czy jesteś pewny diagnozy?

zespół Buschke-Ollendorffa (ang. Buschke-Ollendorff syndrome, BOS) opisuje stan autosomalny dominujący, który obejmuje znamiona tkanki łącznej i osteopoikilozę. Znaleziska skóry BOS są głównie w kolorze skóry do żółtych grudek, które mogą łączyć się w płytki. Ponieważ te wyniki skórne nie są unikalne dla zespołu, zarówno osteopoikiloza, jak i pozytywny wywiad rodzinny są wymagane do pewnej diagnozy.

charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

wstępną diagnozę można postawić jako przypadkowe odkrycie lub u pacjenta, u którego występują liczne grudki lub blaszki sugerujące BOS. W badaniu fizykalnym wyniki są zróżnicowane, prawdopodobnie odzwierciedlając różnorodność genetyczną. Skóry w kolorze żółtawym grudki mogą być symetryczne i powszechne, tworząc płytki, które mają kilka centymetrów średnicy; lub, rzadkie i asymetryczne z upodobaniem do ramion i pośladków. Zgłoszono wariant segmentowy. Często opisywany jako minimalnie podwyższony, erupcja została porównana do pomarszczonej „świńskiej skóry” (rysunek 1).

Rysunek 1.

inne odmiany obejmują smugowane i głębokie zmiany guzkowe, zwykle w zgięciach. Większość przypadków obecnych w wieku dorosłym; jednak zmiany skórne BOS były zgłaszane w pierwszym roku życia.

zaangażowanie kości w BOS określa się mianem osteopoikilozy. Osteopoikiloza to hiperostotyczne zaburzenie kości charakteryzujące się ektopowymi ogniskami zwapnienia pojawiającymi się na zdjęciu rentgenowskim jako okrągłe lub owalne ogniska o średnicy od 1 do 10 mm (ryc. 2). Zmiany te najczęściej znajdują się w kościach długich, rękach, stopach i miednicy. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje upodobanie do nasad i metafizyki Kości; jednak żebra, czaszka i kręgosłup prawie nigdy nie są zaangażowane. Zmiany te uważa się za nie patologiczne i bezobjawowe, bez zwiększonej skłonności do złamań. Chociaż osteopoikiloza jest zwykle przypadkowym odkryciem, doniesienia wskazują, że stan może rozpocząć się w dzieciństwie, z charakterystycznymi zmianami osiągającymi ostateczną formę w okresie dojrzewania.

Rysunek 2.

związek znalezisk skóry i kości został określony jako dermatofibrosis lenticularis disseminata przez Abrahama Buschke i Helene Ollendorff Curth w oryginalnym raporcie z 1928 roku. Eponim pośmiertny został zaproponowany dopiero w 1979 roku przez Schimpfa i wsp. Istnieją znaczne rozbieżności w terminologii dla BOS w literaturze. Dermatofibrosis lenticularis disseminata jest najczęściej używany do opisu kolagenowej postaci zmian skórnych występujących w zespole, natomiast młodzieńczy elastoma jest stosowany do zmian, w których przeważa tkanka elastyczna. Niektóre doniesienia sugerują, że zmiany skórne BOS są wyłącznie tkankami łącznotkankowymi typu elastycznego.

w tej chwili powszechnie przyjmuje się, że termin BOS obejmuje zarówno kolagenowe, jak i elastyczne włókna dominujące, z zastrzeżeniem, że większość przypadków wydaje się być typu włókien elastycznych.

oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

zgodnie, istnieje spektrum wyników analizy histologicznej zmian skórnych w BOS (ryc. 3). Obejmuje to słabo wytyczone obszary zwiększonych wiązek kolagenu skórnego, przypadkowo ułożone, bez widocznego wzrostu fibroblastów w typie kolagenowym. Typ włókien elastycznych wykazuje wyraźny wzrost ilości włókien elastycznych, które mogą być obecne jako szerokie, łączące się pasma bez jawnych oznak zwyrodnienia. Wiele zmian ma cechy obu.

Rysunek 3.

podczas badania fizykalnego wymienione powyżej grudki i (lub) płytki w Kolorze Żółtym do mięsistego nie są związane ze świądem ani innymi dolegliwościami. Dokładna historia rodziny jest niezbędna w wykrywaniu BOS, i ważne jest, aby pamiętać, że członkowie rodziny mogą mieć różne objawy choroby. Mężczyźni są bardziej narażone na zaburzenia kostne osteopoikilosis. Zdjęcia rentgenowskie kończyny górnej i dolnej oraz miednicy należy uzyskać w celu oceny osteopoikilozy.

biopsję skóry należy poplamić Verhoeff-van Gieson lub orcein dla tkanki elastycznej. Ważne jest, aby uzyskać próbkę otaczającej skóry normalnej w celu porównania z tkanką z podejrzenia tkanki łącznej nevi, ponieważ nieprawidłowości kolagenu i elastyny mogą nie być łatwo widoczne w inny sposób. Cienkie eliptyczne wycięcie z normalną skórą na jednym końcu i dotkniętą skórą na drugim może być podzielone wzdłużnie.

potwierdzenie diagnozy

diagnostyka różnicowa BOS obejmuje wiele innych zespołów i stanów obejmujących zmiany skórne o zwiększonej aktywności kolagenu lub elastyny. Wczesne rozpoznanie BOS może pomóc lekarzowi i pacjentowi uniknąć niepotrzebnego, kosztownego i potencjalnie bolesnego badania w innych, bardziej niepokojących warunkach. Ponieważ BOS ma tak zróżnicowaną prezentację kliniczną, krytyczne jest połączenie silnego wskaźnika podejrzeń z obszerną historią rodzinną. W tym celu, alternatywne prezentacje mogą reprezentować forme fruste (atenuowany, poroniony fenotyp) BOS z młodzieńczym elastomą i grudkowym elastorrhexis reprezentującymi pierwszorzędowe przykłady.

wiele innych genodermatoz, które mają podobnie zmienną postać, jest włączonych do diagnostyki różnicowej BOS.

Inne znamię tkanki łącznej, takie jak naevus anelasticus lub elastorrhexis grudkowy, są ważne w różnicowaniu. Ze względu na ich podobieństwo, niektóre z tych warunków zostały nawet zaproponowane jako alternatywne formy BOS, jak zauważono wcześniej. Naevus anelasticus pojawia się jako małe, żółtawe lub różowe grudki peryfoliczne na pniu, co powoduje „pomarszczony” wygląd, podczas gdy histologicznie reprezentuje ogniskowy brak włókien elastycznych.

elastorrhexis grudkowy przedstawia jako pęcherzykowe, symetryczne grudki na tułowiu i czasami kończyn, histologicznie wykazując zmniejszenie i rozdrobnienie włókien elastycznych. Co ważne, grudki te nie mają potencjału do łączenia się w płytki. Gdy te znamię biorą udział w złożonych zespołach, takich jak pseudoxanthoma elasticum (PXE) i rodzinny kolagenoma skóry, nie ma zajęcia kości. W PXE, nie jest wiotkość skóry szyi, pachwiny, lub pachwiny, w połączeniu z angioid smugi (nb, zespoły promieniujące z dysku wzrokowego), lub związane objawy sercowo-naczyniowe (chromanie przestankowe, zwapnienie naczyń krwionośnych).

podobnie, rodzinny kolagenoma skórna może wiązać się z zaburzeniami czynności serca i brakiem zmian kostnych. Rodzinna skórna kolagenoma jest również związana z zaburzeniami hormonalnymi. U wielu pacjentek objawy nasilają się w czasie ciąży. Kolagenomas zostały również opisane obok angiofibromas w wielu endokrynologicznych nowotworów (Mężczyźni) Typu 1.

ponieważ plaster Shagreen często występujący w stwardnieniu guzowatym (TS) reprezentuje rodzaj znamienia tkanki łącznej, istnieje ważne rozróżnienie. Chociaż TS jest chorobą autosomalnie dominującą, ponad 50% przypadków TS zostało przypisanych nowym mutacjom, więc może nie być historii rodzinnej, aby zaostrzyć diagnozę. Występowanie plastra Shagreen powinno skłaniać do dokładnego poszukiwania charakterystycznych zmian TS-włókniaki angiofibromas, najczęściej znajdujących się w fałdach nosowo-wargowych, na policzkach i brodzie; włókniaki okołostawowe (guz Koenena); jesion-liść, hypopigmented macules; i zębów Pit. Można również spodziewać się objawów neurologicznych, z padaczką wynikającą z bulw w korze mózgowej i podkorteksowej.

wreszcie opisano nowotwory prawie każdego narządu z TS, najczęściej występujące w sercu, nerkach, płucach, kościach i układzie pokarmowym (GI). W niejednoznacznych przypadkach dostępne są testy genetyczne na TSC, w których do 80% przypadków występuje możliwa do zidentyfikowania mutacja.

elastosis perforats serpingosa reprezentuje również defekt w tkance elastycznej, występującej zarówno w postaciach idiopatycznych, jak i indukowanych lekami (wtórnie do D-penicylaminy) oraz z chorobami układowymi, takimi jak zespół Downa, zespół Ehlersa-Danlosa i zespół Marfana. Patofizjologia choroby znacznie różni się od BOS, z ziarniniakowym zapaleniem prowadzącym do zniszczenia tkanki łącznej i inwazji histiocytów fagocytarnych, co ostatecznie prowadzi do zwłóknienia. Klinicznie, powoduje to łukowate, hiperkeratotyczne grudki i płytki, i ostrożna historia może również sugerować tę diagnozę.

kto jest zagrożony rozwojem tej choroby?

BOS pozostaje rzadkim zespołem, z około 100 znanymi przypadkami opisanymi w literaturze i szacowaną częstością 1:20 000. Ponieważ jest to stan autosomalny dominujący, można spodziewać się podobnych odkryć u członków rodziny, ale ze względu na niekompletną penetrację i / lub różne stany zygotywności, zmiany fenotypowe mogą się znacznie różnić. Tak więc historia sugerująca zmiany kostne lub skórne u osobnika przedstawiającego charakterystyczne grudki lub płytki może prowadzić klinicystę do diagnozy BOS. Podczas gdy wiele wyników, zarówno w skórze, jak i kościach, odnotowano u dorosłych, dzieci mogą i często wykazano, że manifestują oba rodzaje zmian od najmłodszych lat.

Jaka jest przyczyna choroby?

Bos jest związany z mutacją polegającą na utracie funkcji w LEMD3 (znanym również jako MAN1), kodującym białko wewnętrznej błony jądrowej i zlokalizowanym na chromosomie 12. Mutacje w tym regionie były związane z perturbacjami w szlakach białka Morfogenetycznego Kości (BMP) i transformującego czynnika wzrostu β (TGF β); mianowicie, utrata antagonizmu w tych szlakach — co jest zgodne z wynikami klinicznymi. Badania in vitro hodowanych fibroblastów u osób dotkniętych BOS wykazują znacznie zwiększoną produkcję elastyny, skorelowaną ze wzrostem mRNA elastyny.

Analiza fibroblastów z nienaruszonych, nieuszkodzonych miejsc skóry wykazuje różne wyniki, z brakiem wzrostu produkcji elastyny lub podobnie wysokim poziomem produkcji elastyny w porównaniu z fibroblastami ze zmian skórnych. Może to odzwierciedlać mozaicyzm u dotkniętych osób, jak omówiono poniżej.

jednym z proponowanych mechanizmów różnych objawów zmian skórnych w BOS jest utrata heterogeniczności. Łagodniejsza forma zespołu (w tym przypadku symetryczne grudki) występuje jako genodermatoza niemozaiczna. Utrata heterozygotyczności dla tego samego allelu spowodowałaby poważniejszą manifestację (większe płytki w BOS), choć w bardziej geograficznie zlokalizowanym regionie. Oba typy mogą współistnieć w BOS, z obszarami łagodniejszego zaangażowania, a także poważniejszymi zmianami (tj. symetrycznymi grudkami i dużymi blaszkami).

interesujące odkrycie z analizy genetycznej BOS wykazało, że melorheostoza, anomalia kostna kończyny charakteryzująca się dysplazją mezenchymalną z poszerzeniem kory kostnej prowadzącą do bólu i deformacji fizycznej, również lokalizuje się w regionie LEMD3. To wyjaśnia, dlaczego wiele osób, u których stwierdzono osteopoikilozę, ma również członków rodziny z melorheostozą.

wykazano jednak, że sporadycznie melorheostoza występuje bez udziału LEMD3. W połączeniu z niedawnym raportem, że wykazano istnienie BOS w rodzinie bez żadnych zmian w regionie LEMD3, sugeruje to dalszą heterogeniczność mechanizmów molekularnych BOS. W celu wyraźniejszego ustalenia korelacji fenotypowo-genotypowej w BOS wymagane jest dodatkowe dochodzenie.

z patofizjologicznego punktu widzenia, zmiany kostne w osteopoikilosis histologicznie reprezentują pogrubione beleczkowate kości blaszkowej. Zmiany skórne mogą być głównie kolagenowe lub wykonane z włókien elastycznych. W tym ostatnim wykazano, że włókna elastyczne nie mają składnika mikrofibrylarnego, tak że obecna jest tylko elektrolucentna elastyna.

implikacje ogólnoustrojowe i powikłania

ponieważ rozpoznanie BOS wymaga ustalenia kości szkieletowej zgodnej z osteopoikilozą, należy to najpierw rozważyć. Ponownie podkreśla się, że osteopoikiloza jest łagodnym stanem bez objawów lub skłonności do patologicznych złamań, jak to ma miejsce w przypadku innych nieprawidłowości kostnych. Warto przypomnieć, że wybrani pacjenci w rodzinach z BOS mogą również mieć melorheostozę, charakteryzującą się bólem kości, deformacją i ograniczonym zakresem ruchu. Niestety, melorheostoza jest często postępująca, początkowo kontrolowana za pomocą środków przeciwbólowych, fizykoterapii i znieczuleń regionalnych, ale trudne przypadki mogą wynikać w amputacji chirurgicznej.

możliwości leczenia

ponieważ BOS jest zwykle łagodny i bezobjawowy, nie jest wymagane leczenie per se. Chirurgiczne wycięcie zmian skórnych mogą być wykonywane dla kosmetologii lub, rzadko, jeśli zaangażowanie ogranicza mobilność. Ten ostatni został spowodowany zmianami na dłoniach.

optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby

po przedstawieniu niezbędny jest kompleksowy przegląd systemów i historii rodziny. Nie powinno być żadnych dolegliwości ogólnoustrojowych, które można przypisać odrębnemu procesowi patofizjologicznemu. Większość pacjentów z BOS zgłasza członków rodziny ze zmianami skórnymi i (lub) zmianami kości. Zakładano, że BOS jest niedostatecznie zgłaszany ze względu na jego łagodny charakter i ograniczoną penetrację.

rentgenowskie kończyny górnej i dolnej, wraz z miednicą, powinny być wykonywane w celu identyfikacji charakterystycznych ognisk hiperintensywnych reprezentujących obszary ektopowego zwapnienia. Większość przypadków nie wymaga dalszych badań obrazowych, chyba że istnieją obawy dotyczące innych warunków, takich jak choroba Pageta kości. Można przeprowadzić skany radionukleidowe w celu wykazania braku wychwytu w BOS.

analiza histologiczna tkanek często sugeruje rozpoznanie BOS, szczególnie w przypadkach z negatywnym wywiadem rodzinnym.

Zarządzanie pacjentem

długotrwała opieka koncentruje się na zapewnieniu bezpieczeństwa, z kontrolami kontrolnymi w zakresie zmian skórnych i kostnych. Cenne jest zidentyfikowanie chorób skóry, które mogą być błędnie przypisane przez pacjenta do ich zespołu.

nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w leczeniu pacjentów

Ogólnie Rzecz Biorąc, zespół Buschke-Ollendorffa jest łagodnym procesem bez wpływu na długość życia i bez konsekwencji medycznych. Ponieważ w prezentacji Bos występuje duża różnorodność, zarówno charakterystyka, jak i lokalizacja zmian są różne. Na przykład tylko jeden przypadek Bos opisuje osobę ze świądowymi zmianami skórnymi na skórze głowy.

podczas gdy odkrycia skóry i kości są zwykle jedynymi objawami BOS, istnieją liczne doniesienia opisujące przypuszczalne skojarzenia z histiocytomas, otoskleroza, nieprawidłowości oczne, zmiany barwnikowe, niski wzrost, małogłowie i trudności w uczeniu się. Podobnie, osteopoikiloza została również opisana w połączeniu z szeroką gamą schorzeń dermatologicznych, w tym włókniakami jamy ustnej, keloidami, twardziną układową i keratodermami palmoplantar. Mogą to być zdarzenia losowe lub reprezentacje różnych mutacji, ale w każdym przypadku klinicysta powinien zostać powiadomiony o możliwości współistnienia warunków z BOS.

jakie są dowody?

Buschke, a, Ollendorff, H. „Ein Fall von Dermatofibrosis lenticularis disseminata and osteopathia condensans disseminata”. Derm WSR. vol. 86. 1928. 257-62 (Wstępny opis przypadku Dr Abrahama Buschke i dr Helene Ollendorff Curth, w którym skomentowali prezentację włóknienia dermatofibrosis lenticularis disseminata i osteopoikilosis u 41-letniej kobiety.)

Morrison, JGL, Jones, EW, Macdonald, DM. Juvenile elastoma and osteopoikilosis (The Buschke-Ollendorff syndrome) (ang.). Br J Dermatol. vol. 97. 1977. 2010-01-22 12: 41: 22 (To duże badanie obejmujące 16 pacjentów z siedmiu różnych rodzin z BOS ustanawia wzorce zaangażowania w BOS i charakterystyczne cechy zespołu.)

Giro, MG, Duvic, M, Smith, LT, Kennedy, R, Rapini, R, Arnett, FC. „Buschke-Ollendorff syndrome associated with increased elastin production by affected skin fibroblasts in culture”. J Invest Dermatol. vol. 99. 1992. 129-37 (W tym badaniu fibroblasty hodowano u pacjentów z BOS i stwierdzono różne poziomy produkcji elastyny w skórze uszkodzonej i nieuszkodzonej u dwóch osób, podkreślając heterogeniczność genetyczną obserwowaną w BOS.)

Ehrig, T, Cockerell, CJ. „Zespół Buschke-Ollendorffa: sprawozdanie z przypadku i interpretacja fenotypu klinicznego jako segmentowego przejawu autosomalnej dominującej choroby skóry typu 2”. J Am Acad Derm. vol. 49. 2003. 1163-6 (Bardzo intrygująca dyskusja na temat dziedziczenia BOS ze szczególnym odniesieniem do segmentalnych przejawów autosomalnej dominującej cechy skórnej i mechanizmów stojących za różnorodnymi prezentacjami klinicznymi BOS.)

Hellemans, J, Preobrazhenska, O, Willaert, a, Debeer, P, Verdonk, PC, Costa, T. „Loss-of-function mutations in LEMD3 result in osteopoikilosis, Buschke–Ollendorff syndrome and melorheostosis”. Nat Genet. vol. 36. 2004. 1213-8 (To ważne badanie wykazało zmutowany region postulowany do wywołania BOS. Od tego czasu wiele artykułów odkryło podobne mutacje w tym regionie powodujące BOS, co ściśle łączy tę mutację z chorobą. Publikacja ta dodatkowo wyjaśnia możliwe mechanizmy choroby, które wynikają z mutacji; w szczególności w odniesieniu do szlaków TGF-β i BMP.)

Yadegari, m, Whyte, MP, Mumm, S, Phelps, RG, Shanske, a, Totty, WG. Buschke-Ollendorff syndrome: Absence of LEMD3 mutation in an affected family (ang.). Arch Derm. vol. 146. 2010. 63-68 (Podczas gdy wiele głównych podręczników definitywnie stwierdziło, że genetyczne podstawy BOS zostały ustalone, ten artykuł przedstawia rodzinną prezentację BOS, która nie wykazuje mutacji w regionie LEMD3, sugerując, że być może potrzebne jest dalsze wyjaśnienie konkretnych ścieżek genetycznych i molekularnych BOS.)