnosi się do wad podoczodołowych, Strefa 2 obejmuje wady obszarów przedoczodołowych/skroniowych, a strefa 3 to obszar okołoustny, dolny policzek i boczny obszar żuchwy. Prosty algorytm dla tego projektu klapy został niedawno opublikowany przez Al Shetawi et al. w szeregu przypadków .
Rapstine i in. przeprowadził retrospektywny przegląd ponad 400 przypadków rekonstrukcji policzków . W zależności od wielkości, opcje rekonstrukcyjne mogą się różnić od prostego zamknięcia pierwotnego, szczepienia skóry, lokalnych klapek postępu/rotacji, klapy lokoregionalnej i wolnej klapy. W przypadku mniejszych wad policzków otaczające tkanki mogą być osłabione w celu ułatwienia pierwotnego zamknięcia. Może być praktyczny w wadach do 4 cm . Ale należy wziąć pod uwagę sąsiednią anatomię, a zniekształcenia powinny być zminimalizowane. Szczepienie skóry jest prostym i skutecznym sposobem na pokrycie wad policzków, ale ze słabymi wynikami pod względem koloru skóry i dopasowania grubości. Obecnie jedynym możliwym scenariuszem wykorzystania przeszczepów skóry do naprawy policzków jest w przypadku ciężkiego pacjenta z upośledzeniem medycznym niezdolnego do skomplikowanej operacji w przedłużonym znieczuleniu. Wolne klapy, takie jak promieniowe klapy bez przedramienia i przednio-boczne klapy uda, są zwykle zarezerwowane dla bardzo dużych wad kompozytowych u pacjentów zdolnych do długotrwałego zabiegu. Ponadto, wolna technika klapy wymaga większej wiedzy chirurgicznej; przez większość czasu klapa wydaje się zbyt nieporęczna, narażając dokładny kolor skóry i teksturę dopasowania. Kolejną trudnością w technice wolnej klapy jest potrzeba dalszego udoskonalania procedur w celu poprawy wyników.
lokalne klapy, takie jak transpozycja, awans, rotacja i klapy nosowo-wargowe, mogą być techniką wyboru w większości przypadków małych i umiarkowanych wad policzkowych. W przypadku dużych wad policzkowych, odległe klapy, takie jak szyjki macicy, szyjki macicy, naramiennej i piersiowej, główne klapy mięśniowo-skórne są doskonałym wyborem. Klapa szyjki macicy jest lepsza pod względem łatwości uniesienia, doskonałego koloru skóry i dopasowania tekstury, a także miejsce dawcy może być jednocześnie zamknięte.
w zależności od płaszczyzny uniesienia występują płaty podskórne i głębokie . Pierwsza opiera się na bogatym splocie podskórnym naczyń, a późniejsza opiera się na bardziej niezawodnych dużych gałęziach perforatora od tętnic twarzowych i poprzecznych twarzy . Często spotykane powikłania z tymi klapami to martwica dystalnej krawędzi płata, ektropion dolnej powieki i krwiak . Technika głębokiego płaszczyzny zmniejszyła tempo tych postopowych następstw. W naszym przypadku nie zaobserwowaliśmy żadnego z tych ustaleń aż do naszej ostatniej obserwacji. Rozumiemy jednak, że konieczne jest podjęcie dalszych działań w celu zidentyfikowania późnych efektów, takich jak ektropion.
5. Wniosek
klapa szyjno-twarzowa jest wszechstronną techniką o doskonałym unaczynieniu i dobrym wyniku estetycznym, która powinna być wykorzystana w rekonstrukcji wad twarzy. Należy jednak pamiętać o związanych z tym powikłaniach, a pacjent powinien być dobrze poinformowany. Długoterminowa obserwacja pacjenta jest ważna w celu wykrycia późnych powikłań, takich jak ektropion. Dziedzina rekonstrukcji stale ewoluuje wraz z integracją wielu dyscyplin. Postępy, takie jak wirtualne planowanie chirurgiczne i drukowanie 3D oraz rola komórek macierzystych mogą zmienić naszą perspektywę w przyszłości. Ale sprawdzone miejscowe klapy zawsze powinny być częścią zbrojowni chirurga.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.
