połączenie bólu głowy i przewlekłego bólu u pacjenta stanowi wyzwanie zarówno dla klinicystów bólu głowy, jak i leczenia bólu ze względu na brak nakładania się obu specjalizacji.

pacjenci, u których występuje zarówno ból głowy, jak i przewlekły ból, mogą stwierdzić, że ich stan zapewnia złożoność, której ani kliniczne leczenie bólu głowy, ani ogólne leczenie bólu nie są przystosowane do samodzielnej obsługi. Praktyczna rzeczywistość dzisiejszej medycyny polega na tym, że pomiędzy tymi dwoma specjalnościami niewiele się pokrywa. W rezultacie, pacjent może znaleźć wielkie trudności w znalezieniu praktyki, która będzie zobowiązać się do leczenia pacjenta. Z jednej strony, ból głowy specjalista / gabinet neurologii może brak wiedzy na temat literatury bólu lub wspólnych dolegliwości bólowych, może być niewygodne z zapotrzebowania / potrzeby opiatów na przewlekły ból, lub może brak procedur lub czasu na częste rozmowy biurowe i interakcje, które wymaga typowy pacjent ból. Z drugiej strony, pain management office może nie być kompetentny o unikalne bóle głowy/ Migrena rozważań w przepisywaniu leków lub znaleźć, że wstępne oceny przewlekłego bólu są skomplikowane przez nakładkę bólu głowy.

inne obawy obejmują możliwość błędnej diagnozy, gdy w rzeczywistości występuje choroba mózgu. Jednak pomimo obaw, że ci lekarze mogą mieć, pacjenci z współistniejącym bólem głowy i przewlekłym bólem są powszechne w gabinecie lekarskim i mogą być skutecznie zarządzane. Poniższa dyskusja zapewnia wgląd w zmienność prezentacji i potencjalnych metod leczenia.

przewlekły ból głowy

każda klinika bólu głowy ma niewielki odsetek pacjentów, którzy są zasadniczo trudni do rozwiązania i są często określane jako podstawowe leczenie bólu z przewlekłymi lekami jako podstawową formą leczenia. Może to obejmować pacjentów z przewlekłą migreną, pacjentów po kraniotomii, nerwoból trójdzielny i inne bardziej niejasne warunki. Są to pacjenci, którzy nie wszystkie zwykłe i zwyczajowe formy leczenia bólu głowy. W literaturze dotyczącej bólu głowy panuje ogólna zgoda co do tego, że opioidy rzadko pokonują problem przewlekłego bólu głowy całkowicie, ponieważ interweniują problemy tolerancji i odbicia przeciwbólowego. Ponadto, silne bóle głowy mogą pochodzić z wyjściowych przewlekłych leków przeciwbólowych i ci pacjenci często wymagają przełomowych leków, takich jak inny opioid lub tryptan.

istnieją poważne różnice w opiniach dotyczących użyteczności przewlekłych narkotyków u tych pacjentów. Na minusie, na przykład, Dr. Joel Saper, dyrektor Michigan Headache Center, stwierdził w swoim długoterminowym badaniu 385 pacjentów na przewlekłych opiatach na ból głowy, że tylko 26% odniosło znaczące korzyści po 3-5 latach terapii. Około 50% Z 385 pacjentów dobrowolnie przerwało przyjmowanie leków z powodu niekorzystnego działania lub braku korzyści. Liczby te jednak nie negują korzyści, jakie pacjenci mogli doświadczyć przez pewien okres czasu-1-2 lata, a może nawet sześć miesięcy. Czasami wszystko, co lekarze mogą zrobić, to zaoferować ukojenie i tymczasowe złagodzenie objawów, bez względu na to, jaki może być ostateczny wynik.

na bardziej korzystną uwagę, dr Lawrence Robins opisał swoje doświadczenia z 67 pacjentów z opornymi przewlekłymi codziennymi bólami głowy leczonych Kadian, 24-godzinnym preparatem morfiny, i przeprowadził wywiad po 6 miesiącach terapii dawkowaniem 40 mg na dobę. 50% tych pacjentów zgłosiło umiarkowaną do doskonałej ulgę po 6 miesiącach terapii, krótszy przebieg leczenia niż zgłoszony przez grupę Dr Saper, ale mimo to znaczna korzyść dla pacjenta. Inne badania z zastosowaniem metadonu i oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu wykazały umiarkowany sukces.

przegląd głównych podręczników na ból głowy w tej dziedzinie dodatkowo wykazuje niechęć lekarzy ból głowy do stosowania opioidów u pacjenta ból głowy. Ta niechęć, jednak, często nie odróżnić podtypów ból głowy i może radzić sobie z migreną i trudnym przewlekłym bólem głowy na równych zasadach. Nie powinno być, na przykład, zupełnie inne podejście do leczenia uciążliwego bólu głowy po operacji szyjki macicy w porównaniu do typowego wspólnego cierpiącego na migrenę. Niedawno zauważono, że odbicie przeciwbólowe — główny problem związany ze stosowaniem opioidów — występuje w populacji migreny, ale nie należy go uważać za zagrożenie dla innych rodzajów bólu głowy, z wyjątkiem pacjentów z „napięciowym” bólem głowy, który często współistnieje z migreną. Uzależnienie jest również wyraźnie wymienione w większości zasobów ból głowy jako główne zagrożenie używania opiatów, gdy w rzeczywistości nie jest to częsty problem w populacji bólu głowy.

autor odniósł wrażenie, że wielu specjalistów od Bólu Głowy odmówi leczenia, jeśli ból głowy stanie się trudny, a zamiast tego wyśle pacjenta do specjalisty od bólu lub kliniki bólu, gdzie nieuchronnie będą leczeni opioidem. Niechęć do leczenia niełatwego bólu głowy pacjenta nie usprawiedliwia braku leczenia dla pacjenta bólu ani nie neguje użyteczności lub konieczności leczenia tych trudnych, niełatwych pacjentów opioidami.

Cervicogenic Headache

kolejnym najczęstszym zaburzeniem, w którym krzyżują się bóle głowy i przewlekły ból, jest cervicogenic headache1 lub bóle głowy wynikające z różnych patologii szyjki macicy. Te bóle głowy są często traumatyczne lub artretyczne pochodzenia. Podstawowy cervicogenic ból głowy wydaje się być tylny, zwykle jednostronne, i wywołane przez ruch lub szyi pozycjonowanie z migrenowych cech jest rzadkie lub minimalne. Bloki diagnostyczne w okolicy szyjki macicy byłoby kolejnym pomocnym wskazówką diagnostyczną. Podobnie jak w przypadku różnych zaburzeń bólu głowy, jednak mogą wystąpić znaczne różnice w cechach.

jedną z ważnych odmian tego tematu byłaby migrena wywołana bólem szyjki macicy lub okoliczność, w której ból szyi działa jako wyzwalacz migreny. Traumatyczne wydarzenia mogą powodować przewlekły ból i ból głowy, w zależności od patologii. Bóle szyjki macicy i bóle głowy szyjki macicy są częste, podobnie jak „pourazowy ból głowy” w ogóle.2. U 37% urazów głowy z uszkodzeniem mózgu, a u 52% z uszkodzeniem czaszki wystąpiły zaburzenia związane z bólem głowy. Bóle głowy rozwijające się w kontekście urazu głowy są tak zmienne, jak urazy i pacjentów. Mogą one przybierać postać migreny, „skurczu mięśni”, zespołu TMJ lub szyjnego bólu głowy. Mogą być krótkie lub przetrwać wszystkie inne widoczne obrażenia. Mogą one utrzymywać się dłużej niż rok i przebiegać przez wszystkie dostępne zabiegi oferowane przez specjalistów neurologii i ból głowy, a jednak być nieskuteczne.

kolejnym najczęstszym zaburzeniem, w którym krzyżują się bóle głowy i przewlekły ból, jest szyjko macicy1 lub bóle głowy wynikające z różnych patologii szyjki macicy.

najnowsza literatura3 potwierdziła obserwacje autora, że jest to częsty przypadek. Kaniecki zgłaszał ból szyi jako częste występowanie migreny i często ustępował wraz z bólem migrenowym stosując sumatryptan. Jest częstym zjawiskiem w typowej praktyce ból głowy, aby zobaczyć pourazowy ból głowy pacjentów z cechami migreny, reagujących na leki migrenowe, lub aby zobaczyć wcześniejsze zaburzenia migreny pogorszone przez uraz.4 jednym z prawdopodobnych wyjaśnień zdolności bólu szyjki macicy do wywoływania migreny jest rozszerzenie jądra ogonowego nerwu trójdzielnego, głównego przekaźnika w genezie migreny, aż do C2-4 w kręgosłupie szyjnym. Tak więc ból szyi może naładować Generatory migreny w pniu mózgu.

wynikiem tych czynników jest to, że pacjent z urazem szyi lub bólem szyi może mieć bóle głowy kilku odmian-niełatwe do wyleczenia zarówno tradycyjnymi metodami leczenia szyjki macicy, jak i terapią migrenową i rzeczywiście może wymagać obu.

ból głowy i uogólniony ból

klasycznym zaburzeniem w tej kategorii jest fibromialgia, w której ból głowy jest zgłaszany w 75% przypadków wraz z licznymi objawami rozproszonymi. Funkcje ból głowy w fibromialgia5, 6, 7, 8 nie są specyficzne pod względem typu, stopnia lub niepełnosprawności. Niektórzy autorzy sugerują, że proces centralnego uczulenia (CS) może być odpowiedzialny za rozwój przewlekłego codziennego bólu głowy z okresowego bólu głowy, a także może być odpowiedzialny za rozwój fibromialgii. CS prawdopodobnie wynika z ciągłego przewlekłego ataku bólu na neurony mózgu i rdzenia kręgowego. Nadmierna wrażliwość wynika z tej nadmiernej stymulacji, w pewnym sensie, jak wyuczone zachowanie w układzie nerwowym.

inne bardziej specyficzne zaburzenia reumatologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy i gigantyczne zapalenie tętnic, mogą być również związane z bólem głowy i bólem ciała, w szczególności artralgiami. Warunki te mają inne objawy, które mogą pomóc w diagnozie. Na przykład, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest szczególnie sugerowane przez wiek początku, szybkość sedymentacji, badanie fizykalne i ogólne objawy organizmu.9

tryptany
Midryna
cyklooksygenaza-2 (Cox-2)
inhibitory/niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
leki trójpierścieniowe
leki przeciwpadaczkowe (AEDs)
(gabapentyna, topirymat,
kwas walproinowy)
beta-blokery
blokery kanału wapniowego
blokery receptora angiotensyny II
(ARBs)

leki na ból głowy

praktycznie wszystkie leki na ból głowy, w szczególności leki na migrenę, mogą być stosowane u pacjentów z przewlekłym bólem (patrz Tabela 1). To było przedmiotem pewnego zamieszania w leczeniu bólu. Pacjenci z migreną w programach przewlekłego bólu często nadal cierpią na migrenę jako osobny problem i zgłaszają, że silny kolczasty ból głowy przenika przez opiaty. Wymaga to od nich przyjmowania przełomowych leków, albo więcej opiatów lub leczenia migreny. W przypadku stosowania określonej kombinacji leków zaleca się rozważenie możliwych interakcji.

poniższe sekcje przedstawiają omówienie niektórych szczególnych problemów, które występują przy stosowaniu leków na ból głowy u pacjentów z przewlekłym bólem.

tryptany. Jednym z problemów z tryptanami u pacjentów z przewlekłym bólem jest ich brak skuteczności w Warunkach odbicia przeciwbólowego. Może to wystąpić u pacjentów stosujących przewlekłą terapię opioidową, ale w żadnym wypadku nie jest bezwzględna. Tryptany mogą być bardzo skuteczne nawet w przypadku codziennego stosowania dużych dawek opiatów.

NLPZ/inhibitory Cox-2. Jako leki przeciwbólowe leki te są słabsze niż opiaty, ale w szczególnych okolicznościach mogą być wskazane wraz z nimi. Leki te mogą mieć większą rolę w ból głowy pacjenta. Ostatnie badania wykazały skuteczność w połączeniu z tryptanami lub w wyższych dawkach w ostrym bólu. Wielu pacjentów z przewlekłym bólem ma problemy żołądkowo-jelitowe związane z latami nadmiernego stosowania przeciwbólowego. Może to ograniczyć stosowanie tego typu leków.

bóle głowy i przyrost masy ciała. Kilka „ból głowy” leki mogą promować znaczny przyrost masy ciała w populacji, która jest już na ryzyko tego problemu. Obejmuje to przede wszystkim kwas walproinowy lub Depakote i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Rzadziej stosowane leki mogą obejmować cyproheptydynę i nietypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak olanzapina. Leki takie jak topirymat byłoby bardziej prawdopodobne, aby promować utratę wagi i może być lepszym wyborem.

Beta-blokery. Podstawowe negatywne problemy z tej kategorii obejmują niedociśnienie i nietolerancję ćwiczeń, które mogą wzmocnić problem, który jest już problem w typowym bólu pacjenta.

stymulanty. Stymulanty mogą być stosowane u pacjentów z przewlekłym bólem w celu promowania czuwania, takich jak Provigil (modafinil) i Ritalin. Mogą one zdecydowanie powodować ból głowy u 7-10% pacjentów.

leki przeciwdepresyjne. Leki przeciwdepresyjne z kategorii SSRI są często stosowane u pacjentów cierpiących na przewlekły ból, ale nigdy nie wykazano, aby miały stały korzystny wpływ u pacjentów z bólem głowy. Z pewnością mogą jednak zwiększyć ból głowy. Anegdotyczne raporty w tej dziedzinie obfitują. Effexor może poprawić ból głowy; Zoloft jest bardziej prawdopodobne, aby je pogorszyć.

przeciwbólowy ból głowy odbicia 11 może być istotnym problemem w populacji migreny, jeśli leki przeciwbólowe są stosowane regularnie. Byłby to kolejny sposób, w jaki migrena może ulec pogorszeniu w związku z przewlekłym bólem i jego leczeniem.

Sterydy są często stosowane zarówno w przewlekłym bólu i bólu głowy. W zaburzeniach bólowych stosuje się je w klastrowych bólach głowy oraz w leczeniu silnego przedłużającego się bólu głowy i bólu z odbicia. W przewlekłym bólu mogą być stosowane przy zaburzeniach zapalnych, ostrej radikulopatii lub bólu stawów. Poziom steroidów we krwi może być obniżony w obecności barbituranów poprzez wzmocnienie enzymatycznej aktywności metabolicznej. Może to zmniejszyć ich działanie w obecności takich leków ból głowy zawierających butalbital, takich jak Fiorinal lub Esgic. Podobnie mogą zachowywać się inne leki przeciwdrgawkowe, w tym fentyoina i karbamazapina.

sterydy nie byłyby zalecane w połączeniu z NLPZ ani u pacjentów, którzy już traumatyzował ich przewód pokarmowy z nadużywaniem leków dostępnych bez recepty.

leki zmniejszające skuteczność opiatów. Inhibitory CYD2D6 (rodzina genów kodujących enzymy do metabolizmu leków psychoaktywnych) zapobiegają konwersji kodeiny i hydrokodonu do czynnej morfiny produktu ubocznego. Inhibitory te obejmują wiele różnych leków, które mogą być stosowane w ból głowy lub ból pacjenta. Lista ta obejmuje tagamet, fluoksetynę i paroksetynę. Tak więc pacjent cierpiący na przewlekły ból, leczony z powodu depresji za pomocą Prozac, może odkryć, że nagle leki przeciwbólowe już nie działają.

migrena współistniejąca z przewlekłym bólem. Migrena, powszechne zaburzenie wpływające na 12% Amerykanów lub około 30 milionów pacjentów, może współistnieć z każdą inną odmianą zespołu bólowego.10 u kobiet liczba ta wynosi 16%, a wyższy odsetek u młodszych kobiet. Biorąc pod uwagę te liczby, prawdopodobieństwo migreny jest skorelowane z inną odmianą przewlekłego bólu – takich jak zespół korzeniowy tarcicy-szczególnie u młodszej kobiety, jest dość wysoka. W przypadku bólu szyjki macicy lub bólu czaszki migrena może być wywołana przez ból, podczas gdy ten efekt wyzwalający nie został opisany w przypadku innych obszarów bólu. Innymi słowy, ból szyi może wywołać migrenę, ale ból krzyża nie jest.

ból głowy odbicia 11 może być istotnym problemem w populacji migreny, jeśli leki przeciwbólowe są stosowane regularnie. Byłby to kolejny sposób, w jaki migrena może ulec pogorszeniu w związku z przewlekłym bólem i jego leczeniem. Nie ma dowodów na to, że odbicie przeciwbólowe występuje w populacjach innych niż migrena, dlatego nie należy się spodziewać, że bóle głowy będą wynikać ze stosowania leków przeciwbólowych lub narkotycznych u pacjentów innych niż migrena.

współistniejąca migrena,zaburzenia związane z migreną, mogą w każdym przypadku komplikować się u tych pacjentów. Należą do nich wypadanie zastawki mitralnej, zespół jelita drażliwego, padaczka i liczne zespoły psychiatryczne, w tym choroba dwubiegunowa.

protokoły leczenia

wybór protokołów leczenia zależy od względnego znaczenia / ciężkości bólu głowy w porównaniu z przewlekłym bólem u konkretnego pacjenta. To, czy problemem jest przede wszystkim silny przewlekły ból głowy — często przewlekła migrena lub „przewlekły codzienny ból głowy” — czy przede wszystkim przewlekły ból, ma wpływ na wybrane podejście. Poniżej opisano trzy możliwe kombinacje i związane z nimi podejście do leczenia.

alternatywne programy leczenia mogą obejmować biofeedback, Masaż, Botox lub zastrzyki z górnej części twarzy. Pacjenci ci rzadko wymagają zabiegów lub miejscowego wstrzyknięcia poza prostymi punktami wyzwalającymi. Leczenie współistniejącej migreny jest kolejnym czynnikiem komplikującym, szczególnie depresją i chorobą dwubiegunową. Z doświadczenia autora wynika, że pacjenci często wpływają na ten przebieg leczenia przez specjalistów, których wybierają. Osoby z dominującym bólem głowy kończą się przemieszczaniem się z biura specjalisty ds. przewlekłego bólu do specjalisty ds. bólu głowy. Jeśli ich ból dominował i ból głowy lekarz odmówił stosowania leków przeciwbólowych, pacjent będzie przejść do innego lekarza chętnych do stosowania narkotyków.

1. ból głowy jest podstawowym problemem. Możliwe leczenie pacjenta z bólem głowy to bardzo długa lista terapii leczniczych i nieleczniczych. Podstawową diagnozą pacjenta z ciężkim bólem głowy jest najczęściej migrena, przewlekła migrena i przewlekły codzienny ból głowy. Pacjenci ci mogą również cierpieć na przeciwbólowy ból głowy z odbicia. Leczenie powinno obejmować zniesienie wyzwalaczy stanu – takich jak czynniki hormonalne-manipulacja dietą, zarządzanie kryzysowe lub leki poronne i leki profilaktyczne. Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć nadmiernego stosowania leków przeciwbólowych ze względu na potential do odbicia przeciwbólowego. Stosowanie leków przeciwbólowych u pacjentów z bólem głowy jest zwykle zalecane nie więcej niż dwa dni w tygodniu, aby uniknąć scenariusza odbicia. Nie ma jednak na ten temat określonych danych. Nie wiadomo, na przykład, czy małe dawki NLPZ stosowane codziennie powodują odbicie lub czy inhibitory cox-2 są mniej prawdopodobne, aby spowodować odbicie.
2. przewlekły ból jest podstawowym problemem. Wyzwalacze migreny odgrywają niewielką rolę u tych pacjentów. Tradycyjne specyficzne leki migrenowe, zarówno poronne i profilaktyki, mają niewielką wartość z wyjątkiem kilku leków przeciwdrgawkowych, gabapentyna w szczególności, i leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina. Fizykoterapia i masaż mogą być ważne. Terapia narkotyczna jest często wymagana wraz z pośrednimi lekami przeciwbólowymi, takimi jak tramadol. Ważną rolę odgrywają procedury i miejscowe zastrzyki. Gdzie ból nie-ból głowy jest głównym problemem, kwestia odbicia przeciwbólowe ma mniejsze znaczenie, ponieważ możliwość zaostrzenia bólu głowy jest przyćmiona przez konieczność leczenia zaburzeń bólowych.
3. równy ból głowy i przewlekły ból. Pacjenci ci często wymagają podwójnego leczenia lub różnych programów kompromisowych (patrz Tabela 2). Unikanie wyzwalaczy bólu głowy jest ważne wraz z zastosowaniem każdego leczenia z podwójnym potencjalnym efektem-fizykoterapia, masaż, akupunktura, biofeedback, leczenie dietetyczne. Mogą być wymagane tradycyjne leki poronne migreny i leki zapobiegawcze. Przydatne mogą być leki o podwójnym działaniu, takie jak gabapentyna lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Ostatnie badania sugerują użyteczność dla zróżnicowanej grupy leków, w tym tyzanidyny, tiagabiny, lamotryginy i trileptalu. Miejscowe zastrzyki, takie jak bloki faset lub zastrzyki zewnątrzoponowe, są uzasadnione. Stosowanie środków odurzających lub przeciwbólowych w ogóle może być problematyczne z możliwością odbicia przeciwbólowego, ale w najgorszych scenariuszach bólu lekarz wdroży Leczenie bólu pomimo tej możliwości, wykorzystując cokolwiek jest wymagane do skutecznego leczenia bólu. Każdy ból głowy klinika i ból klinika będzie miał pewien procent tych pacjentów, u których narkotyki są wymagane dla samego bólu, czy przeciwbólowe odbicia jest podejrzany, czy nie. Stosowanie leków psychotropowych może dodać kolejną złożoność tych programów.

zarządzanie stresem / ocena psychiatryczna
fizykoterapia
Masaż
akupunktura
Poprawa zaburzeń snu
niektóre leki profilaktyczne (takie jak gabapentyna,
i tinazydyna).
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Nowe zastosowania lecznicze w leczeniu obu
schorzeń: gabatryl, trileptal, zonisamid,topirymat
przeciwbólowe wszelkiego rodzaju ( biorąc pod uwagę możliwość
odbicia przeciwbólowego)
Botox
zastrzyki z szyjki macicy, blokada nerwu potylicznego.

podsumowanie

w leczeniu pacjentów cierpiących zarówno na przewlekły ból, jak i bóle głowy występuje szereg wyzwań. Specjalistyczne programy leczenia mogą być wymagane dla obu, i stopień, w jakim jeden jest podkreślony będzie zależeć od wielkości każdego. Wiele dostępnych metod leczenia bólu głowy może być nieodpowiednie dla przewlekłego bólu i odwrotnie. Często programy kompromisowe są ustalane dla najlepszego możliwego wyniku w tych złożonych pacjentów. n

• 1. Mueller L. ból głowy i ból. Kwiecień 2003. Pg 29-35.
• 2. Couch J. zespół po wstrząśnieniu mózgu. J Neuro Rehab. 1995. 9:2.
• 3. Kaniecki i in. Ból szyi w migrenie. Prezentacja plakatu na 10. Czerwiec 2001.
• 4. Couch J. zespół po wstrząśnieniu mózgu.J Neuro Rehab.1995. 9:83-89.
• 5. Thompson D, et al. Fibromialgia: przegląd. Curr. Psychiatria Rep. 2003. 5 lipca 211.
• 6. Arendt-Nielson L, et al. Centralne uczulenie w fibromialgii i innych zaburzeniach układu mięśniowo-szkieletowego. Obecny Ból Ból Głowy Rep.Oct. 2003. 7:355-61.
• 7. Peres M. fibromialgia, zmęczenie i bóle głowy. Obecny Neurol Neurosci Rep.Mar. 2003. 3:97-103.
• 8. Marcus D. Central Sensitization: a new theory of migrena. Ból głowy, Biuletyn bólu. Jesień 2002. 13(3).
• 9. Adams, R. Principles of Neurology. Czwarta Edycja. McGraw-Hill and Co. 1989.
• 10. Lipton, R, et al. Amerykańskie badanie migreny II. przeprowadzone dla NHF. 1999.
• 11. Rapoport A, et al. Przeciwbólowy ból głowy odbicia w praktyce klinicznej: dane z badania lekarskiego. Ból głowy: dziennik bólu głowy i twarzy. Styczeń 1996. 36(1):14-19.
• 12. Lipton, R, et al. Neurologiczna i psychiatryczna współistniejąca z migreną. Neurologia. Suplement 76. 1994. 44:10.