dyskusja
dzieci z CSE i gorączką są ważną podgrupą dzieci z CSE, stanowiącą połowę wszystkich przypadków incydentów. Badania CSE z gorączką mogą wykluczać przypadki z ABM, aby były zgodne z definicją drgawek gorączkowych, ale jest to retrospektywna ocena nieodpowiednia do zarządzania kryzysowego takimi przypadkami. Chociaż istnieją wytyczne kliniczne dotyczące postępowania w nagłych wypadkach u dziecka z CSE, 11,12 i dziecka z pierwszym krótkim napadem z gorączką,13 pozostaje niepewność co do roli antybiotyków pozajelitowych, roli nakłucia lędźwiowego (LP) i ryzyka populacyjnego ABM u dzieci z CSE z gorączką. Wykorzystując dwa źródła do identyfikacji przypadków CSE i stosując analizę przechwytywania i odzyskiwania w celu oceny kompletności ustalenia, nasze badanie było w stanie dostarczyć wiarygodnego oszacowania liczby przypadków incydentów CSE.
nasze dane sugerują, że ryzyko ABM u dzieci z CSE i gorączką jest większe niż można by się spodziewać w populacji dzieci, które miały krótkie napady z gorączką (15-18% v 1,2%). Z tego względu do celów leczenia należy je uznać za wyraźnie różniące się populacje pacjentów. Niedawno opublikowane wytyczne dotyczące postępowania z dzieckiem z napadem padaczkowym zalecają leczenie antybiotykami u dzieci, które były senne przed napadem, miały zmienioną świadomość przez ponad godzinę po napadie lub miały meningismus.Te klasyczne objawy i oznaki ABM nie występowały u żadnego z naszych pacjentów i biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo ABM u pacjentów z CSE z gorączką, wytyczne dotyczące stosowania antybiotyków pozajelitowych powinny zostać rozszerzone o tę populację pacjentów. Tylko dwie trzecie pacjentów w naszym badaniu było leczonych w ten sposób.
krajowe wytyczne dotyczące leczenia napadów gorączkowych w Wielkiej Brytanii wydane w 1991 r.i „parametr praktyczny” dla pierwszych prostych napadów gorączkowych Amerykańskiej Akademii Pediatrii (Aap) opublikowane w 1996 r. zalecają, aby LP wykluczyć zakażenie OUN u dzieci z krótkimi napadami gorączkowymi, gdy występują kliniczne objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, i zdecydowanie zalecają LP u dzieci poniżej 12 miesięcy, nawet przy braku klinicznych objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.13 14 ostatnich publikacji w archiwach przyczyniło się do dalszej debaty na temat roli LP w napadach gorączkowych. W ocenie Riordana i Canta dotyczącej wskazań i przeciwwskazań do stosowania LP stwierdzono, że w przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, o ile nie ma szczególnych przeciwwskazań, należy wykonać leczenie LP.15 W wiodącym artykule Kneena i współpracowników, na poparcie LP, podkreślono możliwą szkodę dla opieki nad pacjentem poprzez zmniejszenie wykorzystania LP w ciągu ostatnich dwóch dekad.16 natomiast Carroll i Brookfield zakwestionowali potrzebę LP. Autorzy przeanalizowali aktualne wytyczne i dostępne dowody na obecność LP po krótkim napadie z gorączką i doszli do wniosku, że zalecają mniejszą liczbę nakłuć lędźwiowych u dzieci z krótkimi napadami z gorączką ze względu na niskie ryzyko (1,2%) ABM, szczególnie w przypadku braku objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.Jednakże zalecenie to dotyczy dzieci z krótkimi napadami z gorączką i takie podejście może nie mieć zastosowania do dzieci z CSE z gorączką. Poprzez badanie populacyjne zilustrowaliśmy, że ABM jest powszechne u dzieci z CSE z gorączką i może nie być klinicznie widoczne. Tak więc omawiane powyżej kontrowersje mają mniejsze znaczenie w tej grupie pacjentów. W związku z tym sugerujemy, że najodpowiedniejszym sposobem postępowania u dzieci z CSE z gorączką jest wczesne rozpoczęcie antybiotyków pozajelitowych, wykonanie LP, gdy nie ma przeciwwskazań, a następnie ustalenie czasu trwania i rodzaju terapii na podstawie wyników badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Wczesne leczenie ABM może zmniejszać zachorowalność i śmiertelność.17-19 alternatywne strategie zarządzania mają pułapki, jak omówiono poniżej.
co już wiadomo na ten temat
-
ryzyko wystąpienia ostrego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych (ABM) w krótkich napadach gorączkowych jest niskie (0,4-1.
-
badanie ABM może nie być konieczne w przypadku krótkich napadów gorączkowych, chyba że istnieją inne dowody na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
-
badania szpitalne sugerują, że długotrwałe napady gorączkowe (trwające co najmniej 15 minut) są bardziej związane z ABM niż te z krótkimi napadami z gorączką
-
wczesne leczenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność
/div>
jednym z podejść jest wstrzymanie antybiotyków w okresie obserwacji.4,20 te dzieci, które powrócą do normy w okresie obserwacji, mogą nie wymagać antybiotyków. Jednak normalne fizjologiczne odzyskiwanie po CSE, jak również skutki uboczne nagłych leków przeciwpadaczkowych, jest zmienna. Jeden z naszych przypadków był po ictal, a cztery godziny później rozwinęła się przepuklina mózgu. Z tego względu sama obserwacja może nie być odpowiednia u dziecka z CSE z gorączką.
można zmodyfikować powyższe podejście, biorąc pod uwagę wyniki badań krwi w celu wykrycia stanu zapalnego. Jednak rutynowe badania krwi nie zawsze są dobrymi dyskryminatorami zapalenia opon mózgowych, a markery odpowiedzi ostrej fazy mogą być nieobecne we wczesnym przebiegu choroby meningokokowej.3,21 jeden z naszych przypadków miał meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale miał normalną liczbę białych krwinek i lekko podwyższone białko reaktywne C (patrz Tabela 1). Tak więc polityka „oczekiwania na badanie krwi” przed wczesnym leczeniem antybiotykami może mieć poważne i potencjalnie śmiertelne konsekwencje i nie jest odpowiednią opcją postępowania.
inną opcją leczenia, ponownie nie zalecaną, byłoby wykonanie wczesnego LP (w bezpośrednim okresie po ictal) przed rozpoczęciem antybiotyków. Potencjalne korzyści z wczesnego LP obejmują wczesne rozpoznanie zakażenia OUN, określenie odpowiedniej profilaktyki dla bliskich kontaktów, monitorowanie zdrowia publicznego, zmniejszenie wydatków na przedłużoną terapię i hospitalizację oraz ułatwienie dyskusji z rodzicami. Mikroskopia CSF wykluczy lub potwierdzi rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w większości przypadków, ponieważ rzadko izoluje się patogen po prawidłowej mikroskopii na CSF. Jednak do 8% dzieci z meningokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych może mieć prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy,22-gramowa plama płynu mózgowo-rdzeniowego wykaże istnienie organizmu tylko w 68-80% próbek.U dzieci z ABM mogą wystąpić kolejne napady padaczkowe po początkowym przerwaniu napadu, kompromisy krążeniowo-oddechowe i (lub) podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym, z których wszystkie są przeciwwskazaniami do LP ze względu na ryzyko śmiertelnej przepukliny mózgowej.15 ponadto, wcześniejsze badania sugerują, że istnieje związek czasowy między LP a przepukliną.24,25 zatem ryzyko przepukliny znacznie przewyższa korzyści płynące z Poznania patogenu z wczesnego LP, zwłaszcza gdy patogen może być również zidentyfikowany poprzez opóźniony LP, jak omówiono poniżej.
właściwe może być natychmiastowe podanie antybiotyków w przypadku braku potwierdzenia ABM w płynie mózgowo-rdzeniowym, jednak w celu określenia czasu trwania leczenia wymagany jest marker ABM. ABM można potwierdzić na opóźnionym LP. Zmiany komórkowe i biochemiczne pozostają w płynie mózgowo-rdzeniowym do 44-68 godzin po rozpoczęciu leczenia antybiotykami, a reakcja łańcuchowa polimerazy dla drobnoustrojów DNA i RNA jest bardzo wrażliwa i specyficzna.
co dodaje to badanie
-
populacyjne ryzyko ABM w przypadku drgawek padaczkowych (CSE) z gorączką jest znacznie wyższe niż w przypadku krótkich napadów gorączkowych (15-18% v 0, 4–1.2%)
-
klasyczne objawy i oznaki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych mogą być nieobecne w CSE z gorączką
-
w północnym Londynie Postępowanie w nagłych wypadkach CSE z gorączką u znacznej części dzieci nie obejmuje leczenia i badań ABM
-
najbardziej odpowiednim postępowaniem dla dzieci z CSE z gorączką jest wczesne rozpoczęcie antybiotyków pozajelitowych, wykonanie LP, gdy nie ma przeciwwskazań, a następnie bazowanie czasu trwania i rodzaju terapii na badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
W przypadku braku takiego markera, wszystkie dzieci z CSE z gorączką może być konieczne ukończenie pełnego kursu antybiotykoterapii pozajelitowej w celu uniknięcia częściowo leczonego zapalenia opon mózgowych. Posiewy krwi nie są odpowiednim markerem zakażenia OUN. Jeśli zostaną podjęte przed podaniem antybiotyków, są dodatnie w 23% przypadków meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych bez wysypki i 80-90% przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych typu Spneumoniae i H.Nawet jeśli drobnoustroje są izolowane w próbkach krwi, nie ma jednoznacznego dowodu na zakażenie OUN. Poprawę kliniczną można uznać za marker, ale poprawa może wynikać z leczenia. W związku z tym natychmiastowe podanie antybiotyków powinno być poprzedzone opóźnieniem.
Ta seria przypadków sugeruje, że powinien być wysoki wskaźnik podejrzenia ABM u dziecka z CSE z gorączką. Wczesne leczenie antybiotykami pozajelitowymi i opóźnione nakłucie lędźwiowe, gdy nie ma przeciwwskazań, może być najbardziej odpowiednim postępowaniem.
