Historia

22-letnia kobieta z historią nadużywania narkotyków została znaleziona przez matkę nieprzytomną i nieprzytomną w domu przyjaciela. Doniesiono, że miała 2-tygodniową historię braku reakcji i wymiotów. Została zabrana do miejscowego szpitala przez pogotowie Medyczne.

po przyjęciu pacjent doświadczył uogólnionego napadu toniczno-klonicznego i został intubowany w celu ochrony dróg oddechowych. Była wyraźnie hiponatremiczna, jej wyniki toksykologiczne moczu były negatywne, a obrazy tomograficzne (CT) głowy były podobno normalne (obrazy niedostępne). Jej poziom sodu został szybko skorygowany w ciągu 11 godzin. Początkowy poziom sodu wynosił 113 mmol/L. pięć godzin później wynosił 124 mmol/l, a 6 godzin później 136 mmol/L. przez pierwsze kilka dni hospitalizacji pacjent pozostawał całkowicie nie reagujący. W piątym dniu hospitalizacji zaczęła spontanicznie otwierać i zamykać oczy, ale nie wykonywała poleceń ani ruchów śledzenia. Seryjne elektroencefalogramy wykazały polimorficzny rytm delta, co wskazuje na ciężką encefalopatię hipoksywną. Rezonans magnetyczny (MR) obrazowanie przeprowadzone 2 tygodnie później podobno wykazały rozległą ograniczoną dyfuzję w korze mózgowej, thalami i pons (obrazy niedostępne). Jej stan psychiczny pozostał niezmieniony przez około 2 miesiące, po czym została przeniesiona do trzeciego ośrodka opiekuńczego.

po przyjęciu do trzeciorzędnego ośrodka opiekuńczego ponownie zauważono, że spontanicznie otworzyła i zamknęła oczy. Istotne wyniki badania neurologicznego były postawa decerebrate, obustronne wzmożone napięcie w kończynach górnych, odruch Babińskiego po prawej stronie i Normalny (w dół) odruch podeszwowy po lewej stronie.

wyniki obrazowania

Unenhanced CT przeprowadzone krótko po przeniesieniu pacjenta do trzeciorzędowego ośrodka opieki ujawniły duży dobrze ograniczony obszar niedowładu w obrębie pons (,Fig.1A,) z obustronnymi symetrycznymi ogniskami niedowładu w thalami (,,Fig. 1B), odkrycia sugerujące osmotyczny zespół demielinizacji.

na kolejnych obrazach ważonych T2 zaobserwowano wyraźne nieprawidłowości sygnałowe w zwojach podstawnych, thalami i pons, co wskazuje na zespół demielinizacji osmotycznej (, Fig 2a,, 2b,,,). Obrazy ważone dyfuzją wykazały zwiększone natężenie sygnału w zwojach podstawnych, thalami i pons, z zgodnymi zwiększonymi wartościami ADC, wyniki wskazujące na T2 shine-through (,,, Fig 2C,, 2D,). Na obrazach FLAIR i intermediate-weighted zaobserwowano obustronne wydłużenie kory T2 przy wypukłościach, z subtelnymi powiązanymi zaburzeniami dyfuzji, wskazującymi na martwicę laminarną kory (,,,,,, Fig 2e).

ocena patologiczna

podczas sekcji, Wstęga kory mózgowej płatów skroniowych i ciemieniowych miała normalną grubość, ale miękką i bladą, z hiperemicznym pasmem podkreślającym połączenie istoty szarej z istotą białą (,Fig. Badanie mikroskopowe tych obszarów płatów skroniowych i ciemieniowych wykazało zanik neuronów, liczne histiocyty i ogniskowe dystroficzne zwapnienia (,, Fig 3b). Te poważne i histologiczne wyniki wskazywały na martwicę laminarną kory. Ponadto, chociaż móżdżek wydawał się prawidłowy podczas badania ogólnego, w analizie histologicznej obserwowano prawie całkowitą utratę komórek Purkinjego z powiązaną gliozą Bergmanna. Podobnie jak martwica laminarna, utrata komórek Purkinjego z gliozą Bergmanna wiąże się z niedotlenieniem lub niedotlenieniem.

pons wydaje się znacznie nieprawidłowy zarówno w badaniu grubym, jak i mikroskopowym. W środku pons był 2,3-cm, dobrze Ograniczony, symetryczny, romboidalny obszar, który był miękki i opalony (, Fig 4a,,). W analizie histologicznej zaobserwowano obfite spienione histiocyty, reaktywne neurony i brak stanu zapalnego (,, Fig. Luxol szybkie niebieskie zabarwienie tego obszaru wykazało utratę mieliny (,,, Fig 4c). Zabarwienie białek nerwiakowych wykazało zachowanie aksonów neuronalnych. Wyniki te wskazują na mielinolizę centralnego Pontina. Ponadto obserwowano obustronną mielinolizę zewnętrznej kapsułki. Pozostała część korowej istoty białej była nijaka. Wreszcie badanie rdzenia kręgowego wykazało bladość i zwyrodnienie dróg korowo-rdzeniowych, ustalenia sugerujące obrazę tych dróg na poziomie pons.

dyskusja

mielinoliza śródpiersia została opisana w 1959 roku jako stan obserwowany u pacjentów alkoholików i niedożywionych (,1). U tych pacjentów rozwinęła się spastyczna quadriplegia, porażenie pseudobulbarowe (charakteryzujące się osłabieniem głowy i szyi, dysfagią i dyzartrią) lub encefalopatia w połączeniu z niezapalnym demielinizacją wyśrodkowaną w obrębie pons. W 1962 zauważono, że ten zespół mielinolizy może wystąpić poza pons, stan, który jest określany jako mielinoliza extrapontine. Miejsca mielinolizy pozapontynowej obejmują zwoje podstawne i mózgową substancję białą oraz, rzadziej, korę obwodową, hipokampy i boczne organy genikulujące (,2). Mielinoliza ekstrapontynowa występuje powszechnie w połączeniu z mielinolizą centralno-pontynową; jednak może być również widoczna w izolacji (, 3). Termin osmotyczny zespół demielinizacji jest używany do objęcia obu podmiotów.

w latach 70.i 80. stało się jasne, że choroba nie tylko występowała u pacjentów alkoholików lub niedożywionych, ale również była często związana z szybką korektą hiponatremii,w której poziom sodu wzrasta o ponad 12 mmol/L/d (, 4). U pacjentów z zespołem demielinizacji osmotycznej występują zazwyczaj ciężkie zaburzenia elektrolitowe, które prowadzą do napadów padaczkowych lub encefalopatii. Jak normonatremia jest przywrócony, stan psychiczny poprawia się i może powrócić do normy w ciągu 48-72 godzin, tylko szybko pogarsza się dni później. Objawy w drugim okresie pogorszenia psychicznego obejmują dyzartrię, dysfagię, wiotkie czworościany, które później stają się spastyczne i paraliż spojrzenia poziomego (,3,,5,,6). Śpiączka lub majaczenie zazwyczaj następuje po (, 3).

osmotyczny zespół demielinizacji częściej dotyka mężczyzn niż kobiet.najczęściej występuje u pacjentów w średnim wieku (, 2). Mechanizm mielinolizy nie jest do końca poznany; uważa się jednak, że jest to związane z rozszczepianiem wewnątrzmielinicowym, wakuolizacją i pękaniem osłonek mielinowych, co jest prawdopodobnie spowodowane efektami osmotycznymi w ustawianiu korekcji poziomu sodu (,5). Oligodendrocyty, które stanowią osłonki, są szczególnie wrażliwe na zmiany osmotyczne; dlatego rozkład zmian zachodzących w zespole demielinizacji osmotycznej jest równoległy do rozkładu komórek oligodendroglialnych (, 5,, 6). Alkoholicy i niedożywieni pacjenci zazwyczaj mają niedobór organicznych osmolitów, co może narazić ich na większe ryzyko rozwoju osmotycznego zespołu demielinizacji (,6). Dodatkowe współistniejące stany, które predysponują pacjentów do osmotycznego zespołu demielinizacji, obejmują długotrwałe stosowanie leków moczopędnych; niewydolność wątroby; przeszczep narządów, zwłaszcza przeszczep wątroby z użyciem cyklosporyny; i rozległe oparzenia (,6,,7).

wyniki obrazowania osmotycznego zespołu demielinizacji zwykle pozostają w tyle za objawami klinicznymi, a obrazy nabyte w ciągu 1-2 tygodni po wystąpieniu objawów często nie wykazują cech choroby (,5,,8). Obrazowanie wykonywane po wystąpieniu objawów przez 2 tygodnie zalecono, aby potwierdzić diagnozę, chociaż nie można wykluczyć osmotycznego zespołu demielinizacji z samym obrazowaniem (, 5,, 9). Nowsze badania wykazały, że ograniczona dyfuzja może być widoczna w obszarach mielinolizy już po 24 godzinach od wystąpienia objawów,dlatego niektórzy autorzy opowiadają się za wykonywaniem obrazowania ważonego dyfuzją na początku przebiegu choroby (, 5).

tomografia komputerowa jest mniej wrażliwa niż obrazowanie MR w obrazowaniu osmotycznego zespołu demielinizacji (,10). Obszary mielinolizy są hipoattenuacyjne, zwykle znajdują się w części bazylejskiej pons i nie mają efektu masowego. Pontine tegmentum często jest oszczędzany. Obszary niedowładu również są często widoczne w obszarach innych niż pons (np. w zwojach podstawnych i wzgórzach); wyniki te wskazują na mielinolizę pozapontynową (, 11).

symetryczny obszar w kształcie trójzębu w centralnym ponsie jest charakterystycznym znaleziskiem na obrazach ważonych T2 i FLAIR MR. Ventrolateral pons i pontine część corticospinal tracts zazwyczaj są oszczędzane (,2,,5,,12). Zmniejszone natężenie sygnału w dotkniętych obszarach, bez efektu mass effect, to klasyczne odkrycie na obrazach ważonych T1. Rzadziej zmiany pojawiają się w stosunku do otaczającej tkanki mózgowej na obrazach ważonych T1. Zmiany zwykle nie nasilają się po podaniu materiału kontrastowego (, 2,, 13). Raporty przypadków sugerują,że ograniczona dyfuzja może być widoczna wcześniej niż klasyczne odkrycia w obszarach demielinizacji osmotycznej na obrazach ważonych T2 (, 5,, 14). Ponieważ nasze obrazy uzyskano po ponad 2 miesiącach od szybkiej korekcji hiponatremii pacjenta, wartości ADC w obszarach demielinizacji nie uległy już zmniejszeniu. Raporty z badań obrazowych MR przeprowadzonych w szpitalu zewnętrznym 2 tygodnie po skorygowaniu stężenia sodu stwierdzały, że wykryto ograniczoną dyfuzję.

dowody martwicy laminarnej korowej, która często występuje w niedotlenieniu, również obserwowano podczas obrazowania i analizy patologicznej. Chociaż pacjentka nie była niedotlenieniem w trzeciorzędowym ośrodku opieki i zapisy transferowe ze szpitala zewnętrznego nie zgłaszały żadnych epizodów niedotlenienia podczas jej przyjęcia, przed wstępną hospitalizacją nie reagowała przez około 2 tygodnie, w tym czasie wielokrotnie wymiotowała i byłaby w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia epizodu niedotlenienia. Przyczyną zmian korowych mogło być niedotlenienie, które wystąpiło podczas tych 2 tygodni braku reakcji.

w badaniu brutto, obszary dotknięte osmotyczną mielinolizą pojawiają się jako obszary miękkie opalenizny,które są zazwyczaj dwustronne i symetryczne (, 2). W analizie histologicznej stwierdza się, że regiony te mają obfite spienione histiocyty bez nacieku limfocytów lub neutrofili. Luxol fast Blue barwienie wyznacza obszary demielinizacji, i neurofilament protein barwienie pokazuje zachowanie neuronalnych aksonów.

ponieważ nie przeprowadzono dużych badań klinicznych oceniających leczenie osmotycznego zespołu demielinizacji, leczenie jest w dużej mierze wspomagające. Doniesienia sugerują, że steroidy, dożylne immunoglobuliny i hormon uwalniający tyreotropinę mogą być pomocne; jednak nie ma wyników badań na dużą skalę w celu wsparcia stosowania tych terapii. Chociaż wyniki badań na zwierzętach sugerują, że ponowne wprowadzenie hiponatremii może być korzystne,niewiele badań przeprowadzono u ludzi (, 3,, 15).

rokowanie osmotycznego zespołu demielinizacji jest zróżnicowane i nie ma wyraźnego związku z cechami klinicznymi lub wynikami obrazowania (,3). W badaniu z udziałem 34 pacjentów z mielinolizą ośrodkowego układu kostnego zmarło dwóch; 10 przeżyło, ale pozostało ze znaczącymi następstwami neurologicznymi, które uniemożliwiły im życie bez pomocy; 11 miało pewne deficyty, ale było w stanie zadbać o siebie; a 11 wyzdrowiało całkowicie (,16).

Nasz pacjent miał objawy kliniczne, radiologiczne i patologiczne typowe dla osmotycznego zespołu demielinizacji. Po 2-miesięcznej hospitalizacji, która obejmowała przeniesienie do trzeciorzędnego ośrodka opieki, all but comfort care została wycofana. Wkrótce potem pacjent zmarł.