seria przypadków ze szpitala wspólnotowego

pacjenci z PE są stratyfikowani na wysokie (masywne), pośrednie (submasywne) i niskie ryzyko, w oparciu o hemodynamikę, biomarkery serca, obciążenie skrzepami i dowody na obciążenie prawego serca.1-4 pacjentów z echokardiograficznym dowodem dysfunkcji prawej komory (RV) lub podwyższonych biomarkerów serca określa się jako mających submassive PE,5 który stanowi 25% wszystkich pacjentów z PE6 i ma śmiertelność w zakresie od 3% do 15%.7 do 18% pacjentów z PE ma utrzymujące się zaburzenia RV pomimo leczenia, 8 co przekłada się na zwiększoną śmiertelność krótkoterminową.8,9

rola trombolizy układowej w leczeniu sPE jest kontrowersyjna. Nie obserwowano korzyści z trombolizy układowej u pacjentów z PE, u których ciśnienie krwi było prawidłowe.Jednakże w ostatnim dziesięcioleciu coraz więcej dowodów wskazuje na skuteczność trombolizy ukierunkowanej na cewnik (CDT) w leczeniu sPE. W porównaniu z trombolizą układową, CDT wiąże się z mniejszą częstością zgonów i dużych krwawień (18,13% vs 8,43%).11 główne badania wykazały korzyść poprzez zmniejszenie rozszerzenia RV12 lub zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej, z ostateczną poprawą funkcji RV.13,12,14

wiele badań na tym polu było wieloośrodkowymi badaniami wykonywanymi w szpitalach trzeciego stopnia, ale około 85% pacjentów otrzymuje opiekę w szpitalu komunalnym w Stanach Zjednoczonych15, a literatura dotycząca zastosowania CDT w środowisku społecznościowym jest rzadka.

metody

projekt badania i Populacja badania

było to retrospektywne badanie przeprowadzone w Mercy Fitzgerald Hospital i Mercy Philadelphia Hospital, które znajdują się w bliskiej odległości od siebie w Filadelfii, w stanie Pensylwania. Rekordy od maja 2017 do marca 2019 były recenzowane. Do badania włączono pacjentów w wieku ≥18 lat, u których potwierdzono rozpoznanie PE na podstawie tomografii komputerowej klatki piersiowej w momencie przyjęcia. Zatwierdzenie uzyskano od Institutional Review Board of Mercy Health System (MHS #2018-40), a pisemna świadoma zgoda nie była konieczna ze względu na retrospektywny charakter badania.

analiza statystyczna

dane zostały wprowadzone w programie Microsoft Excel, a następnie przekonwertowane na wersję SPSS do analizy statystycznej. Zmienne ciągłe wyrażono jako średnią i odchylenie standardowe (SD), a dane kategoryczne przedstawiono jako wartości bezwzględne i wartości procentowe.

wyniki

charakterystyka wyjściowa

spośród 176 pacjentów, którzy zostali przyjęci z potwierdzoną diagnozą PE w okresie 22 miesięcy, 13% (N=22) pacjentów, u których stwierdzono TK szczepu RV i podwyższone biomarkery serca, oceniono pod kątem możliwości wystąpienia CDT. Spośród tych 22 pacjentów u 10 pacjentów wykonano raz CDT, a u jednego pacjenta wykonano dwukrotnie CDT (n=11). Oceniono 11 pacjentów, którzy nie zostali uznani za kwalifikujących się do zabiegu.

dziewięć zabiegów wykonano w kardiologii interwencyjnej, a trzy w radiologii interwencyjnej. Średni wiek pacjentów poddanych CDT wynosił 53 lata, a średnie BMI wynosiło 36 kg/m2 pc. Średni wiek pacjentów bez CDT wynosił 62 lata, a średni BMI 33 kg/m2 pc.

niedotlenienie (nasycenie < 88%) podczas przyjęcia występowało u 11 z 22 pacjentów, u których oceniano możliwość CDT. Sześciu pacjentów z niedotlenieniem poddano CDT, a wszyscy z wyjątkiem 2 pacjentów wymagali dodatkowego tlenu podczas pobytu w szpitalu. W grupie pacjentów z CDT U 2 pacjentów wystąpiło niedociśnienie tętnicze, które odpowiadało na podanie płynów, u 3 pacjentów stwierdzono wcześniej PE, U 1 krwawienie z przewodu pokarmowego, a u 5 współistniejącą zakrzepicę żył głębokich. U pacjentów z zakrzepicą żył głębokich występowały inne czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze (n=4), cukrzyca (N=1), udar naczyniowo-mózgowy (n=1) i czynne palenie tytoniu (N=5). Charakterystyka wyjściowa i parametry życiowe przedstawiono w tabeli 1.

parametry oparte na tomografii komputerowej i echokardiogramie

wszyscy pacjenci, którzy przeszli CDT, mieli obustronne PEs o stosunku RV/LV>0,9 (zakres 0,9 – 3,1). Wszyscy poza jednym pacjentem mieli echokardiograficzne dowody na nadwyrężenie prawego serca. Wśród 12 echokardiogramów, dowody nieprawidłowego ruchu przegrody stwierdzono w połowie echokardiogramów, a trójdzielna niedomykalność zaobserwowano w 8 echokardiogramów. U wszystkich pacjentów z grupy CDT objawy utrzymywały się przez ≤7 dni. W grupie, która nie kwalifikowała się do CDT, 45% (N=5) pacjentów miało hipokinezę RV w badaniu echokardiograficznym. Wyniki tomografii komputerowej i echokardiografii przedstawiono w tabeli 2.

technika CDT

istnieją różnice proceduralne między technikami kardiologii interwencyjnej i radiologii interwencyjnej dla CDT. Podczas gdy Radiologia interwencyjna zastosowała tradycyjne podejście do żyły udowej dla 3 wykonanych przez nich przypadków, kardiologia interwencyjna zastosowała podejście do żyły szyjnej wewnętrznej, żyły ramiennej i żyły bazylejskiej, oprócz konwencjonalnego dostępu do kości udowej. Wszyscy pacjenci mieli dwa cewniki umieszczone w każdym przypadku obustronnego PE. Czas trwania alteplazy (tPA) różnił się w poszczególnych przypadkach, jak podsumowano w tabeli 3, a średni całkowity czas trwania tPA wynosił 23.5 mg. W 11 z 12 przypadków stosowano heparynę wraz z tPA w zmniejszonej dawce. Szczegóły dotyczące CDT i powikłań każdego przypadku podsumowano w tabeli 3, a fluoroskopowy obraz procedury przedstawiono na fig. 1.

obserwacja

wśród pacjentów, którzy przeszli CDT, 7 miało badania kontrolne, które składały się z powtarzanego cewnikowania prawego serca (RHC), echokardiogramu lub tomografii komputerowej klatki piersiowej, które wykazały zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej lub ustąpienie szczepu RV. Jeden z pacjentów miał pogarszającą się niewydolność RV i został przeniesiony do Szpitala Trzeciego stopnia. Wyniki obserwacji pacjentów przedstawiono w tabeli 4.

dyskusja

spośród populacji pacjentów włączonych do badania, 13% oceniono pod kątem możliwości CDT, jednak tylko połowa pacjentów poddała się zabiegowi. Wszyscy pacjenci, którzy przeszli CDT, mieli stosunek RV / LV > 0,9 i biomarkery serca (uniesienie troponiny lub pro-mózgowy peptyd natriuretyczny) powyżej zakresu odniesienia. U pacjenta, u którego na echokardiogramie wykonano CDT bez objawów dysfunkcji RV, stwierdzono znaczne uniesienie troponiny I niekompletny blok prawej odnogi pęczka na elektrokardiogramie, co sugeruje, że badanie echokardiograficzne mogło być niedoczynne.

Grupa CDT miała młodszy średni wiek i była bardziej otyła w porównaniu z grupą, która nie miała CDT. Żaden z pacjentów nie miał koagulopatii, a w populacji badanej czynniki ryzyka koagulopatii były identyczne jak w populacji ogólnej. Nie stosowaliśmy trombolizy wspomaganej ultradźwiękami; wszystkie nasze przypadki były wykonywane konwencjonalnie.

nasz pierwszy przypadek został przeprowadzony w maju 2017 roku, a czas trwania TPA wynosił 12 godzin. Ponieważ nie było konsensusu co do czasu trwania tPA i długoterminowego wpływu na dysfunkcję RV, czas trwania był różny we wszystkich naszych przypadkach16,14 i był oparty na poziomie fibrynogenu.17 z 12 przypadków miało tPA przez 24 godziny. Ponieważ badania wykazały przydatność niższych dawek przez krótszy czas trwania, 16 w naszym szpitalu pojawiła się tendencja do stosowania minimalnych dawek w czasie. Badania te przeprowadzono jednak z trombolizą związaną z ultradźwiękami. Więcej danych jest wymagane, aby rozszerzyć zastosowanie stosowania krótszego czasu trwania tPA ze standardowym CDT. Minimalny czas trwania zastosowanego tPA wynosił u pacjenta 5 przez 6 godzin; powtórne cewnikowanie prawego serca przeprowadzono 4 dni później i wykazano zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej z 78/28 mm Hg do 61/18 mm Hg.

wpływ heparyny z tPA na wyniki pacjentów wymaga dalszych badań. Wcześniejsze badania wykazały, że stosowanie ogólnoustrojowego tPA z heparyną przynosi znaczące korzyści;18,19 nie badano jednak stosowania ogólnoustrojowego tPA razem z heparyną po CDT. Podczas gdy ogólnoustrojowa tPA stosuje bardzo dużą dawkę i zwiększa ryzyko poważnego krwawienia w zakresie od około 9,2% 20 do 19,2% 21, dawki TPA stosowane w CDT są znacznie niższe. W większości przypadków stosowano zmniejszoną dawkę heparyny z tPA (n=10). Strategia ta jest zgodna z wieloma innymi badaniami.

dawka w bolusie stosowana w większości przypadków wynosiła 2 mg, co jest podobne do dawki stosowanej w poprzednich badaniach.Mieliśmy kilku pacjentów, którzy otrzymywali mniejszą dawkę bolusa lub nie otrzymywali żadnego bolusa (n=3), ponieważ nie ma konsensusu co do większych korzyści ze zwiększonymi dawkami. W celu ujednolicenia praktyki wymagane są dalsze badania.

ogólny wskaźnik sukcesu dla CDT wynosi 86,5%, jak zauważyli Kuo i współpracownicy.Był to jednak skumulowany wskaźnik powodzenia wszystkich zabiegów cewnikowych z PE. Łączne ryzyko wystąpienia małych i dużych powikłań w tym badaniu wynosiło odpowiednio 7,9% i 2,4% wśród 594 ocenianych pacjentów.W badaniu przeprowadzonym przez firmę Arora i współpracowników stwierdzono ogólne ryzyko dużego krwawienia u pacjentów z CDT na poziomie 8,43%, a w badaniu retrospektywnym wykazano, że duże krwawienie wymagało interwencji u 8% pacjentów.24 żaden z naszych pacjentów nie miał większych lub mniejszych krwawień, chociaż było 2 pacjentów, którzy mieli powikłania. U jednego pacjenta wystąpiło Pogorszenie niewydolności prawego serca, co spowodowało przeniesienie do trzeciorzędowego ośrodka opiekuńczego, a u drugiego pacjenta wystąpiła zakrzepica w miejscu dostępu. U pacjenta z pogarszającą się niewydolnością serca w czasie prezentacji wystąpiła również niewydolność lewej komory serca, podczas gdy u wszystkich pozostałych pacjentów zachowano funkcję LV. Chcielibyśmy zapytać, czy pacjenci z frakcjami wyrzutowymi o niskiej zawartości LV są kandydatami do bezpiecznego poddania się CDT, chociaż nie można wyciągnąć wniosków z jednego przypadku. Innym powikłaniem była zakrzepica w miejscu dostępu do żyły bazylikowej. Z perspektywy czasu, powikłaniu temu można było zapobiec poprzez użycie żył większego kalibru jako miejsc dostępu, takich jak prawa żyła szyjna wewnętrzna i żyły udowe.

Co ciekawe, dwukrotne zastosowanie CDT u tego samego pacjenta przyniosło korzystne rezultaty. Pacjent 6 miał nawracający PE z powodu nieprzestrzegania nowego doustnego leczenia przeciwzakrzepowego. Ponownie użyliśmy CDT, wykorzystując inne miejsce dostępu, a pacjent wydawał się korzystać. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, Literatura oparta na wynikach ponownego zastosowania CDT jest rzadka.

jedenastu pacjentom odmówiono CDT, ponieważ 6 z nich nie wykazało żadnych oznak dysfunkcji RV na echokardiogramie. Innymi przyczynami odmowy CDT były dowody na zawał płucny i zwiększone ryzyko krwawienia z tPA, mała liczba płytek krwi, która skłoniła do przeniesienia do trombektomii mechanicznej oraz dowody współistniejącego zakażenia i unikania agresywnego leczenia na żądanie pacjenta. Pacjenci ci byli leczeni wyłącznie lekami przeciwzakrzepowymi.

ponieważ badanie to było badaniem retrospektywnym z ograniczonymi zasobami, nie mogliśmy uzyskać obrazowania kontrolnego u każdego pacjenta w celu wykazania korzyści. Przy ograniczonej liczbie możliwych obrazowań kontrolnych byliśmy w stanie zademonstrować zastosowanie tej techniki z powodzeniem w środowisku społecznościowym. Siedemdziesiąt procent pacjentów zostało wypisanych do domu bez tlenu, a wszyscy pacjenci zmniejszyli zapotrzebowanie na tlen po zabiegu. Nie stwierdzono śmiertelności, a tylko u 2 pacjentów przeprowadzono 30-dniowe readmisje z powodu nieprzestrzegania zaleceń dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego i interakcji z innymi lekami.

wnioski

nasze badanie pokazuje skuteczność i bezpieczeństwo stosowania CDT w szpitalu społecznościowym z ograniczonymi zasobami. To retrospektywne badanie jest unikalne, ponieważ zostało przeprowadzone w warunkach opieki społecznej, nie wykorzystywało trombolizy związanej z ultradźwiękami, wykorzystywało alternatywne miejsca dostępu oprócz dostępu do kości udowej i wykazało bezpieczeństwo powtarzanego CDT u pacjenta z nawracającym PE.

ujawnienie: autorzy nie zgłaszają żadnych relacji finansowych ani konfliktów interesów dotyczących treści niniejszego dokumentu.

tekst zgłoszony 21 czerwca 2019; manuskrypt zaakceptowany 7 października 2019.

adres do korespondencji: Reshma Golamari, MD, Chief Medical Resident, Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. E-mail: [email protected]

1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. tromboliza układowa w zatorowości płucnej: przegląd. P T. 2016; 41(12): 770-775.

2. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. zatorowość płucna: diagnostyka, rozwarstwienie ryzyka, leczenie i dyspozycja pacjentów oddziału ratunkowego. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125.

3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. tromboliza ukierunkowana na cewnik w przypadku zatorowości płucnej średniego ryzyka. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144.

4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Postępowanie w przypadku masywnej i podżebrowej zatorowości płucnej, zakrzepicy żył głębokich kości biodrowo-udowej oraz przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Krążenie. 2011;123(16):1788-1830.

5. Clark D, McGiffin DC, Dell ’ Italia LJ, Ahmed MI. Zator płucny Submassive: gdzie jest punkt zwrotny? Krążenie. 2013;127(24):2458-2464.

6. Kuo WT, sista AK, Faintuch S, et al. Stanowisko Towarzystwa radiologii interwencyjnej w sprawie terapii ukierunkowanej cewnikiem w ostrej zatorowości płucnej. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297.

7. Teleb m, Porres-Aguilar m, Anaya-Ayala JE, Rodriguez-Castro C, Porres-Muñoz m, Mukherjee D. Potential role of systemic thrombolysis in acute submassive intermediate risk pulmonary embolism: review and future perspectives. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110.

8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Uporczywe zaburzenia czynności prawej komory, ograniczenie zdolności czynnościowych, nietolerancja wysiłkowa i upośledzenie jakości życia po zatorowości płucnej: przegląd systematyczny z metaanalizą. Vasc Med. 2016;22(1):37-43.

9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M. The prognostic value of markers of right ventricular dysfunction in pulmonary embolism: a meta-analysis. Opieka Krytyczna. 2011; 15(2): R103.

10. Riera-Mestre a, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. tromboliza u pacjentów hemodynamicznie stabilnych z ostrą zatorowością płucną: metaanaliza. Thromb Res. 2014; 134(6):1265-1271.

11. Arora s, Panaich SS, AINANI N, et al. Porównanie wyników leczenia szpitalnego i wskaźników readmisji w ostrej zatorowości płucnej między trombolizą ogólnoustrojową a trombolizą ukierunkowaną na cewnik (z krajowej bazy danych dotyczącej readmisji). Am J Cardiol. 2017;120(9):1653-1661.

12. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomizowane, kontrolowane badanie trombolizy cewnikowej wspomaganej ultradźwiękami w ostrej zatorowości płucnej średniego ryzyka. Krążenie. 2014;129(4):479-486.

13. Kuo WT, Banerjee a, Kim PS, et al. Odpowiedź zatorowości płucnej na fragmentację, Embolektomię i trombolizę cewnika (PERFECT): wstępne wyniki prospektywnego rejestru wieloośrodkowego. Klatka piersiowa. 2015;148(3):667-673.

14. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. Prospektywne, jednoramienne, wieloośrodkowe badanie fibrynolizy niskodawkowej fibrynolizy wspomaganej ultradźwiękami, kierowanej cewnikiem w ostrej masywnej i submasywnej zatorowości płucnej: badanie SEATTLE II. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.

15. Szybkie fakty na temat amerykańskich szpitali, 2019. American Hospital Association. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. [Dostęp 20 Lutego 2020]

16. Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. Randomizowane badanie optymalnego czasu trwania procedury trombolizy impulsu akustycznego w ostrej zatorowości płucnej średniego ryzyka: badanie OPTALYSE PE. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.

17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. Poziom fibrynogenu jako substytut wyniku leczenia trombolitycznego z zastosowaniem tkankowego aktywatora plazminogenu w ostrej zakrzepicy wewnątrznaczyniowej kończyny dolnej. Vasc Endovascular Surg. 2013; 47 (7): 519-523.

18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrynoliza u pacjentów z zatorowością płucną średniego ryzyka. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.

19. Sharifi m, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. umiarkowana zatorowość płucna leczona trombolizą (z badania” MOPETT”). Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277.

20. Chatterjee S, Chakraborty a, Weinberg I, et al. Tromboliza w zatorowości płucnej i ryzyko śmiertelności z dowolnej przyczyny, dużego krwawienia i krwotoku wewnątrzczaszkowego: metaanaliza. JAMA. 2014;311(23):2414-2421.

21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber SZ. Predyktory poważnego krwotoku po fibrynolizie w ostrej zatorowości płucnej. Am J Cardiol. 2006;97(1):127-129.

22. Engelberger RP, Kucher N. leczenie reperfuzyjne zatorowości płucnej metodą cewnikową. Krążenie. 2011;124(19):2139-2144.

23. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. terapia ukierunkowana cewnikiem w leczeniu masywnej zatorowości płucnej: przegląd systematyczny i metaanaliza nowoczesnych technik. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431-1440.

24. Lee KA, Cha a, Kumar MH, Rezayat C, Sales CM. Tromboliza kierowana przez cewnik, wspomagana ultradźwiękami jest bezpiecznym i skutecznym leczeniem zatorowości płucnej, nawet u pacjentów wysokiego ryzyka. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(2):165-170.