wprowadzenie

uszkodzenie rdzenia kręgowego (SCI) jest wyniszczającym stanem neurologicznym o ogromnym społeczno-ekonomicznym wpływie na dotknięte osoby i system opieki zdrowotnej. Obecnie szacowany koszt życia pacjenta SCI wynosi 2,35 miliona dolarów na pacjenta. Według National Spinal Cord Injury Statistical Center, w Ameryce Północnej każdego roku pojawia się 12 500 nowych przypadków tzw. Ponad 90% przypadków tzw jest traumatycznych i spowodowanych wypadkami, takimi jak wypadki drogowe, przemoc, sport lub upadki. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2:1 dla tzw, co zdarza się częściej u dorosłych niż u dzieci. Demograficznie, mężczyźni są w większości dotknięte podczas ich wczesnej i późnej dorosłości (3rd i 8th dekada życia), podczas gdy kobiety są w grupie wyższego ryzyka w okresie dojrzewania (15-19 lat) i 7th dekada ich życia, tj. rozkład wieku jest bimodalny, przy czym pierwszy szczyt dotyczy młodych dorosłych i drugi szczyt dotyczy dorosłych w wieku powyżej 60 lat. Osoby powyżej 60 roku życia, które cierpią na tzw, mają znacznie gorsze wyniki niż młodsi pacjenci, ich obrażenia Zwykle wynikające z upadków i związanych z wiekiem zmian kostnych.

definicja/opis

uszkodzenie rdzenia kręgowego jest definiowane jako urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego lub nerwów na końcu kanału kręgowego. Wpływa to na przewodzenie sygnałów czuciowych i ruchowych w miejscu zmiany.
istnieją dwa typy: niekompletny i kompletny uraz.

• niepełna zmiana: nie wszystkie nerwy są zerwane lub nerwy są tylko nieznacznie uszkodzone. Powrót do zdrowia jest możliwy, ale nigdy do poziomu sprzed urazu.
• uszkodzenie całkowite: nerwy są zerwane i nie ma zachowanej funkcji motorycznej ani czuciowej tego punktu.

Anatomia klinicznie istotna

rdzeń kręgowy jest głównym przewodem, przez który ruch i informacje sensoryczne przemieszczają się między mózgiem a ciałem. Rdzeń kręgowy zawiera wzdłużnie zorientowanych traktów kręgosłupa (istoty białej) otaczających obszarach centralnych (istoty szarej), gdzie większość rdzeni neuronalnych komórek ciała znajdują się.

Materia szara jest zorganizowana w segmenty składające się z neuronów czuciowych i ruchowych.Aksony z rdzeniowych neuronów czuciowych wejść i aksony z neuronów ruchowych opuścić rdzeń kręgowy poprzez segmentowe nerwy lub korzeni. Korzenie są ponumerowane i nazwane zgodnie z foraminą, przez którą wchodzą/wychodzą z kręgosłupa. Każdy korzeń otrzymuje informacje sensoryczne z obszarów skóry zwanych dermatomami. Podobnie każdy korzeń unerwia grupę mięśni zwaną miotomem.
kręgosłup dzieli się na cztery regiony: szyjny (7 kręgów), piersiowy (12 kręgów), lędźwiowy (5 kręgów) i krzyżowy (5 kręgów).

Epidemiologia/etiologia

niedawny przegląd systematyczny wykazał, że częstość występowania urazów rdzenia kręgowego zależy od regionu, w którym przeprowadzono badania, od 906 na milion w USA do 250 na milion w regionie Rodan-Alpy we Francji. Roczne wskaźniki zachorowalności również różniły się znacząco między regionami, wahając się od 49,1 na milion w Nowej Zelandii do 8.0 Na Milion w Hiszpanii. W kolejnym przeglądzie stwierdzono podobne wyniki z częstością występowania od 1298 na milion do 50 na milion i częstością od 246 na milion do 3,3 na milion. Wyniki te wskazują, że częstość występowania, częstość występowania i przyczyny uszkodzenia rdzenia kręgowego mogą się znacznie różnić między krajami rozwijającymi się i rozwiniętymi (wysokie w krajach rozwiniętych).

podczas analizy pomiędzy krajami odnotowano silne niespójności w danych, ale najczęstszymi przyczynami uszkodzenia rdzenia kręgowego są, w kolejności;

• wypadki samochodowe
• upadki
• Urazy sportowe
• przemoc
• samookaleczenia
• wypadki związane z pracą.

dane z National Spinal Cord Injury Statistical Center (USA) 2010 – 2014 dostarczyły następujących statystyk etiologii (ilustracja). Inne interesujące statystyki z tego raportu to:

• mężczyźni stanowią 80% nowych przypadków
• średni wiek urazu wzrósł z 29 lat (1970) do 42 lat obecnie.
• tylko około 12% pacjentów jest zatrudnionych 1 rok po urazie, wzrasta do 34.4% 20 lat po urazie
• średnia długość życia zmniejsza się u wszystkich osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, w porównaniu do osób bez uszkodzenia rdzenia kręgowego.

charakterystyka/Prezentacja kliniczna

ponieważ urazy rdzenia kręgowego są z definicji spowodowane urazami, podstawowe badanie i prezentacja będą wykonywane w warunkach reakcji awaryjnej. Wstępna ocena obejmuje ocenę płuc w celu określenia utraty funkcji wentylacyjnych i / lub uszkodzenia płuc. Oznaki krwotoku i wstrząsu neurogennego są również sprawdzane w tej wstępnej ocenie.
wreszcie, i najbardziej istotne dla fizykoterapii, ocena neurologiczna jest wykonywana, która obejmuje sprawdzanie funkcji motorycznych, oceny sensorycznej, odruchów głębokich ścięgien i oceny krocza.
ASIA (American Spinal Injury Association) ustanowiło międzynarodowy standard neurologiczny, który można wykorzystać do klasyfikacji zmiany zgodnie z określonym zespołem rdzenia. Obejmuje to ocenę motoryczną i sensoryczną. Obejmuje to również skalę upośledzenia, która wskazuje na nasilenie zmiany.
(Więcej informacji w artykule)

wyniki kliniczne SCI zależą od ciężkości i lokalizacji zmiany i mogą obejmować częściową lub całkowitą utratę funkcji sensorycznych i (lub) motorycznych poniżej poziomu urazu.

• zmiany w dolnej części klatki piersiowej mogą powodować paraplegię (traumatyczne Paraplegia)
• zmiany na poziomie szyjki macicy są związane z quadriplegią.

SCI zazwyczaj dotyczy: poziomu szyjnego rdzenia kręgowego (50%) z pojedynczym najczęściej dotkniętym poziomem C5; poziomu klatki piersiowej (35%); okolicy lędźwiowej (11%).

• dzięki niedawnym postępom w procedurach medycznych i opiece nad pacjentem, pacjenci SCI często przeżywają te urazy i żyją przez dziesięciolecia po początkowym urazie.
• raporty dotyczące wyników klinicznych pacjentów, którzy cierpieli na tzw w latach 1955-2006 w Australii wykazały, że współczynniki przeżycia u osób cierpiących na tetraplegię i paraplegię wynoszą odpowiednio 91,2 i 95,9%. 40-letni wskaźnik przeżycia tych osób wynosił odpowiednio 47 i 62% dla osób z tetraplegią i paraplegią.
• oczekiwana długość życia pacjentów z tzw w dużym stopniu zależy od poziomu urazu i zachowanych funkcji, np. stopień D skali upośledzenia w Azji (AIS), wymagający wózka inwalidzkiego do codziennych czynności, ma szacunkową 75% normalnej długości życia; pacjenci nie wymagający wózka inwalidzkiego i cewnikowania mogą mieć wyższą oczekiwaną długość życia do 90% normalnej osoby.

diagnostyka różnicowa

• rozwarstwienie tętnicy aortalnej
• infekcje zewnątrzoponowe i podtwardówkowe
• infekcje rdzenia kręgowego
• kiła trzeciorzędowa
• złamanie kręgów i tu
• poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
• ostra przepuklina dysku międzykręgowego
• ropień kręgosłupa

zarządzanie medyczne

idealne Zarządzanie ostrym uszkodzeniem rdzenia kręgowego to połączenie terapii farmakologicznej, wczesnej chirurgii, agresywnej resuscytacji objętościowej i podniesienia ciśnienia krwi w celu zmaksymalizowania perfuzji rdzenia kręgowego, wcześnie rehabilitacja i terapie komórkowe.

interwencja farmakologiczna

nadal nie ma powszechnie akceptowanego środka farmakologicznego. Najważniejszymi kandydatami są

glikokortykosteroidy (metyloprednizolon), które tłumią wiele „wtórnych” zdarzeń uszkodzenia rdzenia kręgowego. Są to stany zapalne, peroksydacja lipidów i ekscytotoksyczność. Randomizowane badania kliniczne są sprzeczne w swoich wynikach, podobnie jak opinie ekspertów.

hormon uwalniający tyreotropinę (TRH) wykazuje działanie antagonistyczne wobec drugorzędowych mediatorów urazu.
Więcej informacji w artykule.

wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA), takie jak kwas dokozaheksaenowy (DHA), zostały niedawno zbadane w leczeniu urazów rdzenia kręgowego. Mówi się, aby poprawić regenerację neurologiczną poprzez zwiększenie przeżycia neuronów i oligodendrocytów oraz zmniejszenie odpowiedzi mikrogleju / makrofagów, co zmniejsza aksonalną akumulację białka prekursorowego B-amyloidu (B-APP) i zwiększa łączność synaptyczną. Podobnie kwas eikozapentaenowy (EPA) zwiększa łączność synaptyczną, aby przywrócić neuro-plastyczność.

interwencja chirurgiczna

wczesna dekompresja chirurgiczna skutkuje lepszym wynikiem neurologicznym.

interwencje terapii komórkowej

traumatyczne SCI reprezentuje heterogeniczną i złożoną patofizjologię. Podczas gdy przedkliniczne badania nad SCI są trwającym przedsięwzięciem od ponad wieku, nasze zrozumienie mechanizmów SCI znacznie wzrosło w ciągu ostatnich kilku dekad. Wynika to głównie z rozwoju nowych transgenicznych i przedklinicznych modeli zwierzęcych, które ułatwiły szybkie odkrycia mechanizmów tzw. Chociaż badania SCI poczyniły imponujący postęp, nadal potrzeba wiele pracy, aby przełożyć zdobytą wiedzę z badań na zwierzętach na zastosowania kliniczne u ludzi.

celem terapii komórkowych jest zapewnienie funkcjonalnej odbudowy deficytu poprzez regenerację i odbudowę aksonalną.
Komórka Schwanna jest jednym z najczęściej używanych typów komórek do naprawy rdzenia kręgowego.
komórki węchowe są zdolne do wspomagania regeneracji aksonalnej i remielinizacji po urazie.
przeszczep komórek jednojądrzastych szpiku kostnego (BM-MNC) jest wykonalny, bezpieczny i ma dobry stopień poprawy wyników.
stymulowane makrofagi atakują uszkodzoną tkankę.

procedury diagnostyczne

technologia obrazowania jest ważnym elementem procesu diagnostycznego ostrych lub przewlekłych urazów rdzenia kręgowego. Urazy rdzenia kręgowego można wykryć za pomocą różnych rodzajów obrazowania, które zależy od rodzaju patologii podstawowej.

• skany MRI stały się złotym standardem obrazowania tkanek neurologicznych, takich jak rdzeń kręgowy, więzadła, dyski i inne tkanki miękkie. Tylko sekwencje MRI strzałkowego T2 okazały się przydatne do celów prognostycznych.
• złamania kręgosłupa i zmiany kostne lepiej charakteryzują się tomografią komputerową (CT), a urazy naczyniowe można wykryć za pomocą angiografii MR lub tomografii komputerowej.

środki wynikowe

• Przytocz instrument związany z klasyfikacją ICF
  • instrumenty do pomiaru upośledzenia
  • instrumenty do pomiaru niepełnosprawności
• Spinal Cord Independence Measure (SCIM)
• Spinal Cord Injury Lifestyle Scale (SCILS)
• WHOQOL-BREF

badanie

diagnozę można postawić poprzez dokładną historię i badanie. Wykonując badanie neurologiczne, jeśli to możliwe, aby wziąć udział w wiarygodnym fizycznym badaniu neurologicznym, dla funkcji sensorycznych i motorycznych organizmu w odpowiednim obszarze skarg. Po badaniu możemy dokonać oceny wagi i lokalizacji urazu. W przypadku rozpoznania miejsca urazu możemy wykonać dodatkowe badania opisane na poniższych stronach:

• badanie szyjki macicy
• badanie lędźwiowe
• badanie klatki piersiowej

Postępowanie w fizykoterapii

rehabilitacja pacjentów po urazie rdzenia kręgowego zależy od tego, na jakim poziomie kręgosłupa doszło do urazu. Ponadto, terapia zależy od tego, czy był to kompletny lub niekompletny uraz rdzenia kręgowego. W przypadku niepełnego uszkodzenia rdzenia kręgowego 25% nie staje się niezależnymi ambulatorami. Terapie różnią się w zależności od miejsca, w którym doszło do zmiany, szyjki macicy, klatki piersiowej lub lędźwiowej. Rehabilitacja SCI jest podejściem multidyscyplinarnym!
możliwa Górna niepełna terapia SCI:
gdy kręgosłup szyjny jest uszkodzony, konsekwencje dla pacjenta zmieniają życie. Pacjenci potrzebują terapii w celu odzyskania ruchu i siły górnej części ciała oraz prawdopodobnego treningu oddechowego. Trening mięśni oddechowych składa się z wdechowych, wydechowych lub obu ulepszeń siły i wytrzymałości mięśni. Hiperpnoea Normocapnic jest metodą treningu wytrzymałościowego mięśni oddechowych, który jednocześnie trenuje mięśnie wdechowe i wydechowe. Urządzenie to składa się z worka do oddychania, który działa na 30 do 40% pojemności życiowej pacjenta i jest podłączony do systemu rurowego i ustnika. Pacjent musi całkowicie napełnić i opróżnić worek przy każdym oddechu. Inny trening mięśni oddechowych istnieje i jest również skuteczny. Badanie przeprowadzone przez Holmlund T et al. prowadzi klinicystę w programie rehabilitacji dla osób z SCI, aby osiągnąć wymagany poziom aktywności fizycznej. Unieruchomienie rdzenia kręgowego powinno być głównym celem u pacjentów z urazami kości lub więzadeł oraz zapobieganiem wywołaniu uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Trening kończyny górnej po SCI składa się zwykle z konkretnych ćwiczeń lub konwencjonalnej terapii z wykorzystaniem zasad Bobath w połączeniu z funkcjonalną stymulacją elektryczną.

możliwe niższe niekompletne leczenie SCI:
główne ograniczenia u pacjentów z niższymi niekompletnymi SCI są takie, że mają zmniejszoną koordynację, niedowład nóg i upośledzoną równowagę. Ograniczenia te można rozwiązać za pomocą szelek i tablic uchylnych.

jeśli siła nóg się poprawi, terapeuci mogą używać aparatów ortodontycznych, równoległych prętów i innych środków pomocniczych do chodzenia, aby pracować nad obciążeniem równowagi pacjenta. W połączeniu z tymi instrumentami terapeuta musi trenować pacjenta, stosując powtarzalną i intensywną praktykę chodu.

stosowanie bieżni z uprzężą napowietrzną jest stosowane w niektórych przypadkach SCI i tylko z wyboru terapeuty. Dzięki uprzęży pacjenci mogą łatwiej skupić się na chodzie pod nadzorem terapeuty. Oprócz tej terapii, zastosowanie funkcjonalnej stymulacji elektrycznej jest potrzebne do optymalizacji rehabilitacji pacjenta.

pojawiają się nowe terapie wykazujące pozytywną ewolucję, takie jak trening chodu wspomagany przez roboty. Terapia ta wykorzystuje leczenie 40 minut dwa razy dziennie w tempie 5 razy w tygodniu. 3 dni treningu robotyczno-chodowego i 2 dni regularnej fizykoterapii. Do regularnej fizykoterapii należą: funkcjonalna stymulacja elektryczna oraz fizykoterapia z wykorzystaniem zasad Bobath.

całkowite wyleczenie po niepełnym lub całkowitym SCI nigdy nie jest osiągalne.

przyszłe kierunki Zdrowia Publicznego

całkowita liczba pacjentów żyjących z tzw prawdopodobnie wzrośnie, ponieważ populacja globalna rośnie. Głównymi przyczynami tzw w większości lokalizacji geograficznych były upadki i wypadki drogowe, co sugeruje, że interwencje mające na celu zapobieganie upadkom i poprawę bezpieczeństwa ruchu drogowego powinny być kluczowymi priorytetami w dziedzinie zdrowia publicznego. Ponadto decydenci polityczni i rządy powinny być przygotowane do inwestowania środków w Ośrodki specjalizujące się w multidyscyplinarnej opiece nad osobami z SCI, ponieważ dostępne systemy mogą zostać przeciążone. Może to pociągać za sobą zmiany infrastrukturalne na poziomie systemów opieki zdrowotnej w celu ustanowienia odpowiednich ścieżek opieki klinicznej i poprawy terminowego dostępu do opieki wysokiej jakości.

wyniki kliniczne

urazy rdzenia kręgowego są poważnym, powszechnym problemem zdrowotnym, skutkującym dużą ilością dysfunkcji i jako takie mają duży wpływ społeczno-ekonomiczny.
terapia jest multidyscyplinarna i należy skupić się na odzyskaniu funkcji (istotnych dla pacjenta!), ponieważ odzyskiwanie tkanek jest często niemożliwe.

Resources

ASIA – International Standards for Neurological Classification of SCI (ISNCSCI) Exam
http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/isncsci_worksheet_2015_web.pdf

Article Exploring additional pharmacological options
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4303789/pdf/WJO-6-42.pdf

Website of National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC) – Accessed 18/11/2015
https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%202015%20Aug.pdf

Key Research

Singh, A. et al. „Global prevalence and incidence of traumatic spinal cord injury”, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331. (level of evidence 1A)
Furlan, J.C. et al. „Globalna częstość występowania i częstość występowania urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego.”Can J Neurol Sci. 2013 Jul; 40 (4): 456-64. (level of evidence = 1A)
V. Cheung et al., Metyloprednizolon w leczeniu urazów rdzenia kręgowego: lekcje z randomizowanych, kontrolowanych badań. (level of evidence =1a)
Xiao Lu et al., wpływ treningu na funkcjonowanie kończyny górnej po urazie rdzenia kręgowego szyjki macicy: przegląd systematyczny, rehabilitacja kliniczna 2015, vol. 29 (1) 3-13 (poziom dowodów = 1A)
J. C. Shin et al., effect of robotic-assisted gait training in patients with incomplete spinal cord injury, Ann Rehabil Med 2014;38(6):719-725 ( level of evidence = 1B)
Berlowitz D et al., respiratory muscle training for cervical spinal cord injury, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. Nie.: CD008507 DOI: 10.1002 / 14651858.CD008507. pub2. (level of evidence 1A)
Anthony B. et al., Rola rezonansu magnetycznego w leczeniu ostrego uszkodzenia rdzenia kręgowego, J Neurotrauma. 2011 Aug; 28(8): 1401-1411. (poziom dowodów 1B)
M R Hill et al., Quality of life instruments and definitions in individuals with spinal cord injury: a systematic review, Spinal Cord (2010) 48, 438-450 (level of evidence 1a)

1. 1.0 1.1 1.2 Alizadeh a, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee S. Traumatic spinal cord injury: an overview of patophysiology, models and acute injury mechanisms. Frontiers in neurology. 2019;10:282.Dostępne od:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439316/ (Ostatni dostęp 5.1.2020)
2. Frederick M Maynard et al., International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, American Spinal Injury Association, 1996
3. Francisco de Assis Aquino Gondim et al., Anatomia Topograficzna i funkcjonalna rdzenia kręgowego, Medshape, 2015
4. 4.0 4.1 Singh, A. et al. „Global prevalence and incidence of traumatic spinal cord injury”, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331
5. 5.0 5.1 Furlan, J. C. et al. „Globalna częstość występowania i częstość występowania urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego.”Can J Neurol Sci. 2013 Jul; 40(4):456-64
6. J. W. McDonald et al. Uraz Rdzenia Kręgowego. Lancet 2002 Fed2; 359 (9304): 417-25 (poziom dowodów = 5)
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Yilmaz T., et al., Current and future medical therapeutic strategies for the functional repair of spinal cord injury, 2015, World J Orthop. 2015 Styczeń 18;6(1):42-55
8. V. Cheung et al., Metyloprednizolon w leczeniu urazów rdzenia kręgowego: lekcje z randomizowanych, kontrolowanych badań Surg Neurol Int. 2015; 6: 142
9. W.-Y. Yu et al., Aktualne trendy w naprawie uszkodzeń rdzenia kręgowego. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19 (18): 3340-3344
10. Anthony B. et al., Rola rezonansu magnetycznego w leczeniu ostrego uszkodzenia rdzenia kręgowego, J Neurotrauma. 2011 Aug; 28(8): 1401-1411
11. Andrew L G. et al., Advances in Imaging of Vertebral and Spinal Cord Injury, J Spinal Cord Med. 2010 Apr; 33 (2): 105-116
12. M. Itzkovich et al., The Spinal Cord Independence Measure (SCIM) version III: Reliability and validity in a multi-center international, Disability and Rehabilitation Volume 29, Issue 24, 2007
13. 13.0 13.1 I in., Zachowania zdrowotne u osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego: opracowanie i wstępna Walidacja miary wyników, rdzeń kręgowy
14. Joost J. van M. et al., Diagnostyka i rokowanie urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego, Global Spine J. 2011 Dec; 1(1): 1-8
15. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 Mehrholz J et al., trening ruchowy do chodzenia po urazie rdzenia kręgowego (recenzja), Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. Nie.: CD006676 (poziom dowodów 2A)
16. 16,0 16,1 16,2 Xiao Lu i wsp., wpływ treningu na funkcjonowanie kończyny górnej po urazie rdzenia kręgowego szyjki macicy: przegląd systematyczny, Rehabilitacja kliniczna 2015, vol. 29 (1) 3-13 (poziom dowodów = 1a)
17. 17,0 17,1 Martin G et al., Medical, psychosocial and vocational aspect of disability, Athens GA, Third Edition, 2009, s. 291 ( level of evidence 2C)
18. Koppers R. et al., Tube breathing as a new potential method to perform respiratory muscle training: Safety in healthy volunteers, Respiratory Medicine (2006) 100, 714-720 (level of EV-idence 2B)
19. Berlowitz D et al., respiratory muscle training for cervical spinal cord injury, Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. Nie.: CD008507 (level of evidence 1A)
20. https://scholar.google.com/scholar_url?url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6890239/&hl=en&sa=T&oi=gsb-ggp&ct=res&cd=0&d=2874072364265094802&ei=HBQiXuaQMLGKy9YP5rKTwAg&scisig=AAGBfm3MEuyszF16bXLhYKxjk6TSjIEZoA
21. Matthew J Eckert, Matthew J Martin.Uraz Rdzenia Kręgowego.PMID: 28958356DOI: 10.1016 / j.suc.2017.06.008.. 2017 Oct;97(5):1031-1045.pubmed.gov. National Library of Medicine. Krajowy Centr informacji biotechnologicznej.
22. 22.0 22.1 22.2 J. C. Shin et al., effect of robotic-assisted gait training in patients with incomplete spinal cord injury, Ann Rehabil Med 2014;38(6):719-725 ( level of evidence = 1B)
23. Badhiwala JH, Wilson JR, Fehlings MG. Globalne obciążenie urazowym uszkodzeniem mózgu i rdzenia kręgowego. Neurologia Lancet. 2019 Jan 1;18(1):24-5.Dostępne od: https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30444-7/pełny tekst (Ostatni dostęp 5.1.2020)