pojawienie się wrodzonej epidemii wirusa Zika w 2016 roku skupiło znaczną i zasłużoną uwagę na rozpoznawaniu i zapobieganiu tej infekcji. Mimo, że ta tragedia nadal się rozwija, aktualny problem wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii (cCMV) zasługuje na podobną analizę. Ten artykuł zawiera przegląd wpływu cCMV na praktykę pediatryczną, z naciskiem na ewoluujące koncepcje w badaniach przesiewowych matek i noworodków, poradnictwie i edukacji, diagnostyce u noworodków i zarządzaniu medycznym dzieci z zakażeniem CMV.

jak często występuje zakażenie cCMV?

wrodzone zakażenia CMV są powszechne i wydają się być słabo poznane. W Stanach Zjednoczonych Centers for Disease Control and Prevention oszacowało ogólną częstość występowania urodzeń na 0,65%.1 infekcje wrodzone są jeszcze bardziej rozpowszechnione w krajach rozwijających się, a ich częstość szacuje się na 6,5% w niektórych populacjach.2 w Stanach Zjednoczonych odpowiada to ponad 25 000 noworodków rocznie z cCMV. Zaobserwowano również znaczne różnice w częstości występowania urodzeń w zależności od wieku matki, rasy, statusu społeczno-ekonomicznego i całego spektrum społecznych uwarunkowań zdrowia.3 Wskaźniki cCMV są najwyższe u czarnych niemowląt, co czyni cCMV przykładem choroby odzwierciedlającej różnice zdrowotne w kraju.4-6

aby ująć to wszystko z perspektywy, według stanu na Czerwiec 2016 r.do brazylijskiego Ministerstwa Zdrowia zgłoszono 7830 przypadków podejrzewanych o wrodzony zespół Zika.7 najwięcej przypadków wrodzonej infekcji innym teratogennym wirusem, różyczką, odnotowano w 1969 roku, kiedy odnotowano 57 686 przypadków.8 tak więc całkowita liczba przypadków cCMV w tym kraju (i na świecie) znacznie przekracza przypadki wrodzonego zespołu Zika i jest podobna w zakresie do wielkości wrodzonego zespołu różyczki obserwowanego w erze prevaccine.

biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania cCMV, dlaczego nie jest ona powszechnie uznawana przez klinicystów? Ważną kwestią jest brak wiedzy i świadomości nie tylko wśród świeckich, ale także wśród świadczeniodawców, w tym położników i pediatrów. Szczególnie kobietom w wieku rozrodczym brakuje wiedzy na temat ryzyka związanego z cCMV. Przeniesienie CMV wymaga ekspozycji na zakaźne płyny ustrojowe, w tym mocz, ślinę, krew i mleko matki. Kobiety, które mają dzieci w przedszkolu grupowym, są szczególnie narażone na ryzyko, ponieważ wskaźniki rzucania CMV są wysokie u niemowląt i małych dzieci uczęszczających do przedszkoli. Małe dzieci przynoszą CMV do domu z przedszkola i narażają swoich podatnych rodziców na wirusa, co powoduje infekcje, które często są bezobjawowe lub minimalnie objawowe, ale mogą prowadzić do wrodzonej transmisji, jeśli matka tego dziecka jest w ciąży. Badania wykazały, że kobiety są mniej dobrze poinformowane o cCMV niż o wadach cewy nerwowej, zespole alkoholowym płodu, zespole Downa i toksoplazmozie, mimo że wszystkie te zagrożenia dla zdrowej ciąży są mniej powszechne niż CMV.9 Tak więc istnieje wielka niezaspokojona potrzeba programów, które mogą zwiększyć znajomość społeczeństwa z cCMV.

kolejnym poważnym wyzwaniem, które zmniejsza ogólną świadomość cCMV jest uznanie, że większość niemowląt z cCMV (85% -90%) są bezobjawowe przy urodzeniu.U 10% do 15% niemowląt, u których występują objawy przedmiotowe lub podmiotowe po urodzeniu, objawy kliniczne mogą obejmować opóźnienie wzrostu, wybroczyny, powiększenie wątroby i śledziony, małogłowie, żółtaczkę, drgawki i wysypkę (Tabela 1). Dzieci z objawami są bardziej narażone na długotrwałe następstwa neurorozwojowe, w tym upośledzenie umysłowe, zaburzenia napadowe, porażenie mózgowe, odbiorczy ubytek słuchu (SNHL), małogłowie i trudności w uczeniu się.11 z tych następstw, SNHL jest najczęstszym.

ważne jest, aby zachować perspektywę, że bezobjawowy cCMV nie jest nieszkodliwy. Bezobjawowe zakażenie może zwiastować długoterminowe ryzyko, szczególnie w odniesieniu do SNHL. Około 22% do 65% dzieci z objawową chorobą po urodzeniu i 6% do 23% dzieci z bezobjawowym zakażeniem cCMV będzie miało SNHL po wrodzonym zakażeniu CMV.12 należy również zauważyć, że SNHL wywołane infekcją cCMV nie może być obecny przy urodzeniu i nie będzie zauważalny aż do późnego dzieciństwa. Niemowlę z cCMV może usłyszeć normalnie po urodzeniu, tylko do progresji do ciężkiego SNHL we wczesnym dzieciństwie.

zmienny i (w wielu przypadkach) opóźniony charakter SNHL związanego z cCMV oznacza, że większość przypadków zostanie pominięta przez rutynowe badania przesiewowe słuchu noworodków.13 stanowi to przekonujące uzasadnienie dla uniwersalnego badania przesiewowego CMV u wszystkich noworodków. Takie uniwersalne badania przesiewowe mogłyby stworzyć możliwość dostarczenia każdemu niemowlęciu (nawet niemowlętom bezobjawowym) znanego cCMV z seryjną, regularną oceną audiologiczną w celu ułatwienia wczesnej interwencji u tych niemowląt wykazujących dowody SNHL.

Kiedy i jak testować cCMV

podstawą rozpoznania cCMV jest wirusologia, a nie serologia. Chociaż termin „miana palnika” jest niestety nadal używany w praktyce klinicznej, należy porzucić tę nomenklaturę, ponieważ badania nad przeciwciałami rzadko są przydatne w badaniu i leczeniu wrodzonych infekcji wirusowych. Tradycyjnym złotym standardem diagnostyki cCMV była demonstracja wirusa przez hodowlę w próbkach śliny, moczu lub krwi uzyskanych od zakażonego noworodka. Niewiele laboratoriów diagnostycznych oferuje kulturę dzisiaj, jednak, i diagnostyka wirusologiczna jest obecnie bardziej powszechnie opiera się na identyfikacji wirusowego DNA przez reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) testu. PCR moczu lub śliny jest równie ostateczne w podejmowaniu diagnozy cCMV.14

większość ekspertów zaleca uzyskanie PCR krwi dla DNA CMV oprócz próbek moczu i śliny. Odkrycie przeciwciał immunoglobuliny CMV (Ig) G nie ma charakteru pouczającego, ponieważ nie potwierdza, że niemowlę ma wrodzoną CMV (ponieważ przeniesienie IgG przez łożysko może nastąpić bez prawdziwej infekcji), ani nie wyklucza możliwości wrodzonej infekcji CMV (ponieważ późne przeniesienie ciąży może nastąpić z matki na płód przed pojawieniem się przeciwciał IgG). Ocena surowicy noworodków na obecność przeciwciał IgM może być przydatna, ale test jest stosunkowo niewrażliwy i nie należy na nim polegać w celu potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy.

krytycznie ważnym elementem do rozważenia w ocenie diagnostycznej jest czas uzyskania próbek do ostatecznego badania. Konieczne jest uzyskanie próbek diagnostycznych w ciągu pierwszych 21 dni życia, a najlepiej w ciągu pierwszych 14 dni życia. Wynika to z faktu, że wydalanie CMV u niemowląt w wieku powyżej 21 dni może odzwierciedlać przenoszenie płodowe, najczęściej w okresie karmienia piersią.

chociaż zakażenia nabyte mlekiem matki nie mają na ogół znaczenia klinicznego u noworodków urodzonych w ciąży, ten sposób nabywania może skomplikować ocenę zakażenia cCMV. Jest to szczególnie niepokojące dla niemowląt, które nie przechodzą badania słuchu noworodka i wymaga skierowania audiologicznego w celu zbadania możliwej etiologii SNHL. W tym ustawieniu niemowlęta są często w wieku powyżej 3 tygodni, gdy przedstawiają się audiologowi do oceny diagnostycznej. W tych okolicznościach dodatni wynik PCR w moczu lub ślinie dla DNA CMV musi być interpretowany ostrożnie, ponieważ wynik dodatni może odzwierciedlać nabycie poporodowe i nie może mieć nic wspólnego z niedosłuchem niemowlęcia.

gdy wirusologia diagnostyczna potwierdzi diagnozę, inne badania pomocnicze są ważne w ocenie cCMV (Tabela 2). Wzór nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, jeśli występują, jest cenny w określeniu, czy niemowlę ma objawowe lub bezobjawowe zakażenie wrodzone. Morfologia krwi i różnicowa liczba leukocytów jest ważna, biorąc pod uwagę, że małopłytkowość u noworodków wyróżnia się jako biomarker prognostyczny zwiększającego ryzyko następstw neurorozwojowych.Przydatne są testy czynnościowe wątroby, w tym ocena cholestazy.

badania obrazowe są kluczowym elementem oceny. USG głowy jest zalecane w okresie noworodkowym i ma doskonałą czułość do wykazania zwapnienia okołoporodowego, zmian strukturalnych i komoromegalii.Ocena Okulistyczna jest uzasadniona we wszystkich udowodnionych przypadkach cCMV. Seryjna ocena audiologiczna jest niezbędna, w tym słuchowe wywołane odpowiedzi pnia mózgu, w ustawieniu sprawdzonego cCMV.

do czasu wdrożenia powszechnego badania przesiewowego cCMV, które niemowlęta wymagają oceny diagnostycznej w kierunku zakażenia cCMV? Z pewnością każde niemowlę z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi wskazującymi na cCMV wymaga oceny wirusologicznej(Tabela 1). W przypadku wykazania CMV można przeprowadzić dodatkowe badania, jak opisano wcześniej. Pojęcie, że cCMV jest bezobjawowy w 85% do 90% przypadków, Jednak, może znacznie zaniżać częstotliwość subtelnych objawów klinicznych zakażenia, ponieważ bardziej szczegółowe oceny diagnostycznej nie mogą być wykonywane u niemowląt, które wydają się być nienaruszone. Noworodki, u których stwierdzono nieprawidłowości badania ultrasonograficznego w okresie prenatalnym, w szczególności opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, nieprawidłowości w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), a w szczególności echogeniczne jelita, powinny być badane pod kątem cCMV w okresie noworodkowym. Niemowlęta z małym wiekiem ciążowym lub niemowlęta urodzone przez kobiety z histologicznymi objawami nieprawidłowości łożyska przy urodzeniu również powinny być badane pod kątem cCMV. Rozpoznanie cCMV należy rozważyć u niemowląt z niewyjaśnionym porodem przedwczesnym, ponieważ wydaje się, że występuje większa częstość występowania CMV u wcześniaków. Wreszcie, w przypadku każdego noworodka, którego wynikiem jest „odniesienie” na ekranie słuchu noworodka, należy rozważyć wykonanie badania CMV przed wypisem ze szpitala.

chociaż tylko niewielki odsetek niemowląt, które nie przechodzą badania przesiewowego u noworodków, faktycznie ma ubytek słuchu, w tej grupie niemowląt występuje wzbogacenie cCMV.17,18 ponadto, jak zauważono wcześniej, uzyskanie próbki diagnostycznej dla CMV w okresie noworodkowym eliminuje niepewność diagnostyczną nierozerwalnie związaną z odkryciem rozrzucania wirusa u niemowlęcia w wieku powyżej 21 dni poddawanego ocenie audiologicznej. Dlatego zalecam, aby jeśli niemowlę nie przejdzie badania słuchu noworodka, badanie na wrodzoną CMV należy wykonać natychmiast w przedszkolu noworodka.

Kiedy i jak leczyć infekcje cCMV

które niemowlęta wymagają leczenia infekcji cCMV? Obecnie leczenie jest zarezerwowane dla niemowląt z objawową infekcją wrodzoną, czyli niemowląt z oczywistymi objawami (na podstawie oceny klinicznej, badań laboratoryjnych lub nieprawidłowości obrazowania) choroby po urodzeniu. Niemowlęta z objawowymi chorobami, w tym OUN, są prawdopodobnie najbardziej priorytetowymi kandydatami do leczenia. Obejmuje to niemowlęta z małogłowiem; nieprawidłowości radiograficzne zgodne z chorobą CCMV OUN (powiększenie komór, zwapnienia wewnątrzmózgowe, echogeniczność okołoporodowa, wady rozwojowe kory mózgowej lub móżdżku); nieprawidłowe wskaźniki płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) dla wieku; zapalenie naczyniówki i siatkówki; odbiorczy ubytek słuchu; lub wykrywanie DNA CMV w płynie mózgowo-rdzeniowym.11,17

niemowlętom z klinicznymi objawami cCMV, które mają wyraźną chorobę objawową, nawet bez udziału OUN, należy również zaproponować leczenie, biorąc pod uwagę, że ryzyko długotrwałych następstw rozwoju neurorozwojowego jest wysokie.Dotyczy to niemowląt z małopłytkowością, wybroczynami, powiększeniem wątroby, powiększeniem śledziony, wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu, zapaleniem wątroby (podwyższonym stężeniem aminotransferaz lub bilirubiny) lub innymi objawami zakażenia. Te niemowlęta, które wyizolowały SNHL bez innych klinicznych objawów zakażenia i te z bezobjawowym wrodzonym zakażeniem nie są obecnie uważane za kandydatów do leczenia przeciwwirusowego, jednak, chociaż potencjalne korzyści z leczenia są oceniane w kilku aktywnych badaniach klinicznych i zaleca się konsultację z ekspertem.

leczenie, jeśli jest wskazane, powinno składać się z doustnej zawiesiny walgancyklowiru. Sugerowana dawka wynosi 16 mg/kg mc. doustnie dwa razy na dobę. U niemowląt, które nie tolerują leczenia doustnego, można rozważyć dożylne leczenie gancyklowirem. Leczenie należy rozpocząć w pierwszym miesiącu życia. Wykrycie CMV przez PCR lub posiew w moczu, ślinie lub krwi u niemowlęcia w wieku powyżej 21 dni nie może być uznane za diagnozę zakażenia cCMV, ponieważ niemowlęta karmione piersią, jak wspomniano powyżej, mogą nabyć zakażenie po urodzeniu.Zaburza to interpretację badań diagnostycznych u niemowląt z cechami klinicznymi zakażenia wrodzonego.

Pracownia Autorska (www.cmvscreening.org/) przeprowadzi PCR DNA CMV na zachowanych, zarchiwizowanych nowo narodzonych, wysuszonych plamach krwi, jeśli są dostępne (rutynowo uzyskiwane w trakcie normalnej opieki nad noworodkiem i przechowywane w większości stanów), za zgodą rodziny niemowlęcia i odpowiedniego Państwowego Departamentu Zdrowia. Lekarze zainteresowani tą usługą mogą skontaktować się z laboratorium w celu dalszej dyskusji. W niektórych przypadkach test pomaga rozwiązać pytanie, czy niemowlę urodziło się z infekcją cCMV.18,19

aktywne badania kliniczne sprawdzają również, czy opóźnione rozpoczęcie leczenia przeciwwirusowego (tj. powyżej 1 miesiąca życia) jest korzystne. Badania te, w szczególności, są prowadzone u niemowląt z wcześniej niewyjaśnionym SNHL, który jest uznawany później w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie, aby przypisać cCMV. Ponownie zaleca się konsultację ze specjalistą chorób zakaźnych u dzieci w tej sytuacji.

w randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym wykazano statystycznie istotną korzyść z leczenia u noworodków z objawami.Wszystkie noworodki zakażone objawowym wirusem cytomegalii otrzymywały walgancyklowir przez 6 tygodni, a następnie randomizowano je do grupy otrzymującej placebo lub dodatkowe leczenie walgancyklowirem w celu zakończenia 6-miesięcznego kursu. U noworodków otrzymujących 6 miesięcy walgancyklowiru stwierdzono zwiększone prawdopodobieństwo poprawy słuchu po 24 miesiącach w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali tylko 6 tygodni leczenia walgancyklowirem (a następnie placebo). Co ważne, wyniki neurorozwojowe zostały również poprawione dzięki terapii.Na podstawie tych danych należy rozważyć leczenie przeciwwirusowe walgancyklowirem u wszystkich niemowląt z objawowym zakażeniem cCMV.

monitorowanie laboratoryjne jest niezbędne u niemowląt leczonych walgancyklowirem. Leczenie wiąże się z neutropenią i bezwzględną liczbą neutrofilów należy kontrolować raz w tygodniu przez 6 do 8 tygodni, a następnie co miesiąc przez cały czas leczenia. Transaminazy należy obserwować co miesiąc przez cały okres leczenia. U niemowląt z neutropenią wywołaną lekami, chociaż nie ma wytycznych dotyczących postępowania zgodnego w tej kwestii, w razie potrzeby można zaproponować leczenie G-CSF. Pozwala to wielu niemowlętom ukończyć pełny 6-miesięczny cykl leczenia.

wielu rodziców i klinicystów inwestuje w swoje zaangażowanie w Ukończenie 6-miesięcznego kursu terapii, A G-CSF może to bezpiecznie umożliwić. Autor zaleca również, aby badania audiologiczne były wykonywane w odstępach 3-miesięcznych przez pierwsze 3 lata życia we wszystkich przypadkach cCMV, niezależnie od tego, czy objawy są obecne przy urodzeniu lub czy niemowlę jest leczone walgancyklowirem, a następnie co najmniej raz w roku przez okres dojrzewania (w wieku od 10 do 19 lat).

seryjne oceny rozwojowe, począwszy od pierwszego roku życia, są pomocne u niektórych dzieci z objawową chorobą cCMV, podobnie jak dodatkowe neuroobrazowanie. Ponieważ niektóre niemowlęta z cCMV z rozwijającym się SNHL są lub stają się kandydatami do implantacji ślimakowej, obrazowanie rezonansu magnetycznego mózgu (MRI) można rozważyć w tym samym czasie, gdy MRI kości skroniowej jest wykonywane przed wszczepieniem implantu.

leczenie i monitorowanie cCMV obejmuje znacznie więcej niż tylko terapię przeciwwirusową i monitorowanie toksyczności leków. Wymaga to skoordynowanego, zespołowego podejścia obejmującego w wielu przypadkach specjalistów z zakresu okulistyki, audiologii, otolaryngologii, neurologii, pediatrii rozwojowej, terapii zawodowej i fizykoterapii, chirurgów ortopedów, fizjatrystów i pediatrów chorób zakaźnych u dzieci. Pediatra może odgrywać kluczową rolę w koordynowaniu i zarządzaniu multidyscyplinarnymi ocenami wymaganymi przez wiele z tych niemowląt.

wreszcie, niemowlę z cCMV może i powinno otrzymywać rutynowe szczepienia dziecięce, w tym niemowlęta poddawane terapii przeciwwirusowej, biorąc pod uwagę, że nie ma dowodów, że takie niemowlęta mają nadrzędne niedobory odporności lub problemy z obsługą szczepionek zawierających żywe wirusy.

dlaczego badanie CMV noworodka?

niemowlęta z bezobjawowym cCMV są narażone na długotrwałe następstwa, w szczególności SNHL. W związku z tym istnieje duże zainteresowanie uniwersalnymi badaniami przesiewowymi CMV noworodków, a w szczególności kwestią, czy cCMV należy dodać do zalecanego jednolitego Panelu przesiewowego (RUSP; www.hrsa.gov / Advisory-committees/heritable-disorders/rusp / index.html), który jest zalecany dla wszystkich noworodków.

do tej pory dwa główne problemy wykluczały dodanie cCMV do panelu RUSP. Po pierwsze, nie jest jeszcze jasne, co stanowi optymalną próbkę do badań przesiewowych noworodków w kierunku zakażenia CMV. Wykonanie PCR dla DNA CMV na wysuszonej plamce krwi noworodka stanowiłoby zasadniczo idealną strategię, biorąc pod uwagę, że jest ona rutynowo uzyskiwana w szkółce. Dlatego użycie do tego celu plamki krwi wyeliminowałoby potrzebę pozyskania dodatkowych próbek do badań CMV. Jednak wieloośrodkowe badanie przesiewowe cCMV dotyczące PCR plamki krwi wykazało nieoptymalną wrażliwość.21 alternatywne metody mogą obejmować badanie PCR próbek śliny lub moczu, ale koszty związane z uzyskaniem takich próbek u wszystkich noworodków mogą być wygórowane.

Po drugie, w przeciwieństwie do większości badań przesiewowych noworodków (które są zwykle wykonywane w celu identyfikacji jednolicie poważnych, a nawet zagrażających życiu stanów), badanie cCMV pozwoli zidentyfikować wiele niemowląt, które są przeznaczone do normalnego wyniku klinicznego. Z drugiej strony zwolennicy powszechnego badania przesiewowego cCMV zwracają uwagę, że nawet bezobjawowe niemowlęta zakażone od urodzenia są narażone na ryzyko rozwoju SNHL, nawet jeśli przechodzą badania przesiewowe noworodków, i że identyfikacja takich niemowląt jest nie tylko w stanie poprawić ich wyniki kliniczne, ale jest również opłacalna.22,23 do rozwiązania tego problemu potrzebne są dalsze badania.

kompromis, który pojawił się w niektórych stanach, to „ukierunkowane badania przesiewowe”, czyli badanie na obecność cCMV u wszystkich niemowląt, które nie przeszły badania przesiewowego noworodka. Takie programy ominie większość przypadków cCMV, ale ułatwi terminową diagnozę i wczesną interwencję dla wielu niemowląt, które mogłyby skorzystać z interwencji.24 ekscytującym osiągnięciem było zaangażowanie stanowych organów ustawodawczych w Stanach Zjednoczonych w zajęcie się kwestią ukierunkowanych badań przesiewowych. W ostatnich latach uchwalono kilka ustaw, które w różny sposób nakazują ukierunkowane badania przesiewowe i/lub wymagają od państwowych departamentów zdrowia zapewnienia zasobów edukacyjnych, skierowanych w szczególności do świadczeniodawców opieki zdrowotnej i młodych kobiet w wieku rozrodczym, dotyczących problemu zakażenia cCMV (rysunek).

na przykład ustawa o wiedzy i świadomości CMV, ustawa Vivian Act, jest obecnie rozpatrywana przez Izbę Reprezentantów stanu Minnesota (www.house.leg.state.mn.us/members/pressrelease.asp?pressid=28204&party = 2& memid = 15434). Oczekuje się, że środki te mogą zaradzić znacznemu i niepokojącemu deficytowi wiedzy, który istnieje zarówno wśród świeckich opinii publicznej, jak i wśród lekarzy, w odniesieniu do ryzyka zakażenia CMV w czasie ciąży.9,25 w rzeczywistości takie przepisy mogą mieć znaczący wpływ na przyszłe zakażenia cCMV, biorąc pod uwagę, że w innych badaniach wykazano, że edukacja na temat prostych środków ostrożności higienicznych, jakie kobiety mogą podjąć w celu uniknięcia zakażenia, jest skuteczna w zapobieganiu zakażeniu CMV w czasie ciąży.26

przyszłość: Szczepionki przeciwko CMV

ostatecznie zapobieganie cCMV będzie najprawdopodobniej wymagało opracowania i wdrożenia skutecznej szczepionki. Opracowano i oceniono kilka platform szczepionek przeciwko CMV w modelach przedklinicznych oraz w badaniach na ludziach fazy 1 I Fazy 2.Najlepiej przebadana dotychczas kandydatka, oczyszczona i z adiuwantem rekombinowana szczepionka przeciwko immunodominującej glikoproteinie B obecnej w otoczce wirusowej CMV, wykazała skuteczność w zakresie od 43% do 50% w zapobieganiu pierwotnemu zakażeniu CMV u młodych kobiet.28,29

pozostaje wiele pytań dotyczących sposobu stosowania szczepionki CMV w praktyce klinicznej. Czy szczepionka CMV powinna być powszechnie podawana małym dzieciom w celu powszechnego pokrycia (odporność” stadna”), przy użyciu paradygmatu, który okazał się skuteczny w ochronie przeciwko wrodzonemu zespołowi różyczki za pośrednictwem szczepionki? Czy szczepionka powinna być selektywnie skierowana do młodych kobiet (i młodych mężczyzn) w wieku rozrodczym, aby zwiększyć ochronę w wieku rozrodczym? Czy przed podaniem szczepionki młodym kobietom należy przeprowadzić badania serologiczne, wiedząc, że największe ryzyko niepełnosprawności u niemowląt występuje w kontekście pierwotnego zakażenia matki w czasie ciąży? Czy wszystkie kobiety powinny być zaszczepione przed ciążą, niezależnie od wyników serologicznych CMV, biorąc pod uwagę, że staje się jasne, że „odporne” kobiety CMV mogą zostać ponownie zakażone nowymi szczepami w czasie ciąży, które mogą prowadzić do wrodzonej transmisji? Chociaż reinfekcja prawdopodobnie skutkuje mniejszą liczbą następstw niż pierwotne zakażenie matki w czasie ciąży, 30 silny przypadek może być wykonany dla powszechnej immunizacji kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ „zwiększenie” naturalnej odporności może okazać się przydatne w zapobieganiu reinfekcji.

podsumowując

niezależnie od tego, jak te pytania się rozgrywają, są to ekscytujące czasy z zachęcającymi perspektywami na rozwiązanie problemu cCMV. Połączone efekty zwiększonej świadomości, ewolucja programów badań przesiewowych noworodków oraz opracowanie i wdrożenie skutecznej szczepionki powinny działać synergicznie na Bliskim horyzoncie, aby dać lekarzom rozwiązania dla tej wspólnej, niedocenianej i wyłączającej infekcję u noworodków.

1. Kenneson a, Cannon MJ. Przegląd i metaanaliza epidemiologii wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii (CMV). Rev Med Virol. 2007;17(4):253-276.

2. Lanzieri TM, Dollard SC, Bialek SR, Grosse SD. Systematyczny przegląd częstości występowania wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii w krajach rozwijających się. Int J Infect Dis. 2014;22:44-48.

3. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA. Gabinet profilaktyki i Promocji Zdrowia. 2020 tematy i cele: społeczne uwarunkowania zdrowia. Dostępny pod adresem: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/social-determinants-of-health. Zaktualizowano 6 Czerwca 2018 R. 06.06.10, 00: 00

4. Fowler KB, Boppana SB. Wrodzona infekcja wirusem cytomegalii. Semin Perinatol. 2018;42(3):149-154.

5. Fowler KB, Ross SA, Shimamura m, et al. Różnice rasowe i etniczne w częstości występowania wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii. J Pediatr. 18 maja 2018. Epub przed drukowaniem.

6. Hotez PJ. Zaniedbane infekcje ubóstwa w Stanach Zjednoczonych Ameryki. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2 (6):e256.

7. França GV, Schuler-Faccini L, Oliveira WK, et al. Congenital Zika virus syndrome in Brazil: a case series of the first 1501 livebirths with complete investigation. Lancet. 2016;388(10047):891-897.

8. Modlin JF, Brandling-Bennett AD, Witte JJ, Campbell CC, Meyers JD. Przegląd pięcioletniego doświadczenia ze szczepionką przeciw różyczce w Stanach Zjednoczonych. Pediatria. 1975;55(1):20-29.

9. Cannon MJ, Westbrook K, Levis D, Schleiss MR, Thackeray R, Pass RF. Świadomość i zachowania związane z przenoszeniem wirusa cytomegalii przez dziecko do matki. Poprzedni 2012;54(5):351-357.

10. Boppana SB, Ross SA, Fowler KB. Wrodzona infekcja wirusem cytomegalii: wynik kliniczny. Clin Infect Dis. 2013; 57 (suppl 4):S178-S181.

11. Cheeran MC, Lokensgard JR, Schleiss Mr. Neuropathogenesis of congenital cytomegalovirus infection: mechanizmy chorobowe i perspektywy interwencji. Clin Microbiol Rev. 2009;22 (1): 99-126.

12. Fowler KB. Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii: wynik audiologiczny. Clin Infect Dis. 2013; 57 (suppl 4):S182-S184.

13. Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Badania przesiewowe słuchu noworodków: czy dzieci z ubytkiem słuchu spowodowanym wrodzonym zakażeniem wirusem cytomegalii zostaną pominięte? J Pediatr. 1999;135(1):60-64.

14. Cardoso ES, Jesus BL, Gomes LG, Sousa SM, Gadelha SR, Marin LJ. Zastosowanie śliny jako praktycznej i wykonalnej alternatywy dla moczu w badaniach przesiewowych na dużą skalę pod kątem wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii zwiększa stopień włączenia i wykrywalności. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):206-207.

15. Schleiss Mr. nabycie zakażenia wirusem cytomegalii u niemowląt przez mleko matki: naturalna immunizacja czy powód do niepokoju? Rev Med Virol. 2006;16(2):73-82.

16. Swanson EC, Schleiss Mr. Congenital cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy. Pediatra Clin North Am. 2013;60(2):335-349.

17. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Wrodzona infekcja wirusem cytomegalii w ciąży i noworodka: zalecenia konsensusu dotyczące zapobiegania, diagnostyki i terapii. Lancet Infect Dis. 2017; 17(6):e177-e188.

18. Choi KY, Schimmenti LA, Jurek AM, et al. Wykrywanie DNA cytomegalii w wysuszonych plamkach krwi niemowląt, które nie przechodzą badań przesiewowych słuchu noworodków. Pediatra Dis J. 2009;28(12):1095-1098.

19. Meyer L, Sharon B, Huang TC, et al. Analiza zarchiwizowanych nowo narodzonych wysuszonych plam krwi (DBS) identyfikuje wrodzony wirus cytomegalii jako główną przyczynę niewyjaśnionego odbiorczego ubytku słuchu u dzieci. Am J Otolaryngol. 2017;38(5):565-570.

20. Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Walgancyklowir w objawowej wrodzonej chorobie cytomegalii. N Engl J Med. 2015;372(10):933-943.

21. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, et al; National Institute on Deafness and Other Communication Disorders CMV and Hearing Multicenter Screening (CHIMES) Study. Wysuszona plamka krwi w czasie rzeczywistym testy reakcji łańcuchowej polimerazy do przesiewania noworodków pod kątem wrodzonej infekcji wirusem cytomegalii. JAMA. 2010;303(14):1375-1382.

22. Gantt S, Dionne F, Kozak FK, et al. Opłacalność uniwersalnych i ukierunkowanych badań przesiewowych noworodków w kierunku wrodzonego zakażenia wirusem cytomegalii. JAMA Pediatr. 2016;170(12):1173-1180.

23. Ronchi a, Shimamura m, Malhotra PS, Sánchez PJ. Zachęcanie do badań przesiewowych po urodzeniu wirusa cytomegalii (CMV) : nadszedł czas na uniwersalny pokaz! Expert Rev Anti Infect Ther. 2017;15(5):417-419.

24. Diener ML, Zick CD, McVicar SB, Boettger J, Park AH. Wyniki badań przesiewowych cytomegalii ukierunkowanych na słuch. Pediatria. 2017; 139 (2): e20160789.

25. Thackeray R, Magnusson BM. Postawy kobiet wobec praktykowania zachowań prewencyjnych wobec wirusa cytomegalii. Prev Med Rep. 2016; 4: 517-524.

26. Vauloup-Fellous C, Picone O, Cordier AG, et al. Czy poradnictwo higieniczne ma wpływ na częstość występowania pierwotnego zakażenia CMV w czasie ciąży? Wyniki 3-letniego badania perspektywicznego we francuskim szpitalu. J Clin Virol. 2009; 46 (suppl 4): S49-S53.

27. Schleiss MR, Permar SR, Plotkin SA. Postęp w kierunku opracowania szczepionki przeciwko wrodzonemu zakażeniu wirusem cytomegalii. Klin Szczepionka Immunol. 2017; 24 (12): e00268-17.

28. Pass RF, Zhang C, Evans A, et al. Szczepionka zapobiegająca zakażeniu wirusem cytomegalii u matek. N Engl J Med. 2009;360(12):1191-1199.

29. Bernstein DI, Munoz FM, Callahan ST, et al. Bezpieczeństwo i skuteczność szczepionki przeciw wirusowi cytomegalii glikoproteiny B (gB) u młodzieży: randomizowane badanie kliniczne. Szczepionka. 2016;34(3):313-319.