wprowadzenie

udana kardiowersja migotania przedsionków (Af) zależy od dostarczonej energii, umieszczenia plastra i ciśnienia kontaktowego w celu dostarczenia wystarczającej ilości energii do mięśnia sercowego, aby skutecznie przywrócić rytm zatokowy. W tym przypadku opisujemy przypadek nawrotu AF, w którym powtarzające się kardiowersje, ciśnienie kontaktowe, umieszczenie plastra i wstępne załadowanie sotalolem pomogły zakończyć się sukcesem.

opis przypadku

61-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, hiperlipidemią i obturacyjnym bezdechem sennym (leczony ciągłą, dodatnią terapią ciśnienia w drogach oddechowych) trafił do naszej placówki w AF. Przedstawił historię pogorszenia zmęczenia i zaprzeczył kołataniu serca, duszności i omdleniom. Początkowo stwierdzono, że cztery miesiące wcześniej był w AF na podstawie elektrokardiogramu wykonanego przez lekarza pierwszego kontaktu. Pacjent był otyły klinicznie z podwyższonym wskaźnikiem masy ciała wynoszącym 40,6 kg / m2 pc. Przed przystąpieniem do kardiowersji, echokardiogram przełyku nie wykazał skrzepliny lewego przedsionka. Trzy próby kardiowersji prądem stałym przy użyciu 200 dżuli, podczas których układanie plastra było regulowane i ciśnienie zostało następnie przyłożone do przedniego plastra (ostatnie dwie próby), nie przekonwertowały AF. Pacjent został skierowany na dodatkową próbę przez nasz zespół elektrofizjologiczny. Jedna podkładka defibrylatora została umieszczona bezpośrednio w środku klatki piersiowej pacjenta (ryc. 1). Druga podkładka defibrylatora została umieszczona bezpośrednio z tyłu między dwoma łopatkami (ryc. 2). Głęboka sedacja z propofolem została podana przez anestezjologa, a odłączony defibrylator został użyty do przyłożenia około 20 funtów nacisku na środek klatki piersiowej pacjenta nad plastrem (ryc. 3). Był zszokowany za pomocą defibrylatora o wysokiej mocy 360 J, a natychmiast po wstrząsie defibrylatorem rytm pacjenta został przywrócony do rytmu zatokowego (ryc. 4). Około dwa tygodnie później miał nawracający AF i został załadowany sotalolem (80 mg dwa razy na dobę, a następnie 120 mg dwa razy na dobę). Po podaniu sedacji propofolu w anestezjologii, pacjentowi udało się przeprowadzić kardiowersję za pomocą 360 J z podobnie umieszczonymi wkładkami defibrylatora i około 20 funtami nacisku przyłożonego do przedniej części wkładki. Dodatkowo pacjent otrzymał wszczepialny rejestrator pętli (Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

dyskusja

do czynników, które mogą utrudniać powodzenie defibrylacji przezskórnej, należą zawał mięśnia sercowego, niedokrwienie, leki przeciwarytmiczne (typ I I III), otyłość i przewlekła obturacyjna choroba płuc.1 nasz pacjent był otyły klinicznie z BMI 40,6 kg/m2. Otyłość i przewlekła obturacyjna choroba płuc może zwiększać impedancję przezustkową i utrudniać dostarczanie energii do mięśnia sercowego podczas kardiowersji.1 w celu zmniejszenia impedancji przezośnej lekarz może wywierać nacisk na przedni defibrylator.2 dokładniej, Cohen i jego zespół opisali wcześniej metodę zwaną ” aktywną kardiowersją kompresyjną.”2 w swojej pracy opisują, że zastosowanie 20 do 40 funtów nacisku na przednią łatę klatki piersiowej pomogło obniżyć impedancję przezustokową i leczyć oporny AF .2

niedawno zespół z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, sponsorowany i prowadzony przez jednego z naszych autorów (TC), zbadał elektrofizjologów i stwierdził, że zmiana szokującego wektora i obniżenie impedancji transthoracicznej były dwiema najważniejszymi cechami pożądanymi w celu ułatwienia tej procedury. Zespół ten opracował mechanizm łatwego przełączania o nazwie ” PrestoPatch „oraz urządzenie do nakładania ciśnienia,” łopatkowe”z miernikiem ostrzegającym operatora o odpowiedniej wysokości ciśnienia („PrestoPush”).3

ten przypadek wykorzystuje zarówno zasady zmiany położenia plastra, jak i nacisku na plaster, aby obniżyć impedancję transthoracic. Dodatkowy czynnik zwiększający energię kardiowersji dostarczaną przez defibrylator (do 360 J) okazał się w tym przypadku przydatny.

pacjent miał również w przeszłości obturacyjny bezdech senny. Istnieje wyraźna korelacja między AF i obturacyjny bezdech senny. Gami i współpracownicy odkryli, że 49 procent pacjentów z AF miał obturacyjny bezdech senny w porównaniu do 32 procent pacjentów kardiologicznych bez dowodów AF.4 Kanagala i współpracownicy odkryli również, że pacjenci z nieleczonym obturacyjnym bezdechem sennym byli bardziej narażeni na nawrót AF po udanej kardiowersji.Chociaż pacjent stosował CPAP w tym czasie, nawrót AF nadal występował.

gdy pacjent powrócił z nawracającym AF, był leczony sotalolem, doustnym lekiem przeciwarytmicznym, który jest przydatny w obniżaniu progu kardiowersji i pomocny w utrzymaniu rytmu zatokowego.Wstępne pobieranie sotalolu okazało się skuteczne w tym przypadku.

Jeśli pacjent nadal pozostawał oporny na kardiowersję, istnieją dodatkowe opcje („sztuczki”) dostępne dla operatora. Należą do nich: (1) infuzja Ibutylidu przed kardiowersją elektryczną (lub „kardiowersja wspomagana przez ibutylid”) jest przydatna w obniżaniu progu kardiowersji.7 (2) kardiowersja wewnętrzna jest skuteczną metodą stosowaną w leczeniu kardiowersji opornej, gdy standardowa kardiowersja zewnętrzna nie powiedzie się w wyniku choroby płuc i/lub nadmiernej tkanki ciała. Korzystanie z Booker Box (TZ Medical, Inc.) może ułatwić przetaczanie energii defibrylatora przez wewnętrzny cewnik elektrofizjologiczny do plastra skóry.8 (3) ablacja AF u osób wysoce objawowych, opornych na leki może również pomóc w przywróceniu rytmu zatokowego, nawet u osób z trwałym AF, które wcześniej były oporne na kardiowersję.W tabeli 1 przedstawiono podsumowanie wszystkich metod przydatnych do osiągnięcia udanej kardiowersji.

kończąc, ważne jest, aby być świadomym sztuczek handlu, aby uzyskać pomyślny wynik u tych, którzy nie wykonują standardowej procedury kardiowersji. Zmiana wektora szokującego, zwiększenie energii kardiowersji, nacisk na obniżenie impedancji przezustkowej i wstępne ładowanie doustnym lekiem przeciwarrytmicznym, takim jak sotalol, to tylko niektóre z narzędzi, które można wykorzystać, aby uzyskać pozytywny wynik. Inne techniki obejmują zastosowanie kardiowersji wewnętrznej, ułatwienia farmakologiczne z ibutylidem, a nawet ablacji cewnika.

ujawnienia: autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów, aby zgłaszać treści w niniejszym dokumencie.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Awaryjna defibrylacja wewnątrzsercowa do opornego migotania komór podczas rutynowych badań elektrofizjologicznych. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji a, Quan W. aktywna kardiowersja kompresyjna do opornego migotania przedsionków. Am J Cardiol. 1997;80(3):354-355.
3. PrestoPatch System pomaga poprawić wstrząsy elektryczne podczas defibrylacji pacjentów (w/video). Medgadget. Opublikowano 19 Listopada 2013. Dostępne w internecie pod adresem http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. 18.08.10,18: 00
4. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Związek migotania przedsionków i obturacyjnego bezdechu sennego. Krążenie. 2004;110(4):364-367.
5. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obturacyjny bezdech senny i nawrót migotania przedsionków. Krążenie. 2003;107(20):2589-2594.
6. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Podanie dożylne sotalolu zmniejsza zapotrzebowanie energetyczne kardiowersji przezustkowej w przewlekłym migotaniu przedsionków u ludzi: ocena efektów elektrofizjologicznych za pomocą elektrod koszykowych biatrialnych. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
7. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Ułatwienie przeztwardówkowego kardiowersji migotania przedsionków z leczeniem wstępnym ibutylidem. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
8. Booker Box – Patient Companion V1. TZ Medical. Dostępny on-line pod adresem http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. 18.08.10,18: 00
9. Lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, BENDITT DG. Ablacja cewnika w przypadku długotrwałego migotania przedsionków u pacjentów, u których nie powiodła się kardiowersja elektryczna. J Cardiovasc Transl Res. 2013;6(2):278-286.