tworzenie wykresów za pomocą wyjątku jest powszechnie używaną i czasami niezrozumianą formą dokumentacji. Ten wpis na blogu wyjaśnia zalety i wady tego typu Wykresów. Dokumentacja medyczna pacjenta służy wielu celom, w tym:

• przejrzyste dokumentowanie stanu pacjenta
• wyraźne rejestrowanie tego, jaka opieka i świadczone usługi zostały świadczone
• zapewnienie świadczeniodawcom na bieżąco informacji o zmianach stanu pacjenta
• umożliwienie świadczeniodawcom na bieżąco komunikowania się ze sobą
• rejestrowanie, kto odegrał rolę w opiece nad pacjentem
• zapewnienie sposobu określenia jakości świadczonej opieki
• zapewnienie dokumentacji do celów refundacyjnych
• /li>

myślę, że kluczem jest wyraźne komunikowanie pacjenta warunek. Gdy dokumentacja jest słaba lub niekompletna, naraża ona pacjenta i jego pracowników służby zdrowia na ryzyko „wpadnięcia w szpary”. Zmiany w stanie pacjenta mogą być subtelne, ale krytyczne.

opierając się na historii WYJĄTKÓW

w latach 80., gdy opieka nad pacjentami stawała się coraz bardziej złożona, a czas świadczeniodawców stawał się coraz bardziej napięty, kluczowe stało się znalezienie sposobów na pomoc świadczeniodawcom w efektywnym wykorzystaniu ich czasu. Jednym z obszarów, które poddano krytycznej ocenie, był czas potrzebny na udokumentowanie opieki nad pacjentem. Narodził się Charting by Exception (CBE).

tworzenie wykresów według struktury WYJĄTKÓW

gdy placówka używa Wykresów według WYJĄTKÓW, przy ocenie pacjenta powinny istnieć bardzo wyraźne protokoły i definicje dotyczące wyników wyjściowych. Gdy dostawca opieki zdrowotnej wykresy według WYJĄTKÓW, oznacza to, że tylko wyjątki od tych podstawowych ustaleń będą wykresy. Jeśli nic nie zostało zaznaczone, przyjmuje się, że stan pacjenta odpowiada wartości wyjściowej. Na przykład, w badaniu serca, wyjściowym stwierdzeniem może być normalny rytm zatokowy między 60-80 uderzeń na minutę bez arytmii (nieregularne bicie serca). Dostawcy, którzy znajdą to w badaniu pacjenta, nie będą musieli tego wykresować. Jednak jeśli pacjent miał tętno powyżej lub poniżej zdefiniowanej definicji lub miał arytmię, dostawca musiałby to wyraźnie udokumentować, ponieważ był to wyjątek.

wykresy według ryzyka wyjątku

na pozór tego typu wykresy mogą wydawać się praktycznym rozwiązaniem. Jednak minimalizacja dokumentacji może być ryzykowna i może być wypełniona potencjalnymi zobowiązaniami, jeśli definicje Wykresów są niejasne lub jeśli pracownicy używają tego jako leniwego sposobu dokumentowania. Niezwykle trudno jest również zaprojektować definicje tak, aby wyjątki były dobrze udokumentowane. Powinny one opierać się na jasno określonych standardach praktyki i wcześniej ustalonych kryteriach oceny i interwencji. Definicje obiektów mogą być niekompletne, niejasne lub źle zaprojektowane. Niestety, istnieje również pokusa skrócenia wykresów, takich jak po prostu „wycinanie i wklejanie” wyników w elektronicznej dokumentacji medycznej. A co, jeśli” normalne ” odkrycie w definicjach jest nienormalne dla pacjenta? Czy poprawa zostanie pominięta u pacjenta, który normalnie ma duszność i nie ma już duszności? Czy otrzymuje leczenie, którego już nie potrzebuje?

w prezentacji Kathryn Reynolds, RN i Bobbi Schramek, RN w 2005 r.stwierdzili, że „stare powiedzenie, „Jeśli nie zostało nakreślone na wykresie, nie zostało zrobione…” zostało wyjaśnione w CBE jako „jeśli interwencje, oczekiwane wyniki i reakcje pacjentów nie były nakreślone za pomocą symboli odzwierciedlających predefiniowane normy-a różnice nie były szczegółowo nakreślone–to nie było zrobione.”

wykresy według WYJĄTKÓW jako obrona

obrońcy mogą wyjaśnić brakującą dokumentację, stwierdzając, że wykresy według WYJĄTKÓW. Sporządzanie Wykresów według WYJĄTKÓW wymaga od świadczeniodawców korzystania z rozsądnej oceny i wiedzy klinicznej przy określaniu, co należy udokumentować i w jaki sposób. Muszą rozważyć, czy ich wykresy wymagają również notatki narracyjnej, aby w pełni wyjaśnić stan pacjenta. Wykresy przez wyjątek nie są krótkie cut….it to narzędzie.

może to być czerwona flaga, gdy świadczeniodawca inny niż Pielęgniarka broni praktyk dokumentacyjnych, odwołując się do Wykresów przez wyjątek. Na przykład lekarz twierdził, że nie zapisała temperatury pacjenta, ponieważ „wskazała wyjątek”, a temperatura”musiała być normalna, ponieważ nic nie napisała”. Dowody kliniczne, w tym przypadku, uczyniły ją podejrzaną. Jest to bardzo nietypowe dla dostawcy, aby wziąć oznaki życiowe i nie nagrywać ich. Wykresy według WYJĄTKÓW miały na celu uniknięcie zapisywania wszystkich normalności związanych z systemami ciała, ale nigdy nie miały na celu unikania zapisywania parametrów życiowych.

obrońcy i menedżerowie ryzyka mogą zapewnić pielęgniarkom wiele edukacji, aby pomóc im uniknąć pułapek związanych z dokumentacją. Kluczowe pytania, jakie powinni sobie zadać świadczeniodawcy, gdy mówią o pacjencie, to:

• „czy to wyraźnie komunikuje to, co wydarzyło się z tym pacjentem?”
• ” czy wyraźnie ostrzegam innych dostawców o kluczowych ustaleniach lub zmianach w stanie pacjenta?”
• ” czy to, co dokumentuję, czy zaniedbuję dokumentowanie, może mieć ogromny wpływ na wynik pacjenta?”

obrona roszczenia o błąd w sztuce pielęgniarskiej często opiera się na dokumentacji. Pomijając krytyczną dokumentację, o wiele trudniej jest obrońcy pomóc oskarżonemu. Prawidłowe stosowanie Wykresów przez wyjątek pomaga w obronie pielęgniarki.

Dowiedz się więcej o wykresach według WYJĄTKÓW w sztuce pielęgniarskiej. Wydanie IV.

Jane Heron RN BSN MBA LNCC jest legal nurse consultant w Med League. Skontaktuj się z nami, aby uzyskać pomoc w rozszyfrowaniu dokumentacji medycznej i pielęgniarskiej. Mamy doświadczenie w analizie dokumentacji medycznej.