Streszczenie

Tło: pierwotny mięsak piersi (PBS) jest niezwykle rzadkim rodzajem nowotworu, który stanowi 0,2% do 1% wszystkich nowotworów piersi i mniej niż 5% mięsaków tkanek miękkich. Nie-nabłonkowy guz piersi z upośledzoną tkanką mezenchymalną sutka, PBS ma trudną diagnozę i nie ma standaryzowanego leczenia.

cel: Głównym celem tego badania był przegląd danych kliniki piersi pacjentów zdiagnozowanych i leczonych z powodu mięsaka piersi tkanek miękkich w Narodowym Instytucie raka w Meksyku (Instituto Nacional de Cancerología, Incan).

metody: 10-letni przegląd retrospektywny zidentyfikował tylko 8 pacjentów, u których zdiagnozowano PBS. Zbadano wszystkie dostępne badania kliniczne i obrazowe (BI-RADS), podobnie jak leczenie.

wyniki: niezależnie od wielkości guza przeprowadzono radykalną mastektomię u siedmiu pacjentów. Po chirurgicznej resekcji pięciu pacjentom podawano leczenie uzupełniające. U połowy pacjentów wystąpiły przerzuty odległe. Niestety, pięcioletnie całkowite przeżycie nie jest znane.

wnioski: częstość występowania PBS w naszym instytucie jest znacznie mniejsza niż w literaturze. Wiele cech klinicznych było podobnych do poprzednich doniesień, chociaż leczenie było inne. Właściwa diagnoza PBS powinna pozwolić na standaryzację leczenia i poprawę przeżycia całkowitego.

słowa kluczowe

pierwotny mięsak piersi (PBS), obrazowanie piersi-system raportowania i danych (BI-RADS), radioterapia, chemioterapia, rokowanie, przeżycie całkowite

wprowadzenie

pierwotny mięsak piersi (PBS) jest rzadkim rodzajem raka powstającego w tkance mezenchymalnej piersi. Stanowi 0,2% do 1% wszystkich nowotworów złośliwych piersi i mniej niż 5% wszystkich mięsaków tkanek miękkich . Roczna częstość występowania, szacowana na 40 nowych przypadków na 10 milionów kobiet, utrzymywała się na stałym poziomie. Klasyfikacja patologiczna wywołuje kontrowersje, ponieważ choroba składa się z niejednorodnej grupy nowotworów, co widać w mięsakach tkanek miękkich w innych częściach ciała. W związku z tym PBS obejmuje złośliwego histiocytoma włóknistego, włókniakomięsaka, mięsaka podścieliska, mięsaka wrzeciona, tłuszczakomięsaka, mięśniakomięsaka lejkowatego, kostniakomięsaka, chrzęstniakomięsaka, chłoniaków, złośliwych cystosarcoma filod i mięśniakomięsaka prążkowanego, z których najczęstszymi podtypami są mięsaki naczyniakomięsaka, złośliwy włóknisty histiocytoma i mięsak podścieliska . Chociaż zgłaszano retrospektywne doświadczenia z pojedynczą instytucją, diagnostyka i leczenie oparte są na ograniczonych danych . W przeciwieństwie do nabłonkowych nowotworów piersi nadal nie ma konsensusu w sprawie optymalnego zarządzania PBS. W niniejszym dokumencie dokumentujemy retrospektywny przegląd PBS z wykorzystaniem danych kliniki piersi z Narodowego Instytutu Raka w Meksyku (Instituto Nacional de Cancerología, lub INCan), w celu opisania cech kliniczno-patologicznych, postępowania i rokowania. Prezentowane informacje porównywane są z raportami innych instytucji zajmujących się leczeniem nowotworów.

materiał i metody

założony w 1946 roku Narodowy Instytut Raka w Meksyku jest trzeciorzędnym szpitalem, który obsługuje populację 20 milionów w mieście Meksyk i oferuje usługi konsultacyjne dla innych szpitali w różnych regionach kraju. W latach 2003-2008 opracowano program komputerowy, a wszystkie zapisy zostały przeniesione na elektroniczną dokumentację medyczną (eMR). Obecnie około 4500 pacjentów z rakiem piersi jest leczonych rocznie w INCan, co stanowi 11,7% ogólnej liczby przypadków raka w tym Instytucie. Uzyskaliśmy dostęp do bazy danych i pobraliśmy wszystkie przypadki z diagnozą PBS od 2000 do 2010 (10 lat), znajdując 8 pacjentów z prawie 40 000 mających jakiś rodzaj nowotworu piersi. H&e ponownie zbadano odcinki tkanek w celu potwierdzenia rozpoznania histopatologicznego. Dokumentacja kliniczna została poddana retrospektywnemu przeglądowi w celu określenia cech klinicznych w momencie rozpoznania dotyczących wieku, historii rodzinnej raka piersi, czasu trwania objawów, klinicznej wielkości guza, występowania węzłów chłonnych pachowych i (lub) przerzutów odległych oraz rodzaju operacji i leczenia uzupełniającego (chemioterapia i (lub) radioterapia).

wyniki

podsumowano w tabeli 1. Mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi 50,8 roku (zakres 29-75 lat). Progresję kliniczną obliczano od daty rozpoznania do daty wystąpienia pierwszych objawów zmiany, a mediana obserwacji wynosiła 7,2 miesiąca (zakres 1-13 miesięcy). Klinicznie wszyscy pacjenci wykazywali wyczuwalną masę i postępujący obrzęk z bólem lub bez bólu. Wyczuwalna limfadenopatia pachowa istniała tylko w dwóch przypadkach. Prawa pierś została dotknięta w 5 przypadkach, a lewa w 3. Wielkość zmiany określono mierząc maksymalną średnicę, obliczając medianę klinicznej wielkości guza u 7 pacjentów na 3,38 cm (zakres od 3 do 8 cm). U jednego pacjenta wielkość była nieznana. U wszystkich pacjentów wykonano standardowe badania mammograficzne śródstopia skośnego i czaszkowo-ogonowego z dodatkowymi obrazami ultrasonograficznymi. Wszystkie dostępne obrazy zostały zinterpretowane przez zespół radiologów. Wyniki zostały sklasyfikowane według leksykonu American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data Systems (BI-RADS). Zmodyfikowana radykalna mastektomia i rozwarstwienie węzłów chłonnych pachowych była operacją z wyboru dla jednego pacjenta.

Tabela 1. Cechy korelacji kliniczno-patologicznej w niniejszej serii: liczba pacjentów, wiek pacjentów (lata), wywiad rodzinny z rakiem piersi (1) lub innymi rakami nie obejmującymi piersi (2), wielkość guza, czas trwania objawów, węzły chłonne pachowe (dodatnie lub ujemne), pierwotne operacje chirurgiczne (brak (N), radykalna mastektomia (RM) lub mastektomia (m)), chemioterapia uzupełniająca (brak (N), ADR/adriamycyna, DTIC/Dekarbazyna lub ISO/Izofosfamid), przerzuty (LU/płuco, B/kość, ad/tkanka tłuszczowa, NED/Brak dowodów choroby)

neg

próbka	pacjent wiek (lata)	choroba nowotworowa w rodzinie history	Tumor size (mm)	Duration of symptoms (months)	Axillary lymph nodes	Primary surgery	Adjuvant Treatment	Metastasis
			7×6		POS	N	N	LU
		NEG	5×6		NEG	RM	ADR+DTIC	NED
		NEG	5×5		NEG	RM	N	NED
		NEG	4×3		NEG	RM	N	NED
			3×3		NEG	M	ISO	B
			8×7		NEG	RM	ADR+DTIC	AD
		7×6		POS	RM	ADR+ DTIC	LU
		neg	5X6		RM	ADR+ISO	ned

w momencie rozpoznania u innego pacjenta stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych pachowych i płuc, które były nieoperacyjne. Sześciu pacjentów poddano mastektomii, a 5 z nich poddano terapii adiuwantowej. Mediana cyklu chemioterapii wynosiła 6 miesięcy (zakres 4-8). Żaden z tych pacjentów z PBS nie otrzymywał radioterapii uzupełniającej. Przerzuty odległe rozwinęły się u 4 pacjentów, z których najczęstszym miejscem są płuca, a następnie tkanka kostna i tłuszczowa (zgodnie z aktualną wiedzą na temat przebiegu klinicznego mięsaków tkanek miękkich). Całkowite przeżycie obliczano od daty rozpoznania do daty zgonu (z jakiejkolwiek przyczyny) lub ostatniego kontaktu. Czterech pacjentów zmarło z powodu choroby i jej powikłań (dwóch zmarło z powodu przerzutów do płuc), jeden o nieznanej przyczynie, a trzech nie powróciło na leczenie (przyczyna nieznana).

dyskusja

PBS jest rzadką chorobą powodującą nowotwory złośliwe piersi. Wcześniejsze doniesienia wskazują, że jego prawdziwa częstość występowania jest trudna do określenia. W latach 2000-2010 w naszej instytucji częstość występowania PBS wynosiła 8 na 40 000 przypadków raka piersi (0,02%), znacznie poniżej wskaźnika wykazanego w literaturze. Biorąc pod uwagę rzadkość tego nowotworu, mammografia i USG odgrywają jedynie ograniczoną rolę w diagnostyce. Według doniesień z mammografii większość zmian to okrągłe lub owalne masy z dobrze ograniczonym marginesem . Żadna z zaobserwowanych tu mas nie miała spiczastych krawędzi ani mikroskalowań. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) piersi nie jest rutynowym zabiegiem w przypadku pierwotnego mięsaka piersi, ale może być rozważone u pacjentów z klinicznie zaawansowaną patogenezą (w tym pachowych węzłów chłonnych z dodatnim wynikiem raka lub klinicznych objawów przedmiotowych lub podmiotowych przerzutów). Wcześniejsze badania wykazały, że mięsaki piersi są heterogenicznie hipointensywne na obrazach ważonych T1 i hiperintensywne na obrazach ważonych T2 (ze zwiększeniem intensywności po podaniu środka kontrastowego).

klasyfikacja histologiczna nie jest dokładnym czynnikiem prognostycznym. Chociaż pierwsze etapy tumorigenezy mogą być różne w PBS i innych mięsakach, to klasyczne rozróżnienie ma MINIMALNE znaczenie z terapeutycznego punktu widzenia. Międzynarodowa zgoda jest taka, że mastektomia nadal może być uważana za złoty standard. Chirurgiczne wycięcie w celu usunięcia marginesów jest procedurą z wyboru, podczas gdy rozwarstwienie pachowych nie zawsze jest wskazane, biorąc pod uwagę rzadkość zaangażowania węzłów chłonnych . Niestety, rola chemioterapii adiuwantowej pozostaje niepewna w literaturze naukowej, podczas gdy rola i czas radioterapii i chemioterapii (przedoperacyjnej vs. pooperacyjnej) były zróżnicowane . Płuca, kości i wątroba są najczęstszymi miejscami przerzutów. Rozpowszechnienie hematyczne jest dominujące przez, chociaż niektóre raporty sugerują, że migracja limfatyczna może również wystąpić . Najnowsze serie przypadków z pojedynczą instytucją pokazują, że wielkość guza i status marginesu są najlepszymi czynnikami prognostycznymi dla PBS. Wielkość guza >5 cm jest jedynym znaczącym wskaźnikiem prognostycznym słabej przeżywalności. 5-letni ogólny wskaźnik przeżywalności PBS jest podobny do tego stwierdzonego w przypadku mięsaków innych niż piersi, z bardzo złym rokowaniem i brak szczegółowych wytycznych dotyczących leczenia.

wnioski

PBS wymaga multidyscyplinarnego zespołu z udziałem onkologa, chirurga piersi, radiologa, patologa i onkologa chemioterapii do określenia leczenia, które oferuje najlepsze prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta. Zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami, nie jest jasne, które leczenie może zoptymalizować długoterminowe przeżycie.

podziękowania

autorzy są wdzięczni swoim asystentom za pozyskanie danych użytych w niniejszej recenzji. Autor korespondencyjny uznaje wszystkich naukowców za ich poprzednie raporty i przegląd na temat PBS.

konkurencyjne interesy

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.

1. Lum YW, Jacobs L (2008) pierwotny mięsak piersi. Surg Clin North Am 88: 559-570.
2. Ciatto S, Bonardi R, Cataliotti L, Cardona G (1992) Sarcomas of the breast: a multicenter series of 70 cases. Neoplasma 39: 375-379.
3. Kennedy T, Biggart JD (1967). Br J Rak 21: 635-644.
4. Yang WT, Hennessy BT, Dryden MJ, Valero V, Hunt KK, et al. (2007) Mammary angiosarcomas: imaging findings in 24 patients. Radiology 242: 725-734.
5. Horii R, Fukuuchi a, Nishi T, Takanashi R (2000) przypadek złośliwego włóknistego histiocytoma po leczeniu raka piersi. Rak Piersi 7: 75-77.
6. Berg JW, Decrosse JJ, Fracchia AA, Farrow J (1962). Jednolite podejście do mięsaków tkanki łącznej innych niż cystosarcoma phyllodes. Cancer 15: 418-424.
7. Pollard SG, Marks PV, Temple LN, Thompson HH (1990). Klinicopatologiczny przegląd 25 przypadków. Rak 66: 941-944.
8. Adem C, Reynolds C, Ingle JN, Nascimento AG (2004) Primary breast sarcoma: seria clinicopathologic z Kliniki Mayo i przegląd literatury. Br J Rak 91: 237-241.
9. Callery CD, Rosen PP, Kinne DW (1985). Badanie z udziałem 32 pacjentów z ponowną oceną klasyfikacji i leczenia. Ann Surg 201: 527-532.
10. Terrier P, Terrier-Lacombe MJ, Mouriesse H, Friedman S, Spielmann m, et al. (1989) Primary breast sarcoma: a review of 33 cases with immunohistochemistry and prognostic factors. Rak Piersi Res Treat 13: 39-48.
11. Kim EK, Ko Kh, Oh KK, Kwak JY, Ty JK i in. (2008) Clinical application of the BI-RADS final assessment to breast sonography in conjunction with mammography. AJR Am J Roentgenol 190: 1209-1215.
12. Lehman C, Holt S, Peacock S, White E, Urban n (2002) Use of the American College of Radiology BI-RADS guidelines by community radiologists: concordance of assessments and recommendations assigned to screening mammograms. AJR Am J Roentgenol 179: 15-20.
13. Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B (2003) Analiza kinetycznych i morfologicznych kryteriów diagnostycznych. Acta Radiol 44: 379-386.
14. Surov a, Holzhausen HJ, Ruschke K, Spielmann RP (2011) pierwotny mięsak piersi: częstość występowania, objawy kliniczne i cechy radiologiczne. Acta Radiol 52: 597-601.
15. Pasta V, Monti M, Cialini M, Vergine m, Urciuoli P, et al. (2015) prymitywny mięsak piersi: nowy wgląd w właściwe zarządzanie chirurgiczne. J Exp Clin Cancer Res 34: 72.
16. Morrow M, Jagsi R, Alderman AK, Griggs JJ, Hawley ST, et al. (2009) zalecenia chirurga i otrzymania mastektomii w leczeniu raka piersi. JAMA 302: 1551-1556.
17. Opatt D, Morrow M, Hawley S, Schwartz K, Janz NK, et al. (2007) Conflicts in decision-making for breast cancer surgery. Ann Surg Oncol 14: 2463-2469.
18. Fields RC, Aft RL, Gillanders WE, Eberlein TJ, Margenthaler ja (2008) Treatment and outcomes of patients with primary breast sarcoma. Am J Surg 196: 559-561.
19. Gutman H, Pollock RE, Ross MI, Benjamin RS, Johnston DA, et al. (1994) Sarcoma of the breast: implications for range of therapy. Doświadczenie M. D. Andersona. Chirurgia 116: 505-509.
20. Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, Grunfeld E, Muss HB, et al. (2006) American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol 24: 5091-5097.
21. Bramwell VHC, Anderson D, Charette ML (2000) chemioterapia oparta na Doksorubicynie w paliatywnym leczeniu dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym mięsakiem tkanek miękkich: metaanaliza i wytyczne dotyczące praktyki klinicznej. Sarcoma 4: 103-112.
22. Wesołowski R, Budd GT (2010) zastosowanie chemioterapii u pacjentów z mięsakami kości i tkanek miękkich. Cleve Clin J Med 77: 23-26.
23. Barrow BJ, Janjan NA, Gutman H, Benjamin RS, Allen P, et al. (1999) Role of radiotherapy in sarcoma of the breast-a retrospective review of the M. D. Anderson experience. Radiother Oncol 52: 173-178.
24. Blanchard DK, Reynolds C, Grant CS, Farley DR, Donohue JH (2002). Am J Surg 184: 356-358.
25. Sheppard DG, Libshitz HI (2001) Post-radiation sarcomas: a review of the clinical and imaging features in 63 cases. Clin Radiol 56: 22-29.
26. Mazeron JJ, Suit HD (1987) węzły chłonne jako miejsca przerzutów z mięsaków tkanek miękkich. Rak 60: 1800-1808.
27. McGowan TS, Cummings BJ, O ’ Sullivan B, Catton CN, Miller N, et al. (2000) An analysis of 78 breast sarcoma patients without distant metastases at presentation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46: 383-390.
28. Behranwala KA, a ’ Hern R, Omar AM, Thomas JM (2004) rokowanie przerzutów węzłów chłonnych w mięsaku tkanek miękkich. Ann Surgol 11: 714-719.
29. Billingsley KG, Burt ME, Jara E, Ginsberg RJ, Woodruff JM, et al. (1999) Pulmonary metastases from soft tissue sarcoma: analysis of patterns of diseases and postmetastasis survival. Ann Surg 229: 602-610.
30. Zelek L, Llombart-Cussac a, Terrier P, Pivot X, Guinebretiere JM, et al. (2003) prognostic factors in primary breast sarcomas: a series of patients with long-term follow-up. J Clin Oncol 21: 2583-2588.